Брой 10/2023
Д-р Т. Кирова, д.м., Доц. д-р А.Калайджиев, д.м., Проф. д-р Л Войнов, д.м.,
Доц. д-р Г. Йорданов, д.м.
Военномедицинска академия, Катедра по Очни болести, Ушно-носни-гърлени болести и Орална хирургия, Очна клиника към ВМА – София
Въведение
Птеригиумът представлява дегенеративна, фиброваскуларна пролиферация на конюнктивална тъкан върху роговицата. Описан е за първи път 1000 г пр. Хр. от Sushtruta – първият в света офталмохирург. Обикновено е засегнат назалният лимб, но може да се появи и темпорално. Това състояние причинява хронично възпаление и влошено зрение.
Рискови фактори за появата на външно перде са горещ и сух климат, прекомерна УВ експозиция, напреднала възраст, мъжки пол. Налице е и наследствен фактор. Счита се, че УВ радиацията уврежда лимбалните, стволови клетки.
Птеригиумът е изграден от колагенови влакна и хистопатологично показва характеристика на фиброваскуларна пролиферация с дегенерация на колагенови фибрили. Хистологичното му изследване показва наличие на възпалителни клетки, неосъдове, многослоен видоизменен епител и фибробласти в пролиферация.
Когато пациентът се появи с птеригиум, първото нещо, което трябва да се реши е дали изобщо е необходимо да се предприема хирургично лечение. Много пациенти имат само леки оплаквания, свързани със сухота, дразнене, леки епизоди на зачервяване и възпаление. При тях лубрикацията и приложението на локални НСПВС могат да помогнат за облекчаване симптоматиката и намаляване размера на образуванието. Защитата на лицето и очите от прекомерно излагане на ултравиолетови лъчи също може да помогне, тъй като птеригиумът е по-разпространен в региони, които имат силна УВ експозиция. Само малък процент от случаите изискват хирургическа ексцизия.
Индикациите за операция включват: навлизане на птеригиума в зрителната ос, наличие на птеригиум-индуциран неправилен астигматизъм, хронично дразнене на очите и липса на подобрение от приложеното консервативно лечение. Ако се вземе решение да се пристъпи към оперативно лечение, следващото важно решение е коя оперативна интервенция да се приложи, като целта е да се избегне рецидив на заболяването.
Хирургични стратегии
Съществуват множество различни техники, както и стотици модификации за хирургично отстраняване на птеригиум. Най-често срещаният метод представлява простата ексцизия на образуванието. Тя се състои в резекция на главата и тялото на птеригиума, с последващо затваряне на хирургичния разрез. Отнема около пет минути и преодолява множество хирургично-индуцирани усложнения. Тази техника обаче игнорира първичните, лимбални, стволови клетки, а честотата на рецидивите й е неприемлива според съвременните стандарти.
Техниката с присаждане на конюнктивална тъкан е въведена от Кепуоп и сътрудници през 1985 г и се превръща в най-широко разпространената методика, особено за рецидивиращи и авансирали случаи. Авторите докладват за честота на рецидивите под 5,3%. Тя се състои в резекция на птеригиума, последвана от ротиране на горно конюнктивално ламбо на краче, което се ориентира вертикално и се зашива на 2 мм от лимба.
Друга модификация на методиката представлява присаждане на свободна конюнктивална тъкан (автоконюнктивопластика). След стандартна ексцизия на птеригиума от булбовата конюнктива под горния клепач се взима конюнктивален графт с подходящ размер. Ориентацията на графта е такава, че лимбалната страна на последния да е фиксирана към лимбалната зона на ексцизирания птеригиум. Графтът се пришива еписклерално на мястото на отстранения птеригиум с прекъснати шевове с 10/0 nylon. Донорското място не се шие, а епителизира спонтанно.
Фибриново лепило срещу конци
Найлоновите и викрилни конци отдавна са предпочитани за прикрепване на присадки към оголената склера. Фибриновото лепило пък създава адхезивна фибринова мрежа, която държи присадката на място, когато компонентите на фибриногена и тромбина се комбинират. Много проучвания сравняват резултатите от шевовете и фибриновото лепило. Някои проучвания са открили по-ниска честота на рецидиви при използване на фибриново лепило, докато други не са открили разлика в рецидивите.
Използването на трансплантант от амниотична мембрана (АМ) е доказано ефективен метод в лечението на птеригиум. АМ служи като алтернатива на конюнктивална тъкан, особено при очи с големи дефекти и недостатъчно количество тъкан, която да покрие склерата. Амниотичната мембрана обаче се нуждае от специално съхранение, което би могло да затрудни използването й. Повечето проучвания показват, че прилагането на АМ е по-малко ефективен метод за предотвратяване на рецидивите в сравнение с използването на автоконюнктивопластика (свободна или на краче).
Приложението на адювантна терапия е описано при ексцизия на птеригиум, с цел понижаване на фиброваскуларната активност и превенция на рецидивите. Използват се лъчетерапия и антимитотични медикаменти (Mitomycin C и 5-fluorouracil). Употребата на Mitomycin C (MCC) интраоперативно намалява честотата на рецидивите. Според множество проучвания се наблюдава 0% на рецидивите след употреба на MCC и конюнктивален автографт, в сравнение с 13,3% честота на рецидивите при използване само на конюнктивален автографт. Въпреки това употребата на Mitomycin C също се асоциира със сериозни усложнения като вторична глаукома, оток на роговицата, ирит, перфорация на роговицата, ендофталмит, вторична катаракта.
Постоперативен режим
Прилагат се топикални медикаменти, съдържащи кортикостероиди (Дексаметазон) и антибиотик на всеки 2 часа през първата седмица след операцията. През следващите 3-4 седмици дозата постепенно се намалява. С цел да се намали дискомфорта от наличието на конци могат да се използват и епителотонични унгвенти. Шевовете се отстраняват 10-12 дни след оперативната интервенция. Контролни прегледи трябва да се проведат на 1-ви, 7-ми, 30-ти ден, както и на 3-ти и 6-ти месец следоперативно.
Дискусия
Днес дефинитивното лечение на птеригиума е хирургичното, като са налични различни възможности. Всички те обаче са свързани с някои усложнения. Оперативното лечение на външното перде има за цел да премахне образуванието, да избегне появата на рецидив, да коригира рефракционното състояние на окото, да постигне добър козметичен ефект и да избегне усложненията. Постоперативните усложнения биват ранни и късни. Към ранните усложнения спадат кървене, хемоза на конюнктивата, оток на графта, наличие на дефект на графта, хлабави шевове, наличие на инфекция, цикатрикс на роговицата. Основното късно усложнение на хирургията за отстраняване на птеригиум е неговото рецидивиране. Рискови фактори за рецидивиране на състоянието включват мъжки пол, продължителна УВ-експозиция, по-младата възраст.
Много проучвания изследват връзката между честотата на рецидивите и приложената хирургична техника. Една от класическите техники – ексцизия на птеригиума до гола склера, днес не се препоръчва, поради много високата честота на рецидивите – над 70%. Техниката за присаждане на собствена конюнктивална тъкан е сред най-често прилаганите в наше време, поради ниската честота на рецидивите – под 5,3%. Използването на амниотична мембрана представлява добра алтернатива на автоконюнктивопластиката и дава добри резултати, особено при очи с големи дефекти или рецидивиращи случаи. Повечето проучвания в момента доказват, че тази методика е по-малко ефективна срещу предотвратяване на рецидивите в сравнение с присаждането на собствена тъкан.
Заключение
Използването на конюнктивален автографт е технически по-сложна и по-продължителна процедура в сравнение с класическата проста ексцизия до гола склера. Фактори като опит на хирурга, лична техника и други могат да повлияят върху изхода от процедурата. Тази техника е и много по-безопасна в сравнение с адювантните методи като химиотерапия и лъчетерапия.
Като заключение може да се каже, че тази техника е най-безопасната и ефективна техника в хирургията на птеригиума, с ниска честота на усложнения и рецидиви, осигуряваща стабилен постоперативен резултат.
Книгопис
1. S. Kaufman et al. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology Ophthalmology (2013)
2. A. Kheirkhah et al. Postoperative conjunctival inflammation after pterygium surgery with amniotic membrane transplantation versus conjunctival autograft Am J Ophthalmol (2011) L. Hirst et al. Pterygium recurrence time Ophthalmology, (1994) L.W. Hirst The treatment of pterygium, Surv Ophthalmol, (2003)
3. K. Kenyon et al. Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium, Ophthalmology (1985)
4. H.-W. Pan et al. Comparison of fibrin glue versus suture for conjunctival autografting in pterygium surgery: a meta-analysis Ophthalmology (2011)
5. R. Shehadeh-Mashor et al. Management of recurrent pterygium with intraoperative mitomycin C and conjunctival autograft with fibrin glueAm J Ophthalmol(2011)
6. L. Hirst Recurrence and complications after 1000 surgeries using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant Ophthalmology (2012)
7. L. Hirst Recurrent pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant: recurrence rate and cosmesis Ophthalmology (2009)
8. L. Hirst Prospective study of primary pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplantation Ophthalmology (2008)
Ключови думи: птеригиум, хирургично лечение, амниотична мембрана, автоконюнктивопластика.
Aдрес за кореспонденция:
Д-р T. Кирова
Военномедицинска академия,
Катедра по Очни болести,
Очна клиника към ВМА – София
Бул. „Г. Софийски“, 3
1606, София
