Брой 8/2019
Доц. д-р А. Попова, д.м.
Детски очен кабинет, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София
Въведение
Късогледството е отдавна известна и непрестанно дискутирана патология в офталмологичната литература от началото на ХVII-ти век досега. В последното десетилетие късогледството е с актуална медико-социална значимост в глобален аспект. По-често късогледството е самостоятелна, изолирана очна патология, независимо от възрастта на индивида, но с различни клинични особености и етиология при деца, и при възрастни. Късогледство над 6 диоптъра сферичен еквивалент (d SE) е доказан симптом за моногенно детерминирана патология, независимо от възрастта на пациента. Високите степени на късогледство (≥ 6,0 d) са доказан рисков фактор за някои очни усложнения – кръвоизливи (под конюнктивата, в стъкловидното тяло, в ретината), очна хипертенсия или глаукома, отлепване на ретината. Тежкото увреждане на зрителните функции (понякога до слепота) от някои усложнения при късогледството са вече в значителна степен предотвратими. Във фенотипа на болшинството от вродените и наследствени заболявания в детска възраст присъства късогледство от различна степен, като в някои случаи то може да бъде първата клинична проява за друго очно или системно увреждане.
Особености в диоптричния апарат на окото при деца
Очната ябълка представлява сложна биологична оптична система, защото светлината попадаща върху нея преминава през повече от две пречупващи (диоптрични) повърхности. Общо 9 са оптичните константи на окото, всяка от които има различна стойност и нейни варианти, а всички те търпят естествена динамика във времето на растеж на индивида. Нормалните стойности на обобщената сила на пречупване на светлината от оптичните системи на окото варира в широк диапазон за отделните индивиди (от 51,8 до 71,3 d). По силата на генетичната си заложба очната ябълка на новороденото е с определена дължина, която се променя с възрастта. Освен това, всяка очна структура, която участва в пропускането и пречупването на светлината (предна и задна роговична повърхности, предно-камерна течност, предно-камерно съдържимо, леща – предна и задна централни повърхности, стъкловидно тяло), има свой определен индекс на пречупване.
При наличието на прозрачни очни среди човек може да вижда ясно само когато светлината се фокусира в централната част на ретината – фовеоларната зона на макулата. Необходимо условие за това е съотношението между силата на пречупване на светлината от оптичните очни среди и предно-задната очна ос, в съчетание с акомодационната способност на окото, да са в нормални за възрастта стойности.
По правило новородените деца са с далекогледство, което е в една и съща степен за двете очи. По-често далекогледството при новороденото е в ниска степен (до +3,0 d), съчетано с физиологичен астигматизъм (до 1,0 d) или с абнормен астигматизъм (≥ 1,0 d). В някои случаи, макар и рядко, детското далекогледство може да е в по-висока степен (˃ 6 d), съчетано или не с абнормен астигматизъм (> 1,0 d). С естествения растеж на детето далекогледството се променя – нормално е то да намалява, независимо от степента му – ниска, средна, висока. Понякога (при стоп в развитието на очната ябълка и др.) далекогледството намалява по-бавно с годините или не се променя с растежа на организма. По-често при родители с късогледство, далекогледството на детето им може да премине в късогледство още в детската възраст. В други случаи детето се ражда с късогледство.
Сред новородените късогледството по-често се среща при недоносените, отколкото сред доносените. При някои от недоносените новородени, развили ретинопатия на недоносеното (РН), късогледството е транзиторно. Наше проучване показа, че в групата на фенотипно здравите деца с далекогледство (хиперметропична рефракция) 12,0% имат родител/и с късогледство. На Фиг.1 е представено дете, проследявано от нас от новородено. Същото бе родено с III-та степен недоносеност, развило бе лека степен на РН, която отзвуча спонтанно. Като новородено същото дете бе с далекогледство средна степен за всяко око и физиологичен прав астигматизъм. В очното дъно на едното око бе констатирано пигментно образувание, което прояви растеж в рамките на една година.
На 1 г. 3 м. възраст (след изследване на рефракцията с атропин 0,5%) му предписахме съответно очила, поради наличие на непостоянно едностранно конвергентно кривене. В рамките на проследяването (4 години) отбелязахме значително намаление на далекогледството му, стабилизиране на очедвигателните функции, тенденция за обратно развитие на пигментното образувание в очното дъно. Майката на детето е със средна степен на късогледство, еднаква за двете очи и двустранно физиологичен астигматизъм. Дали това дете ще развие късогледство? Кога? В каква степен? Ще има ли това дете други очни проблеми? Ще се проявят ли системни увреждания? – въпроси, чийто отговор, може да бъде даден ако това дете бъде активно проследявано до 13-годишна възраст (възрастта когато приключва нормалното развитие на човешкото око).
Какво представлява късогледството
Късогледство (myopia) е вид аметропия – неправилно, по-силно пречупване на светлината, която преминава през различните оптични среди на очната ябълка (роговица, предна камера, предна и задна лещени повърхности, стъкловидно тяло). Така фокусът на оптичната система на окото се явява пред ретината, а не върху нея, както е нормално. Това е основната причина, поради която индивидите с късогледство не могат да виждат ясно надалече, ако не използват съответните оптични средства (основно очила и/или контактни лещи за късогледство). В някои случаи, поради различни причини, дори с оптични средства не може да се постигне нормална зрителна острота. Зрителната острота за близо обикновено не е нарушена.
Каква е честотата на късогледството
Изследването на рефракцията (пречупвателната способност на очната ябълка) – статична, динамична, съответно корекцията на нейните отклонения от “нормата” съставляват най-големия обем в ежедневната дейност на практикуващия офталмолог. Над 80% от децата, които преминават през детския очен кабинет са с различни рефрактивни проблеми. В последното десетилетие късогледството се оказа най-широко разпространената абнормна рефракция в световен мащаб. Проучвания от 2003 г. в САЩ на повече от 2000 деца на възраст между 5 и 17 години установи, че общата честота на късогледство е 9,2%, като степента на късогледство може да варира значително между различните етнически групи: 18,5% при азиатските деца, 13,2% при латиноамериканските деца, 6,6% при афроамериканските деца, 4,4% при белите деца. По данни на СЗО – 2005 – 2012 г. честотата на късогледството в света се е увеличила от 15-30%, в 60-80-те години на миналия век, до 75-90% днес (2019). За последното десетилетие 50% от бялата раса във Великобритания и 53,4% от британците-азиатци са с късогледство, в Гърция 36,8% от индивидите на възраст между 12-54 години са с късогледство, в Сингапур те са над 80-90%, в Китай 77,3% от гимназистите и над 80% от студентите са с късогледство, в Индия и Малайзия късогледите са 41-80%, в САЩ 25% на възраст 17-40 години са късогледи. Днес проблемът късогледство в детска възраст е особено актуален.
В каква възраст се проявява късогледството
Късогледството не е обичайна рефракция за детската възраст! Около 3-4% от новородените се раждат с различна степен и клинична форма на късогледство. Относителният дял на децата с късогледство нараства във възрастта 6-13 години. Когато се търси насочено късогледството може да се диагностицира своевременно. Според Американската академия по офталмология в света над 80 милиона деца днес са с късогледство. Късогледство може да се прояви във всяка възраст и след детската.
Какви са клиничните прояви при късогледство
Обикновено липсват видими прояви за късогледство, особено при ниските ѝ степени. Някои от късогледите индивиди леко присвиват клепачите си когато гледат надалече, приближават четивото или разглеждания предмет до очите си, приближават се до телевизора. Тези видими прояви насочват да се мисли за късогледство и от неспециалиста. Порасналият индивид сам констатира, че надалеко не вижда ясно или се оплаква от болка в очите, има преходни замъглявания на зрението, чувство на парене и смъдеж в очите, главоболие и др. Такива оплаквания могат да се констатират не само при късогледство, но и при други смущения в оптичния апарат на очите (абнормен астигматизъм, далекогледство и др.), при различни очни или системни заболявания.
Кои са причините за късогледство
В достъпната литература съществуват много и различни теории за причините (етиологията) за късогледство. Днес е общоприето, че различни генетични фактори, с или без намесата на различни екзогенни фактори (осветление, продължителна работа на близко разстояние, тератогени, лекарства, храни, някои съвременни електронни устройства и други) са в етиологията на късогледството. Освен това, за нарастването на късогледството допринасят някои индивидуални особености в оптичния апарат, вродени или придобити оптични несъвършенства на окото. Всичко това налага причините за късогледство да се обсъждат комплексно.
Много от вродените форми на късогледство са вече проучени и на молекулярно ниво. Вече е доказано, че болшинството от клиничните форми са моногенни, с унаследяване по автозомно-доминантен (АД) или автозомно-рецесивен (АР) начин по-често, а по рядко са свързани с Х-хромозомата (ХР). Различни патологични мутации в различни гени и различни генетични фактори са причина в 60 % – 90 % за вариациите в миопичната рефракция. Досега са описани 24 клинико-генетични форми (типове) на късогледството. Например късогледство тип 1 (MYOPIA 1) е свързана с Х-хромозомата (Xq28), късогледство тип 3 (MYOPIA 3) е с AД унаследяване, а генът е картиран върху хромозома 12 (12q21-q23), късогледство тип 6 (MYOPIA 6) също е с AД унаследяване, но генът (SCO2) е разположен върху хромозома 22 (22q13.33), късогледство тип 20 (MYOPIA 20) е с AД начин на унаследяване, а генът е разположен върху хромозома 13 (13q12.12), късогледство тип 23 ( MYOPIA 23) е с AР начин на унаследяване, а генът (LRPAP1) е разположен върху хромозома 4 (4p16.3) и т.н. За в бъдеще научните клинико-генетични проучвания може би ще подпомогнат своевременната първична профилактика, особено за тежките форми на късогледство. “Не случайно Terri Young (2014) заявява: Доста вероятно е, че много скоро ще се намери генна терапия за корекция на късогледството”, цит. по E. Dolgin, 2015. Молекулярно-генетичните методи са високотехнологични, но все още не се прилагат за рутинна клинико-генетична диагноза, а също и за първична профилактика на късогледството, включително и у нас, поради различни причини.
Клинични форми на късогледството
Късогледството се среща в три основни клинични форми: 1. Изолирана (самостоятелна) очна патология; 2. Късогледство, асоциирано с друга очна патология (птоза на клепача, мезодермална дисгенеза, помътнение на лещата или изместване от нормалната ѝ позиция, вродена глаукома, дегенерация на ретината и др.); 3. Късогледство като една от проявите на системно увреждане (недоносеност, захарен диабет, синдром на Ъшер, синдром на Марфан, синдром на Лауренс-Муун-Бидл-Барде и др., някои вещество-обменни заболявания и др).
Късогледството най-често е самостоятелна, изолирана очна патология. Основните критерии за оценка, независимо от клинична форма, са по отношение начало на заболяването, ход (без или с прогресия), степен (ниска, средна, висока), латерализация (дясно, ляво око или двете очи), еднаквост или разлика между двете очи, наличие на астигматизъм (физиологичен или абнормен), прогноза за зрителните функции, прогноза за усложненията. Всички посочени критерии се оценяват индивидуално и комплексно, за да се постави своевременно точната и пълна диагноза, да се прецени лечението, зрителната рехабилитация, профилактиката на усложненията, контролното наблюдение.
Съществуват ли затруднения за ранно поставяне на диагнозата „късогледство“
Обективното изследване на рефракцията и поставянето на диагнозата „късогледство“ не представлява трудност, независимо от възрастта на детето, когато оптичните среди на окото са прозрачни и то е насочено активно за преглед. Преценката за състоянието на зрителните функции при деца в невербална възраст или при индивиди с изоставане в нервно-психическото развитие е в компетентността на офталмолога. Освен тези изследвания е необходим още цял пакет от специализирани офталмологични изследвания, за да се уточни клиничната форма на късогледството. В някои случаи се налагат консултации с друг детски специалист (невролог, ендокринолог и др.).
Щом се постави диагнозата късогледство, то съпътства индивида през целия му живот. В по-редки случаи късогледството не се променя, но в болшинството случаи то нараства с различна степен и скорост във времето.
Диференциална диагноза на късогледството
В някои случаи късогледството може да е преходна (транзиторна) проява. Транзиторното късогледство се среща при някои деца с ретинопатия на недоносеното, както и при деца или възрастни със захарен диабет, лечение със сулфонамидни или някои други препарати, след контузия на очната ябълка. При спазъм или парализа на акомодацията също се наблюдава намаление на зрителната острота.
Има ли усложнения при късогледството
При различните видове късогледство могат да се наблюдават различни очни усложнения – кръвоизливи (под конюнктивата, в стъкловидното тяло, в ретината), повишено вътреочно налягане (ВОН) – преходно или трайно (глаукома), отлепване на ретината, промени в адаптацията на тъмно, дегенеративни промени в стъкловидното тяло и в ретината, дивергентно кривогледство. При индивидите с късогледство съществува огромна вариабилност в диска на зрителния нерв. Причината е, че при късогледството съществува слабост на невроглийната матрица на нервните влакна в зрителния нерв, което е предпоставка за повишена чувствителност в колебанията на ВОН. Промените в очните дъна на индивиди с късогледство понякога наподобяват тези при глаукомна невропатия.
Доказано е, че ВОН над 17 mm Hg при индивиди със средна и висока степен на късогледство е вече рисков фактор за глаукома, тези индивиди имат трикратно по-висок риск за глаукома и развитие на глаукомна оптична невропатия, отколкото индивидите без късогледство. При индивиди със средна и висока степен на късогледство трудно се интерпретират резултатите от компютърната периметрия. Оптичната кохерентна томография (ОСТ) дава възможност за ранна диагностика на глаукомен процес, но в софтуера на апаратите (от различен клас, с които разполагаме и у нас) засега липсват нормативи за деца.
За да бъдат предотвратени усложненията от късогледство в детска възраст, а също и от другите рефрактивни грешки, е необходимо два пъти контролни прегледи годишно до 13-годишна възраст на детето.
Съвременни клинико-генетични проучвания на късогледството, асоциирано с глаукома
Първите публикации на късогледство, асоциирано с глаукома, са свързани с чисто физичния принцип налягане-обем. Късогледството често се греши и с “дълго око”, но “дългото око не е непременно късогледо, а късогледото око не е непременно дълго”. “Дългото око” може да е с вродена глаукома (Пристли Смит, 1891).
От 60-те години на миналия век до днес се натрупа огромна информация и опит по отношение на асоциацията високостепенно късогледство и глаукома както в клиничен, така също и в клинико-генетичен аспект. В редица съвременни, а също и в мащабни проучвания на глаукомата при възрастни (1996 – Blue Mountain Eye Study; 2004 – 2006 – Singapore Malay Eye Study; 2006 – Beijung Eye Study; 2007 – 2009 – Singapore Indian Eye Study; 2009 – 2011 – Singapore Chines Eye Study; 2010 – Los Angeles Latino Eye Study; 2016 – Singapore еpidemiology of Eye Diseases; он-лайн пространството, списание Nature Genetics и др.) се доказва, че високите степени на късогледство създават редица диагностични, диференциално-диагностични и лечебни затруднения.
Усложненията при някои форми на късогледство, каквото е високостепенното късогледство, са сериозна заплаха и причина за дефинитивната загуба на зрителни функции във всяка възраст. Вродените форми на късогледство могат да са пръв и единствен симптом за изолирана очна патология, както и за синдромно и/или системно заболяване. Късогледство над 6 d се среща и при деца. Високите степени на късогледство (≥6,0 d) при деца са доказан рисков фактор за първична откритоъгълна глаукома когато тези деца стават възрастни (ПОЪГ). Наше проучване показа, че общо 6,4% от децата с късогледство имат кръвен родственик с ПОЪГ. Днес ПОЪГ се счита за очна патология с мултифакторна генеза. В 60-те години на миналия век P. J. Waardenburg, A. Franceschetti, D. Klein, A. Sorsby, а по-късно и други автори доказват, че високите степени на късогледство са клиничен симптом за моногенно детерминирана патология, което е валидно до днес.
Може ли е да се предвиди глаукомен процес при деца с късогледство
Оценката за наличието и доказването на глаукомен процес в детска възраст, особено в периода на новороденото, на кърмачето и в ранна детска възраст, понякога е истинско предизвикателство за офталмолога. Необходимо е да се познават всички етапи и особености в антенаталното развитие на зрителната система, да се имат предвид естествените особености на зрителната система на новороденото, особеностите в постнаталното развитие на детските очи във всеки един от периодите на растежа на детето, както и стриктно да се спазва съвременния алгоритъм за изследване на индивид със съмнение за глаукома (European Glaucoma Society Guidelines, 2014).
Въз основа на наши проучвания и на литературните данни се очертават следните рискови фактори при деца с късогледство за глаукома в по-късна възраст:
• бърза динамика на късогледството – нарастване с > 1,0 d SE за една година
• високостепенно късогледство (≥ 6,0 d SE)
• абнормна за възрастта аксиална дължина на окото (≥ 26 mm, проследявана в динамика) преди 13 г.в.
• фамилно късогледство (средна и висока степен)
• късогледство, асоциирано с абнормен астигматизъм ( ≥ 1,5 d) кос или обратен
• късогледство, асоциирано с разлика в пречупването между двете очи – анизометропия (повече от 1 или ≥ 3,0 d)
• деца с късогледство и наличие на кръвнородствен индивид с Първична открито-ъгълна глаукома в родословието им
Лечимо ли е късогледството?
Лечението на късогледството е оптично, но не и етиологично. Целта е да се намали силата на пречупвателния апарат на окото така, че главният фокус на оптичната система да попадне върху ретината в централната ѝ зона, за да може да се прояви нормална зрителна острота. Това се осъществява обикновено с конкавни (разсейвателни, минусови) лещи. При наличие на абнормен астигматизъм оптичната корекция е по-сложна (комбинация от разсейвателна леща и цилиндър). Премахва се несъответствието между акомодация и конвергенция. При деца и юноши е недопустимо предписването на оптичната корекция да се осъществява без циклоплегия (без парализа на акомодацията)! При високите степени на късогледство, както и при едностранно късогледство, при съчетанието им с абнормен астигматизъм се препоръчва контактна кореция. Рефрактивна хирургия не се препоръчва при деца!
На вниманието на личния лекар
Късогледството е необичайна за детската възраст рефракция и изисква активно насочване за изследване на децата от офталмолог!
В детска възраст най-често късогледството е вродено, макар диагнозата да се поставя по-късно (в ранна училищна или тинейджърска възраст) при болшинството от тях. Причините за това са различни. Не трябва да се чака да се проявят симптомите за късогледство или оплаквания на детето, за да се насочи то към офталмолог. Нарастването степента на късогледството е непредвидимо. Късогледството крие риск за редица очни усложнения и за трайно увреждане или загуба на зрителните функции. Затова родителите, особено тези с късогледство или с друг рефрактивен проблем, трябва да бъдат информирани за тази очна патология и децата им активно да бъдат насочени от личния лекар за профилактичен преглед от офталмолог докрая на първата им година. При вече поставена диагноза „късогледство“ контролните прегледи препоръчително са два пъти годишно до навършването на 13 години или по индивидуална преценка на офталмолога за съответното дете. Информацията от очните прегледи е от съществено значение за проследяване на състоянието от офталмолога. Тя трябва да се съхранява старателно от родителите и да се представя на специалиста при всеки контролен преглед.
Литература
1. Chang RT, K Singh. Myopia and Glaucoma. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Current Opinion in Phthalmology. 2013;24(2):96-101.
2. Dolgin E. The myopia boom. Short-sightedness is reaching epidemic proportions. Some scientists think they have found a reason why. Nature, 2015, 519: 276–278.
3. Genetics of myopia, OMIM, www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/disclaimer.html, (Updated June 12th, 2019).
4. Kim TW, Kim M, Weinreb RN, et al. Optic disc change with incipient myopia of childhood. Ophthalmology 2012;119:21–6.
5. Marcus MW, Vries MM, Junoy Montolio FG, Jansonius NM. Myopia as a risk factor for open-angle glaucoma: a systemic review and meta-analysis. Ophthalmology 2011;118:1989 –94.
6. Meng W, Butterworth J, Malecaze F, Calvas P. Axial length of myopia: a review of current research. Ophthalmologica. 2011; 225 (3):127-134.
7. Ramamurthy D, Lin Chua SY, Saw SM (2015). A review of environmental risk factors for myopia during early life, childhood and adolescence. Clinical & Experimental Optometry (Review). 2015, 98 (6): 497–506.
8. Попова, А. Клинико-генетични аспекти на късогледството асоциирано с глаукома в детска възраст. Bulgarian Forum Glaucoma/Български Форум Глаукома. 2016, Vol. 6, Issue 1, pp. 32 – 36.
