Брой 7/2018
Д-р А. Калайджиев д.м., Проф. д-р Л. Войнов д.м.
Клиника по очни болести, ВМА – София
Сълзите помагат на очите да се овлажняват и защитават очната повърхност. Сухо око е състояние, предизвикано от промени на количеството или качеството на сълзите, което води до сухота и дразнене в очите. При недостатъчно отделяне на сълзи, които да поддържат влагата и комфорта на окото, се наблюдава бодеж, парене, сухота, чувство за чуждо тяло и зачервяване на очите. Най-често дискомфортът е основният проблем при сухото око, водещ пациента при офталмолог. Ако не се предприеме лечение, съществува повишен риск от ерозии и инфекции на роговицата. При възрастни за симптоми на сухо око съобщават 14.5% в САЩ и 25% в Германия. С революцията на технологичните процеси и климатизацията синдромът се задълбочава и увеличава. Сухотата в окото засяга над 20% от населението на България. Синдромът на сухото око е състояние, свързано с намалена продукция, ускорено изпарение на сълзите или нарушена пропорция в съставките на слъзния филм. Нарича се още сух кератит и е свързан с недостатъчно овлажняване на повърхността на очната ябълка със слъзна течност. Нашите очи отделят голямо количество сълзи когато плачем или когато са раздразнени. В нормално състояние непрекъснато произвеждат малко количество сълзи, които образуват т. нар. слъзен филм. Той се разстила върху окото между всяко мигване и прави повърхността на окото гладка и чиста. Без този слъзен филм доброто зрение не е възможно. Филмът се състои от три слоя:
1. Липиден слой – изглажда слъзната повърхност и намалява изпарението на сълзите. 2. Воден слой – измива всички чужди частици или дразнители.
3. Мукозен слой – най-вътрешният слой, състоящ се от слуз, който позволява на водния слой да се разстеле изцяло върху повърхността на окото и да запази окото влажно.
Парадоксално е, че „сухите“ очи често сълзят. Това се дължи на факта, че произведените сълзи са некачествени и не могат да се задържат върху очната повърхност. Така се затваря порочен кръг, при който очите сълзят, сълзите не се задържат и повърхността остава суха, което я прави ранима и поддатлива на възпаление. Неравномерното овлажняване на повърхността е причина за второто измерение на дискомфорта – зрителния дискомфорт. Един от първите признаци на сухото око е променящото се зрение, което се подобрява при премигване или почивка със затворени очи. Причина за това е фактът, че слъзният филм играе важна оптична роля. Неговото нарушаване води до деградация на образа. Премигването изглажда и възстановява слъзния филм и подобрява зрението. Ако слъзният филм е силно нарушен, зрението може да бъде трайно променено. Не на последно място сухото око често е съпроводено със зачервяване на очите. Най-често използваният обективен диагностичен метод е Тестът на Ширмер, поради ниската си цена и лесното приложение. При него се измерва единствено слъзната продукция и се игнорират аспектите, свързани с изпарението на сълзата.
За диагностицирането на „сухото око“ се използва оцветяването на повърхностните тъкани на окото с различни багрила. Изследва се времето на разкъсване на слъзния филм, като сълзите се оцветяват с флуоресцеин. Тестът се прави от очен лекар на биомикроскоп със специален син филтър.
Сухото око може да е в резултат както на системни заболявания, така и на чисто очна патология. Водещи причини са: прах, дим, работа с компютър (особено застрашени са работещите през целия ден), централно отопление, козметика, напреднала възраст, менопауза, контрацептиви, системни автоимунни заболявания, прием на широк спектър от медикаменти, хиповитаминоза, очни травми, изгаряния, употреба на контактни лещи, възпаления на конюнктивата и роговицата, нервно нарушение, суха околна среда, възраст, хормонални промени. Загуба на чувствителност в роговицата от дългосрочно носене на контактни лещи може също да доведе до сухота в очите. Сухотата може да бъде свързана с нарушения на имунната система при синдром на Сьогрен, лупус и ревматоиден артрит.
С напредване на възрастта настъпват промени и в съдържанието на сълзите. Често пъти очите произвеждат сълзи с по-малко липиди в тях. Те подпомагат за възпрепятстване на прекалено бързото им изпаряване. По-малкото липиди могат да доведат до нарушаване баланса в сълзите, водещ до сухо око. Хормоните участват в стимулиране производството на сълзите. В резултат на това промените в хормоналните нива могат да намалят естественото производство на сълзи. Върху производството на сълзи при жените оказва влияние и навлизането в менопаузата, което и може да обясни, защо по-възрастните жени често са по-податливи към развиване на сухо око.
Липсата на овлажняване и повишените температури могат да доведат до по-бързо изпаряване на сълзите. В резултат на това както горещият, сух климат, така и сухият въздух в помещенията при използване на климатик могат да допринесат за сухо око. Слънцето, вятърът, прахът, пушекът, както и високите надморски височини също могат да окажат влияние върху сухотата. Съществуват над 80 типа автоимунни заболявания, включително намалена или повишена активност на щитовидна жлеза, ревматоиден артрит, лупус, множествена склероза (МС) и синдром на Сьогрен. Голям брой от тези заболявания могат да окажат влияние върху клетките и жлезите, необходими за производството на сълзи. Така например, синдромът на Сьогрен предизвиква възпаление на слъзната жлеза в окото, произвеждаща сълзи, намалявайки количеството на произведения воден компонент на слъзния филм.
Смята се, че определени лекарства предизвикват сухо око. Това са антидепресанти, отпускани без рецепта антихистамини, назални деконгестанти, успокоителни, перорални противозачатъчни, бета-блокери и диуретици. Контактните лещи, намиращи се върху слъзния филм, който покрива роговицата, абсорбират значително количество от сълзите в окото. Това може да допринесе за сухо око, особено при комбинация с други фактори като напредване на възрастта или суха околна среда. Напредъкът в областта на „дишащите“ материали за лещи и решенията за подобряване на комфорта на контактните лещи могат да помогнат за подобряване на симптомите. Някои пациенти, на които е извършена LASIK операция или други рефрактивни хирургични операции, получават сухо око след операцията. За щастие, симптомите обикновено намаляват след няколко месеца. Желателно е личните лекари при съмнение или затруднение в диагнозата да насочват пациентите към специалист-офталмолог.
При мигане, очите се покриват с нов слой сълзи. Обикновено човек мига около 5 до 6 пъти в минута. Когато обаче се занимава с дейност, която изисква фокусиране на очите – четене, писане, шофиране, работа на компютър, гледане на телевизия и т.н., се мига по-рядко, а понякога дори до веднъж в минута. В резултат на това се наблюдава тенденция за по-бързо изпаряване на сълзите, без те да бъдат подменени, което може да доведе до сухо око. В някои случаи сухото око може да е резултат на други очни или кожни заболявания, включително розацея, конюнктивит, херпес зостер, недостиг на витамин A или блефарит. Предходни травми на очите или лицето, включително изгаряния и радиация, също могат да допринесат за сухо око. Независимо от причината, всички пациенти със сухо око имат промяна в количеството и качеството на сълзите. Това води до намалена обмяна на сълзите, повишен осмоларитет, дразнене на очната повърхност, продукция на възпалителни цитокини. Крайният резултат е възпаление. Веднъж започнало, възпалението води до увреждане на очни структури, което поддържа и усилва порочния кръг на дразнене и по-нататъшно възпаление.
Синдромът на сухото око се обостря през зимата, заради студа, сухия въздух отвън, вятъра, както и вътре в горещи помещения. Методите за лечение на сухо око са различни, в зависимост от тежестта на състоянието – приложение на изкуствени сълзи, гелове, овлажняващи камери. При най-тежките случаи се имплантират синтетични обтуратори на слъзните каналчета, с цел съхранение на малкото произведена собствена сълза. Има различни подходи за всеки отделен случай и те трябва да бъдат преценени и избрани от очен специалист. Основно обаче, сухото око се третира с т.нар. „изкуствени сълзи“. Това са капки, които овлажняват и възстановяват слъзния филм. На пазара има много голямо разнообразие от „капки за овлажняване“, но не всички имат еднакви характеристики. Няколко са характеристиките на които трябва да се обърне внимание. На първо място това е съдържанието на консерванти. Най-добре е капките да са без консервант, например в специална опаковка с филтър, тъй като хроничното прилагане на консерванти може да доведе до увреждане на деликатната очна повърхност. При най-малкото съмнение в диагнозата или лечението за предпочитане е личният лекар да се консултира със специалист-офталмолог. Друга характеристика, която е важна, особено в сезона на ските и летните месеци, е защитата от ултравиолетови лъчи. Всички пазят кожата си със специални кремове, но за предпазване на очите се мисли рядко.
Слъзнцезащитните очила не са достатъчни тъй като светлината прониква през периферията. Добре е, ако се ползват капки и контактни лещи, да се обръща внимание на техните защитни характеристики. Не на последно място е важно каква е основната съставка на избраните капки. Много гъстите гелообразни препарати се задържат по-дълго, но нарушават зрението. Течните препарати не действат продължително. Хиалуроновата киселина е може би една от най-ефективните бази за изкуствени сълзи, защото, освен естествена съзтавка, е добър баланс между гъстота (визкозност) и оптични характеристики. Според някои проучвания, топикалното прилагане на cyclosporine (прилага се по лекарско предписание) увеличава натуралната продукция на сълзите и води до подобряване на синдрома на сухо око, независимо дали той е изразен в слаба, средна или тежка степен. Локалното приложение на алфа-линоленова киселина, от групата на омега-3 мастните киселини, има положителен ефект за отзвучаването на симптомите от подлежащите възпалителни промени при синдрома на сухо око. Прилагат се и топли компреси – поставя се топла, влажа кърпа за 10 минути върху клепачите веднъж на ден.
Правят се промивки на мигления ръб и на клепачите при съчетание на синдрома на сухото око с блефарит. Прилага се и хидроксипропил целулоза, която се поставя в долния вътрешен ъгъл на окото. Провеждат се експериментални изследвания за положителното въздействие на цитокините върху синдрома на сухото око. При неповлияване с консервативно лечени се прилагат хирургически методи, при които се затварят слъзните канали оперативно, което възпрепятства сълзите да отиват в носа. В експериментален стадий на развитие се намират антагонисти на хемокиновия рецептор-2. Лекуваните с тях очи на животински модели показват обратно развитие на увреждането на корнеалния епител, манифестиращо се с намаляване на оцветяването на роговицата с флуоресцеин. Това най-вероятно се дължи на намалената експресия на проинфламаторни цитокини. Има и нова, липозомна терапия за лечение на сухото око. Последните години на пазара се появи нов липозомен продукт за „сухо око“ под формата на очен спрей. Той съдържа липозоми от соев лецитин, както и витамини Е и А. Спреят избягва неудобствата, свързани с прилагането на традиционните капки за „сухо око“, тъй като се пръска върху затворени клепачи. Покрай клепачния ръб, съдържащите се в спрея липозоми се смесват с естествените липиди на слъзния филм и го стабилизират. При сух синдром на окото може да се спазват следните препоръки, за да не се обострят оплакванията: да се носят слънчеви очила, за да се намали излагането на слънце, вятър и прах, да се използват климатици, пречистващи въздуха и отоплителни уреди с овлажител или върху тях да се поставя съд с вода, която да се изпарява.
Книгопис
1.Nakaishi H, Yamada Y (1999) Abnormal tear dynamics and symptoms of eyestrain in operators of visual display terminals. Occup Environ Med 56:6–9
2.Sheedy J (2002) What’s in a name: “computer vision syndrome”? Optometry 73:399–402
3.Blehm CS, Vishnu S, Khattak A et al (2005) Computer vision syndrome: a review. Surv Ophthalmol 50:253–262
4.Craig JP, Nelson JD, Azar DT et al (2017) TFOS DEWS II report executive summary. Ocular Surf 15:802–812.
5.Stapleton F, Alves M, Bunya VY et al (2017) TFOS DEWS II report epidemiology report. Ocular Surf 15:334–365
6.Moss SE, Klein R, Klein BE (2000) Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol 118:1264–1268
7.Tsubota K, Nakamori K (1993) Dry eyes and video display terminals. N Engl J Med 328:584
8.Wu H, Wang Y, Dong N et al (2014) Meibomiam gland dysfunction determines the severity of the dry eye conditions in visual display terminal workers. PLoS ONE 9:e105575
9.Gonzalez-Perez M, Susi R, Antona B, Barrio A, Gonzalez E (2014) The computer-vision symptom scale (CVSS17): development and initial validation. Investig Ophthalmol Vis Sci 55:4504–4511
