Брой 7/2018
Д-р Г. Ранков
СБАЛОБ „ЗОРА“ – София
Катарактата /помътняване на естествената леща, т. нар“вътрешно перде“/ е най-срещаната причина за обратима слепота. Честотата ѝ е близо 50% във възрастта 65-74 г. и нараства до 90% във възрастта 75-85 г. Лечението се състои в нейното оперативно отстраняване и имплантиране на интраокуларна леща /ИОЛ/. Целта на вътреочната леща е максимално да възстанови основните функции на естествената леща. А те най-общо са:
1.Прозрачност – прозрачна среда, през която светлинните лъчи достигат до ретината.
2. Оптична – фокусиране на ясен образ върху ретината.
3. Анатомична – създаване на функционална бариера между предния и задния сегмент на окото.
4. Акомодация – динамична промяна на рефрактивната сила на окото за осигуряване на ясен образ в голям диапазон от разстояния.
Има много и най-разнообразни класификации на вътреочните лещи. Една от най-общоприетите е тази според рефрактивните характеристики на импланта. Според нея лещите най-общо биват:
1.Монофокални – най-масовите, доказани и успешни във времето. Приемат се като златен стандарт. Както подсказва името им, те имат само една фокусна зона. С тях се постига перфектно зрение надалеч. В недалечното минало се произвеждаха от полиметилметакрилатен, силиконов и хидрофилен материал, а напоследък предимно от хидрофобен. Монофокалните лещи продължават да еволюират. Все повече се налага асферичният дизайн на оптиката. С това се намаляват високостепенните аберации и се подобрява контрастната чувствителност. Пациентите усещат всичко това като по-добро зрение при затъмнени условия. Чувстват се по-уверени при ориентиране, шофиране нощно време. Основни представители в тази група са Tecnis Aspheric(Abbot Medical Optics), AcrySof IQ(Alcon),SofPort AO(Baush + Lomb) и др. Един от водещите световни производители – Alcon наскоро пусна своята Clareon ИОЛ с по-високо водно съдържание, с още по-висок клас хидрофобен материал, елиминиращ някои предишни несъвършенства и специално третиран ръб на оптиката срещу светлоразсейване. Лещата върви в комплект с инжектор, ползващ иновативна система за въвеждане AutonoME.
Най- базовите модели от групата на монофокалните лещи биват покривани от здравните каси на по-богатите страни. Съществуват и много успешни торични варианти на тези лещи за едновременно повлияване и на роговичния астигматизъм.
2. Мултифокални – Мултифокалните лещи имат няколко концентрични зони с вградени различни диоптрични характеристики, оттам и името им -“мултифокални“. Частта, през която гледате в момента определя дали ще виждате ясно надалеч, близо или на междинно разстояние (това се нарича „псевдоакомодация“, т.е.те се явяват като заместител на естествения процес на акомодация). Тъй като става дума за много фокусни зони, то фокусирането през едната може да предизвика появата на светлоразсейване и ореоли/хало ефект/ през другата. Тези лещи са предназначени да предоставят добро зрение на всички разстояния при известни компромиси, което налага внимателен подбор на подходящите кандидати. С тях се цели да се постигне максимална независимост от очила. Прилагат се както при пациенти с катаракта, така и при пациенти в с прозрачни лещи, но в пресбиопична възраст (рефрактивна замяна на естествената леща). Ценово стоят значително по-високо от първата група, почти не се покриват от здравните системи на държавите, имат също и торични варианти.
Основни представители в тази група са AT Lisa(Zeiss), FineVision(PhysIOL), PanOptix(Alcon),Alsafit(Alsanza) , AcrivaReviol(VSY Biotech) и др. Тези лещи са много разпространени в Европа. Най-новите тенденции при тази група са т. нар. лещи с удължена дълбочина на фокус-extended depth of focus -EDOF IOL. Разширена фокусна зона усилва дълбочината на фокусиране. Пиковата резолюция е минимално засегната, като по този начин се предоставя сравнително прецизно зрение на всички разстояния с по-малко хало ефекти, светлоразсейване и загуба на контрастна чувствителност – все недостатъци, присъщи за мултифокалните ИОЛ. Те са за предпочитане пред конвенционалните мултифокални лещи при очи с глаукома, неправилни роговици и макулопатии. EDOF ИОЛ дават много добро зрение надалеч и на средно разстояние. На близо обаче отстъпват на стандартните мултифокали. Ето защо, първо могат да бъдат имплантирани в едното /доминантно/ око. След това, на второто /недоминантно/ око може да се постави или отново EDOF ИОЛ или стандартна мултифокална леща.
Типичен представител е AT LARA 829MP(Zeiss). Тя е последната EDOF леща появила се на пазара. Има дифрактивен асферичен дизайн, хроматична корекция, по-плавен преход между зоните, като с това се оптимизира контрастната чувствителност и се редуцира светлоразсейването. В предклинични проучвания лещата се представя значително по-добре от Tecnis Symfony IOL(AMO) – друга водеща леща от този тип. Други лещи които удължават дълбочината на фокуса са тясно апертурните ИОЛ. Такъв пример е IC-8(AcuFocus). Касае се за моноблок (single piece) хидрофобна монофокална леща, която работи подобно на Kamra роговичен инлей и използва феномена на стенопеичната дупка за удължаване дълбочината на фокуса до 3 Д. Те са особено подходящи при очи, претърпели роговична рефрактивна хирургия – LASIK, радиална кератотомия и такива с неправилен роговичен астигматизъм. XtraFocus Pinhole Implant(Morcher) е друга тясно апертурна ИОЛ, направена от черен акрилен материал с дупка в средата. И двете лещи позволяват онагледяване на фундуса и извършване на витреоретинална хирургия при неоходимост.
3.Акомодативни – най-иновативната и висша област в катарактната имплантология. Акомодативните лещи за заветната цел- „свещения граал“ на офталмохирургията. Няколкото опции, налични към този момент, ни приближават до тази цел – да наподобим, а донякъде и да възстановим акомодацията на окото. Те действат като модифицират формата, кривината или дебелината на оптиката, за промяна на фокуса. Тези лещи се стремят да наподобят и дори да възвърнат естествената акомодация на окото. Те елиминират оптическите недостатъци на втората /мултифокална/ група, като още повече намаляват нуждата от очила. Повечето представители в тази група са обаче все още обект на интензивни клинични изпитания и не са навлезли в масовата практика.
Акомодативните ИОЛ в капсулния сак са интересна иновация. FluidVision(PowerVision) променят акомодативната сила като се увеличава или съответно намалява количеството на течност в оптиката. SapphireIOL(Elenza) се контролира дистанционно електронно и използва нанотехнологии и изкуствен интелект за автоконтрол на фокуса, в зависимост от промяната на зеничния диаметър. Батерията трябва да се презарежда на 3-4 дни, има режим на хибернация и има авариен механизъм, с който лещата продължава да функционира като стандартна монофокална леща докато не бъде презаредена.
Акомодативните ИОЛ в цилиарния сулкус също набират скорост. Те не се влияят от фиброзата на задната капсула. Dynacurve(NuLens)ИОЛ променя кривината си в отговор на акомодацията. Последната използва колабиралия“ зонули-сак“ комплекс като мобилна диафрагма, която активира серия от процеси с краен резултат акомодативен процес. Lumina lens(Akkolens/Oculentis) се състои от две оптични платформи, движещи се една спрямо друга перпендикулярно на оптичната ос, произвеждайки акомодация.
4. ИОЛ със специални функции – прилагат се при специфични рефрактивни състояния.
В заключение може да се каже, че сме свидетели на бурно развитие в областта на интраокуларните лещи. От първата имплантация, извършена от Sir Harold Ridley на 29.11.1949 г. в болницата Saint Thomas в Лондон до днес, сме свидетели на непрекъснато усъвършенстване. Първоначално материалът бе полиметакрилат. Инертен, с отлични оптични свойства, но твърд и изискващ голям роговичен разрез. След това се появиха лещите от „меки“ материали /силиконови, хидрофилни, хидрофобни/ с което постигна драстично намаляване на разреза, сведе се до минимум нуждата от шевове, скъси се времето за зрителна рехабилитация. Технологиите и в частност ИОЛ технологиите превърнаха катарактната хирургия от една чисто екстрактивна процедура в миналото в рефрактивна такава днес, даряваща зрение на милиони хора по света. Развитието продължава.
