Брой 1/2014
Проф. Ц. Марков, д. м. н.
Слънчевата светлина е предпоставка за живота на земята. Човек прекарва голяма част от времето си в естествено осветената от слънцето среда. В продължителната си еволюция окото и неговите фоторецепторни елементи са се приспособили така, че да проявяват основните си функции в един много широк диапазон на естествено осветление. Непрекъснат е контакта с видимата слънчева светлина, към която зрителният орган се е приспособил в хода на продължителната си еволюция.Под въздействието на светлината той се е развил и постигнал завидно съвършенство във функция и самозащита. При известни условия обаче светлината от видимия спектър представлява увреждащ фактор за органа, който я възприема.
Бегъл исторически поглед върху познанията ни за слънчевите увреждания, представен от G. Carlon, показва, че съобщения за очни увреждания при слънчево затъмнение са отбелязани в китайската литература още в 2158 г. преди н.е. За тях предупреждавали Сократ и Платон. Галилео Галилей загубил зрението на дясното си око при изучаване на слънчево затъмнение. През XVII век Theophil Bonet пише за хората, получили тези увреждания „Ils virent un trou dans tout objet „ Първото офталмоскопично описание на ретинните лезии от слънчевите лъчи дава Coccius през 1853 г. Следват съобщения за голям брой лица, пострадали при слънчевите затъмнения – в Германия 3500 и в Москва 112 през 1912 г. Поради многобройността им са били описвани като „ слънчеви епидемии“.
В нашата литература Пашев (1929 г.) споменава, че при въздухоплавателите под влияние на небесната светлина се образуват пръстеновидни скотоми. През 1957 г. се отбелязват фототравми на макулата, достигащи до изгаряния.През 1973 г. фовео-макулните ретинити предизвикани от силната слънчева радиация в открито море сред моряци, се разглеждат като проблем за военната медицина.
Всички тези увреждания, предизвикани от слънчевата енергия, позволиха в медицинската литература този вид травматизъм да бъде наречен хелиотравматизъм.
Слънчевото въздействие върху очите се проявява посредством директните и индиректните отразени и разсеяни слънчеви лъчи.Слънчевата светлина, достигаща до земята , се променя в зависимост от нейни път – къс на обяд и дълъг при слънчев залез. Слънцето изглежда бяло, когато се наблюдава през късия атмосферен път по средата на деня. С наближаването на залеза относителното действие на синята светлина в прекия слънчев спектър намалява с доближаването до хоризонта. Слънчевият спектър се променя към червен с увеличаване на разстоянието. Ето защо при това намалено слънчево излъчване повечето хора наблюдават слънчевия залез продължаващ около 10 минути, при което не получават никакви увреждания.
Едни автори смятат, че слънчевите увреждания на очите са изгаряния на ретината вследствие на голямата локална концентрация на топлина, а други ги приемат за фотохимични изменения. Едни възприемат като увреждащ фактор видимата част на спектъра, а други – късовълновия компонент на слънчевата радиация.
Наши изследвания показват, че уврежданията на ретината от слънчевата радиация могат да бъдат фотохимични, термични и в някои случаи смесени термо – фотохимични.
Фотохимичният ефект се наблюдава при продължителна експозиция на ретината предимно от късовълновите лъчи на видимия спектър. Светлина с дължина на вълната под 550 нм действаща продължително време върху ретината, предизвиква фотохимичен ефект при твърде ниско ретинно облъчване. Установено е, че фотохимичният ефект в ретината се увеличава от спектъра на светлина с 400 нм.
Термичният ефект настъпва вследствие абсорбцията на светлинна та енергия в ПЕ (пигментния епител) и хориоидеята и трансформирането и в топлина.Тази топлина, получена при достатъчно висока плътност и мощност на облъчването, предизвиква коагулация на белтъците, проявяваща се клинично като изгаряне на тъканта. За достигане на този ефект е достатъчно повишаване на температурата на тези тъкани с повече от 10 градуса.
Механично разрушение на структурата на ретината настъпва след екстремно кратки и мощни блясъци.
В литературата слънчевите увреждания на ретината ( предимно макулата ) се отбелязват като слънчев ретинит, еклипсови изгаряния, хелиопатии.
Острите слънчеви увреждания на макулата се установяват при наблюдение на слънцето с незащитено око и се съпровождат със заслепяване, последвано от различни по времетраене и цветова характеристика послеобрази. Появява се мъгливост в центъра на зрителното поле, главно в мястото на фиксацията. Този позитивен скотом може да бъде абсолютен или относителен. Най-често липсва болка. В началото може да има сълзене или фотофобия. В някои случаи са налице микропсии и метаморфопсии. Зрителната острота стига стойности 0.10 – 0,20, некоригиращи се с корекционни стъкла. Обективната находка зависи от степента на поражението. В едни случаи дори при наличие на централен скотом, в макулата не се наблюдават офталмоскопични изменения, в други фовеоларният рефлекс намалява или напълно изчезва. При по тежките увреждания макулата става оточна. Понякога около макулата, която става кафяво-червена се вижда тесен, по-интензивен червен пръстен, заобиколен с по-широка сивкава зона – картина на кокарда.
Еволюцията на острите слънчеви увреждания на макулата се харатеризира с това, че не се установява строг паралелизъм между функционалните изменения и офталмоскопичната находка. Често след 5 – 6 месеца скотомите намаляват по големина и плътност. Понякога се установява висока зрителна острота в полето на скотома. Постепенно макулната оточност намалява. Изчезва парамакулният сив пръстен. Още в края на първата седмица се появява нерегулярна решетъчна пигментация. В някои случаи в макулната област се оформя киста, развиваща се в последствие в псевдодупка. Най-честите изменения, които остават в макулата са разреждане на пигмента и образуване на дегенеративно огнище с овална или полулунна форма. Макар и по-рядко в хода на еволюцията на острите слънчеви увреждания се наблюдават тромбоза на централните ретинни съдове, отлепване на ретината, ретинни хеморагии, ретробулбарен неврит и атрофия на зрителния нерв. Трудно е обаче да се докаже достоверна връзка на посочените заболявания със слънчевите увреждания.
Уврежданията на макулата при наблюдаване на слънчево затъмнение без предпазни средства в морфологично отношение протичат по същия начин, както тези при директно гледане в белия слънчев диск. В тези случаи обаче не се получава светлинно заслепяване. Скотомът се появява след различен по продължителност период ( понякога след 1 – 2 часа ). По–често изгарянията в макулата са по-тежки и измененията са невъзвратими със значително намаление на зрението.
Хроничните слънчеви увреждания на макулата са по-слабо проучени. Те трудно могат да се разграничат от някои дегенеративни промени в нея, предизвикани от други причини.В подкрепа на това, че измененията са предизвикани от хроничната и интензивната слънчева светлина, говорят по-младата възраст, начинът на живот, анамнезата и др.
За първи път през 1966 г. W.Noel отбелязва, че светлина с по-слаба интензивност може да доведе не до изгаряне на ретината, а до фотохимични, химично активни изменения, отбелязани от него като „ светлинни увреждания „.
Механизмът на светлинните увреждания в ретината се свеждат до: фотоиндуцирано окисление, мембранолиза на ретината и трансформация на физиологичния отговор на пръчиците в увреждащ ефект. Обръща се особено внимание на деструктивните окислителни реакции под въздействието на светлината. Мембраните на дисковете на външните сегменти на фоторецепторите съдържат голямо количество ненаситени мастни киселини, върху които въздейства светлината и активира тези реакции. Същевременно тя превръща молекулния кислород в сиглетен, който има силно изразена реактивност. Освен това продължителното излагане на светлина може да доведе до метаболитни промени, които са неблагоприятни за живота на фоторецепторните клетки.
Промените в макулите започват дискретно. Понякога е налице затруднено четене, неподобряващо се с необходимите за възрастта или рефракционните аномалии корекционни стъкла. Офталмоскопично макулата изглежда розово червена с ясни граници и с леко овална форма. По често в парамакулата се виждат малки точковидни жълтеникави петънца и разместване на пигмент. Прогресиращата диспигментация води до дегенеративни изменения с последваща кистозна дегенерация, а в някои случаи и до ламеларна дупка в макулата. Отбелязаните дегенеративни изменения са вероятно полиетиологично обусловени, при което слънчевата радиация може и трябва да се има предвид като рисков фактор. В този аспект би могло да се изкаже предположението, че интензивната слънчева светлина, въздействаща продължително време върху ретината, е съставна част на сенилната макулна дегенерация. Ние успяхме да отдиференцираме няколко клинични форми на хроничните слънчеви увреждания: хелиофовеопатия, хелиомакулопатия и дифузна хелиоретинопатия.
Слънчевата светлина предизвиква свободно радикално окисление не само в ретината, но и в лещата. Ето защо се смята, че в някои географски райони тази радиация е фактор, водещ до потъмняване на лещата.
Условията на живот и труд са принуждавали хората още от минали времена да прибягват до профилактика и защита.
Природата е решила въпроса не само за физиологичния механизъм на зрителния процес, но и за естествената необходимост от защита проявяваща се в различната трансмисионна способност на очните тъкани, свойствата на различните пигменти и особено пигментния епител на ретината, структурните особености на човешкия индивид, по отношение на очните придатъци, вид и форма на орбитите в зависимост от района, в който човек живее.
В древни времена били използвани саморъчно изработени шлемове, сенници, козирки, стенопеични дупки и цепнатини и т.н.
Понастоящем широко приложение намират тъмните и различно оцветени стъкла. Всички тези средства се основават на напълно спиране на светлината, абсорбцията на светлината и непозволяване проникването й в окото. Обикновените тъмни стъкла са най-често протектори само за видимите лъчи. Предпазните слънчеви очила (стъкла) трябва да филтрират светлината т.е. да променят до известна степен видимото пропускане, осигуряващо нормални пропорции на цветовете така, че да стигат до окото непроменени. Те трябва да редуцират яркостта на светлината и да увеличават абсорбцията на ултравиолетовото и инфрачервено лъчение. Изборът на филтъра се определя от размера на светлинния източник, яркостта, образа върху ретината, максималната продължителност на излагане на светлината и необходимостта от фиксация, спектралният състав на източника и необходимото затъмнение, изразено като процент на трансмисия.
Стъклата могат да бъдат оцветени в сиво, зелено, кафяво, жълто, синьо и розово.Такива предпазни противослънчеви очила могат да се ползват от лица, изложени на непрекъсната слънчева радиация, главно на море или планина, както и през зимата при силно отражение на светлината от снежната повърхност. За цвета на стъклата е необходима съответна консултация от офталмолог или оптик. Безразборното носене на тъмни очила от хора, предразположени към повишаване на вътреочното налягане е рисков фактор. Тъмните очила са противопоказани за лица с глаукома, а според някои и за тези с висока миопия.
Показани за носене на противослънчеви очила са инструктори по снежни спортове, спортисти и професионалисти работещи в условия на снежна покривка, лица пребиваващи продължително време в открито море и хора живеещи в райони с висока слънчева радиация, особено през зимните и летни слънчеви дни. Най-подходящи за тях се явяват стъкла с максимална крива на трансмисия в жълтия или жълто-зеления диапазон. Отразеното от морската повърхност блестене може да бъде поляризирано с поляризационни лещи или с очила с антиререфлексно покритие.
По отношение на водачите на транспортни средства при обикновени условия на естествена слънчева осветеност не се налага употреба на тъмни очила освен, при изразена чувствителност към светлината. При пътуване срещу слънцето и ако то е на такъв ъгъл, че неговата светлина затруднява отварянето на очите на водача или при движение по силно осветен асфалтов път, противослънчевите очила са от полза.Препоръчват се и очила съставени от две различно оцветени части, като горната задържа значителен процент от светлината.
Лечението на очните увреждания от слънчевата радиация трябва да бъде предоставено на компетентното мнение на специалист офталмолог.
