Брой 10/2023
Д-р Т. Кирова, д.м., Доц. д-р А.Калайджиев, д.м., Проф. д-р Л. Войнов, д.м.,
Доц. д-р Г. Йорданов, д.м.
Военномедицинска академия, Катедра по Очни болести, Ушно-носни-гърлени болести и Орална хирургия, Очна клиника към ВМА – София
Въведение
Катарактата като социалнозначимо заболяване е най-честата причина за намалено зрение сред възрастното население и е индикация за хирургично лечение в офталмологията. По данни на СЗО от 2014 г около 20 милиона души по света страдат от слепота вследствие на катаракта. Най-общо, заболяването не може да бъде предотвратено, но хирургичната намеса възстановява зрението близко до нормалното. Катарактата е процес на стареене на окото, което засяга хората на възраст над 50 години. До 75-годишна възраст повечето хора имат „перде” и търпят загуба на зрение поради тази причина. С помощта на съвременните хирургични техники и напредъка в имплантирането на различни по вид вътреочни лещи, не е нужно хората с катаракта да се приспособяват към намаленото зрение.
Известни са различни оперативни техники за отстраняване на катаракта, които в годините на прогрес търпят развитие. Изключителен напредък в медицината е използването на лазерни технологии, целящи да прилагат минимум енергия с голям ефект. Стандартната оперативна техника с ултразвук използва повече енергия и води до нежелано увреждане на ендотела и затова все по-често се предпочита лазер-асистираната хирургия. Концепцията и изискванията към хирургичната техника и използваната апаратура се променят заедно с повишаване на изискванията и очакванията на пациента. По тази причина през последните 20 години катарактната хирургия търпи интензивно развитие, целящо максимален обективен резултат, удовлетвореност на пациента при минимален риск. Една от основните насоки на това развитие е намаляване на мануалните етапи в хирургичната процедура, които зависят изключително от опита и умението на хирурга и са рискови за различни по вид усложнения.
Пример за въвеждането на нови високи технологии в катарактната хирургия е приложението на фемтосекундния лазер. Настояща тенденция в очната хирургия за катаракта е редуцирането действието на ултразвуковия ефект върху окото, с цел намаляване на интраоперативните усложнения и повишаване качеството на живот. Въпреки бързото развитие на технологията и предлагането на пазара на машини от различни производители, все още редица въпроси „търсят” отговор: „Дали това е нов етап в развитието на катарктна хирургия?”; „ Има ли доказателства за ползите от въвеждането му като стандартна процедура?”; „Събрани ли са достатъчно клинични данни за евентуалните рискове и усложнения при прилагането му?” и т.н. Не на последно място се обсъжда и финансовата му ефективност и достъпност. Въпреки това все още стандартната факоемулсификация е най-разпространеният метод и „златен стандарт” в съвременната очна хирургия за отстраняване на катаракта.
Факоемулсификация
Това е най-съвременният метод за премахване на помътнена леща чрез използване на ултразвук през минимален, оперативен разрез, което дава възможност за бързо възстановяване на пациента и връщане към нормалното ежедневие. Помътнялата леща се емулсифицира посредством ултразвук, след което в капсулния сак се имплантира нова леща. Операцията се извършва с локална, капкова анестезия, която напълно обезболява пациента. Това дава възможност пациента да напусне клиниката малко след операцията.
Нови модели вътреочни лещи в хирургията на катаракта
Развитието на вътреочните лещи (ВОЛ) изминава дълъг път от първата имплантация на такава леща през 1949 г. Тя е извършена от сър Харолд Ридли след като той забелязал, че парчета плексиглас, попаднали в очите на военни пилоти от Втората световна война, не предизвикват възпалителна реакция. Понастоящем в световен мащаб се имплантират над 6 млн. ВОЛ годишно, поради което огромни усилия са насочени към подобряване качеството на зрението и намаляване на риска от усложнения при хирургията на катаракта.
Видове изкуствени ВОЛ
Монофокални лещи – имат фиксирана оптична сила, т.е. имат само един фокус, който дава ясно зрение само в една точка. Обикновено това се изчислява за далечното разстояние и пациентът се нуждае от оптична корекция за близко и средно разстояние.
Торични ВОЛ – около 20% от пациентите, постъпващи за операция на катаракта, имат сигнификантен астигматизъм, който традиционните лещи не коригират. Торичните ВОЛ, както и торичните контактни лещи, имат специфичен дизайн, който да коригира астигматизма.
Мултифокалните лещи са създадени с цел да осигурят независимост на пациента от очила. Ануларните зони алтернират между оптичната сила за близо и далеч и по този начин постигат мултифокалния ефект. Те обаче са силно зависими от ширината на зеницата, децентрация на лещата, могат да индуцират светлинни феномени като хало, старбъст и отблясъци, и да доведат до намалена контрастна чувствителност.
EDOF лещите са нова категория ВОЛ, които дават удължен фокус, без да намаляват зрителната острота за далеч. Те произвеждат единична елонгирана фокусна точка вместо няколко фокуса и по този начин подобряват дълбочината на фокуса, осигурявайки отлично количество и качество на зрението, с намалени дисфотопсии и високо ниво на удовлетвореност на пациента. Пациентите имат по-добра контрастна чувствителност и по-малко аберации.
Фемтосекундна-асистирана катарактна хирургия
На прага сме на смяна на модела на катарактната хирургия, благодарение развитието на съвременните лазерни технологии. Става въпрос за употребата на фемтосекунден лазер във факохирургията, което е най-значимата еволюция в тази област след преминаването към факоемулсификация. Фемтосекундата представлява една милионна част от наносекундата и най-често се използва като мерна единица в лазерните технологии. Този лазер емитира ултракъси импулси от порядъка на няколко до няколко стотици фемтосекунди. По този начин предизвиква фотодеструкция на тъканта, посредством разкъсване на клетъчните връзки и формиране на плазма с отделяне на въздушни мехурчета. Високата скорост, ултракъсите пулсове и липсата на термичен ефект, както и голямата точност, не позволяват увреждане на околните тъкани. Настояща тенденция в очната хирургия за катаракта е редуциране действието на ултразвуковия ефект върху окото. Въпреки бързото развитие на технологията и предлагането на пазара на машини от различни производители, все още редица въпроси „търсят” отговор: „Дали това е нов етап в развитието на катарктна хирургия?”, „ Има ли доказателства за ползите от въвеждането му като стандартна процедура?” и т.н. Не на последно място се обсъжда и финансовата му ефективност и достъпност. Въпреки това все още стандартната факоемулсификация е най-разпространеният метод и „златен стандарт” в съвременната очна хирургия за отстраняване на катаракта.
Етапи от операцията, асистирани с фемтолазер
При катарактната екстракция с помощта на лазера се извършват три етапа от операцията: Капсулотомия – възможност за перфектно центриран капсулорексис – идеално позициониране на ИОЛ, особено важно при имплантацията на торични и мултифокални лещи. Фрагментацията на ядрото – възможност за 42% редукция на мощността на ултразвука и 50% редукция на ултразвуковото време, което води до намаляване загубата на ендотелни клетки и свързаните с това постоперативни усложнения.
Всички корнеални инцизии – извършват се прецизни компютърно контролирани корнеални инцизии, които са контролирани и позиционирани на точно определена дължина и дълбочина в роговицата за корекция на съществуващ астигматизъм.
Цялата процедура се провежда под контрола на предносегментна ОСТ (оптична кохерентна томография). Резултатите от все повече проучвания демонстрират значението на предния капсулорексис, като големината и кръглостта му играят ключова роля за позиционирането на вътреочната леща (ВОЛ). Идеалният капсулорексис трябва да е перфектно кръгъл и да припокрива оптиката на ВОЛ с 0.5 mm на 360 градуса. Това има голямо значение за приложението на най-новите модели премиум лещи за корекция на астигматизъм и пресбиопия. Разчупване на ядрото с фемтосекундния лазер намалява с до 50% ултразвуковото време и с 40% мощността на ултразвука, което води до намалена загуба на ендотелни клетки и по-бърза зрителна рехабилитация на болните. Друг аспект на катарактната хирургия, който може да се усъвършенства чрез фемтосекундната лазерна технология, е самозаздравяващият роговичен разрез. Дължината и формата му са важни фактори за неговата сигурност, като стремежът е за по-малко изтичане на вътреочна течност през оперативната рана, понижаване на риска от хипотония, пролапс на ириса и ендофталмит.
Предимства на лазер-асистираната катарактна екстракция
Абсолютна прецизност на роговичните инцизии, което позволява по-добър контрол и корекция на астигматизма.
Перфектно позициониране и изпълнение на капсулорексиса, което позволява сигурно и точно разполагане на ИОЛ и не дава възможност за промяна на постоперативната рефракция.
Намаление на ултразвуковата енергия и време, което води до значително намаление на риска от постоперативни усложнения от страна на роговицата.
Недостатъци на лазер-асистираната катарактна екстракция
• Честа интраоперативна миоза, индуцирана от вакуума по време на лазерната процедура – профилактика с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
• Висока цена
• По-голяма продължителност на операцията
• Субконюнктивни хеморагии – постоперативно в някои случаи.
Контраиндицирано при пациенти с тясна очна цепка, недостатъчна мидриаза, глаукома и мътнини на роговицата.
Заключение
Традиционната катарактна хирургия е една от най-честите очни операции, която е с ефективен, сигурен и предвидим резултат в зависимост от уменията и опита на хирурга. Ето защо много от опитните катарактни хирурзи не отчитат необходимостта и предимствата на фемтосекундния лазер. От друга страна, нарастващите изисквания на пациентите и възможностите за по-добри зрителни резултати налагат търсенето на нови решения. Не трябва да забравяме, че въпреки обещаващите първи данни от лазерната катарактна хирургия, това е нова технология, която се нуждае от допълнителни и задълбочени проучвания.
Книгопис
1. Sugar A. Ultrafast (femtosecond) laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2002;13:246–9.[PubMed] [Google Scholar]
2. He L, Sheehy K, Culbertson W. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22:43–52. [PubMed] [Google Scholar]
3. Donaldson KE, Braga-Mele R, Cabot F, Davidson R, Dhaliwal DK, Hamilton R, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1753–63. [PubMed] [Google Scholar]
4. Juhasz T, Loesel F, Kurtz R, Horvath C, Bille J, Mourou G. Corneal refractive surgery with femtosecond lasers. IEEE J Select Topics Quantum Electron. 1999;5:902–10. [Google Scholar]
5. Trikha S, Turnbull AM, Morris RJ, Anderson DF, Hossain P. The journey to femtosecond laser-assisted cataract surgery: New beginnings or a false dawn? Eye (Lond) 2013;27:461–73. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Koretz JE, Strenk SA, Strenk LM, Semmlow JL. Scheimpflug and high-resolution magnetic resonance imaging of the anterior segment: A comparative study. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2004;21:346–54.[PubMed] [Google Scholar]
7. Fink W. Refractive correction method for digital charge-coupled device-recorded Scheimpflug photographs by means of ray tracing. J Biomed Opt. 2005;10:024003. [PubMed] [Google Scholar]
Ключови думи: катаракта, лазер-асистирана катарактна хирургия, лещи с удължена дълбочина на фокуса
Aдрес за кореспонденция:
Д-р T. Кирова
Военномедицинска академия,
Катедра по Очни болести,
Очна клиника към ВМА – София
Бул. „Г. Софийски“, 3
1606, София
