Брой 10/2006
Акад. Д-р П. Василева,
Д-р Т. Хергелджиева
УМБАЛ „Св. Анна“ София, Очна клиника
Клиничните прояви и симптоми при очния херпес са многобройни. Херпетична инфекция трябва да бъде подозирана при всяко увреждане в предния очен сегмент.
Системната инфекция с Herpes Simplex (HS) протича с очни прояви и усложнения при голям брой болни във всички възрастови групи. В много случаи първичната инфекция може да протече субклинично. Най-чести признаци при проявения очен херпес са: везикуларен блефарит, фоликуларен конюнктивит и точковиден епителиален кератит. Трябва да се има предвид, че всяко намаление на имунитета води до реактивация на латентния вирус в тригеминалния ганглий. Клепачният дерматит при HS се проявява често като първична инфекция, едностранно, на еритемна основа. По-късно се появяват везикули или папули, които преминават в пустули. На мястото на увреждането в късен стадий се наблюдават крусти.
везикулите по клепачите могат да бъдат първични и вторични. Те са придружени от фоликуларна реакция, преаурикуларна аденопатия, като понякога може да се наблюдава неспецифично възпаление на горните дихателни пътища. Блефаро-конюнктивитът при първичен HS се проявява с множестбени везикулни лезии, някои с крусти, разположени по клепачния ръб.
Дървовидният кератит е най-честата проява на херпетичното увреждане. Той обикновено е едностранен и започва като точковиден епителиален кератит с разклонения и сферични окончания накрая на дендрита херпетичен дендрит. Краищата на тези окончания се багрят най-добре с роз-бенгал, а в центъра с флуоресцеин. При напредване на увреждането херпесът може да се распространи и да приеме амебовидна или географска форма. Голямата дендритна язва заздравява по-бавно от типичната дендритна язва. Локализацията на дървовидния кератит най-често е централна. Той протича обикновено с намалена корнеална чувствителност. Може да последва развитие на кератоувеит.
Дисциформеният кератит има имунологична компонента. При него се наблюдават централен роговичен оток с централни преципитати, умерен Тиндалов ефект в предната камера и лекостепенен увеит. Около централната оточна зона може да се наблюдава пръстен на Wessely, който представлява струпване на имунни комплекси в роговичната строма. Стромалният кератит води до най-тежко засягане на зрението. Съществува връзка между броя на обострянията на херпетичните дендрити и риска от появата на стромален кератит.
Очният херпес може да бъде първичен или вторичен. Засягат се новородени, деца и хора в зряла възраст. По-често боледуват пациенти с компрометиран имунен статус.
Вирусът на Herpes Simplex може да доведе до развитие на ретинит, който представлява възпаление на ретината, трудно за разпознаване и лечение. По-често се наблюдава при недоносени деца и възрастни пациенты с проява на остра ретинална некроза.
За поставянето на правилна диагноза значение има подробно събраната анамнеза („среснушки”, продромални прояви, предишен очен епизод) и клиничният преглед. Изследването на рогобична чувствителност е добър клиничен показател, макар понякога да има фалшив положителен или отрицателен резултат. Аденопатията преаурикуларна и субмандибуларна, е от страната на засегнатото око. При наличие на аденопатия се прави диференциална диагноза с епидемичен кератоконюнктивит, който по-често се наблюдава в епидемична обстановка. Херпесната очна инфекция може да е рецидивираща, като резултат на реактивация на латентно заразени клетки при подходящи условия. Човешката роговица може да бъде резервоар и потенциален източник на рецидивираща клинична очна проява.
Правилно поставената диагноза е от изключително значение за лечението на очната инфекция, причинена от вируса на Herpes Simplex. Много от заболелите оздравяват без лечение. Класическото лечение с каутеризация и туширане с йод понякога води до влошаване. Събременната терапия предоставя повече възможности за повлияване на болестния процес. Циклоплегията (разширение на зениците) е важна за възстановяването и комфорта на пациента. При имунонекомпрометирани болни скарификацията и превръзката са просто и отлично средство. Локалните антивирусни средства се препоръчват за ограничаване на дълбокото корнеално засягане. Използва се Acyclovir (Zovirax) унгбент. Acyclovir е селективен тимидинов аналог, който освен локално се прилага и системно, често за продължителен период. При неонатален HSV се препоръчва системна терапия с acyclovir или vidarabrine. Оралната ацикловирна терапия е еквивалент на топикалната антивирусна терапия за лечение на HSV епителиален кератит.
Локалните стероиди се прилагат с изключително внимание при определены форми на очен херпес и обикновено е достатъчна малка доза. Перфорацията на роговицата е тежко усложнение на Herpes Simplex кератоконюнктивита. За лечението й се използват: меки контактни лещи, покриване на перфорацията с конюнктива или цианоакрилатно лепило, поставяне на тапички в слъзните точки, а в някои случаи и тарзорафия. В тежки случаи се налага спешна роговична трансплантация, която е с добра прогноза при около 80% от болните. При останалите трансплантирани се наблюдават множество рецидиви на херпетичната инфекция през първата година след ПК. Късната кератопластика има по-сигурна прогноза. Наши изследвания показват, че переоралното лечение с Acyclovir след ПК (причинена от усложнение на HS кератит) води до значимо понижежие честотата на рецидивите от HSV инфекция и намаляване случайте на необратимо отхвърляне на трансплантата. Продължителното лечение с антивирусни средства и стероиди на пациентите с кератопластика, обаче, може да доведе до странични ефекти, за чиято поява личният лекар и лекуващият офталмолог са длъжни да следят.
През миналите години 8 България е използван интерферон локално, като е наблюдаван по-добър ефект при комбинирана терапия.
За профилактика на рецидивите на очен херпес се препоръчва намаляване на стреса 6 ежедневието на пациентите. всекидневният прием на малки дози аспирин е рационално и ефективно средство, когато няма противопоказания за лечение с този медикамент. Терапията със системен acyclovir в продължение на месеци и години е ефективна при пациенти с множество рецидиви. ваксинацията е съмнителен метод на профилактика с недоказан положителен ефект. Необходимо е пациентите и личните лекари да са информирани за страничните действия на локалните и системни стероиди.
Varicella zoster virus (VZV) представлява ДНК вирус (само един серотип) и е член на семейството херпетични вируси, което включва herpes simplex, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus. От Varicella zoster virus боледуват само хората, като първичната инфекция протича в детска възраст с шарка. При ендогенна реактивация на латентен VZV, в сетивните ганглии се развива Herpes Zoster. Засягат се всички възрастови групи, най-вече хората над 60 години (20% от възрастните прекарват зостер). От осем до 17,5 % от всички прояви на HZV са Herpes zoster ophthalmicus. Пост-херпетичната невралгия е по-честа при напредване на възрастта и се установява в около 10% от всички случаи. Обикновено е лека до умерена, но може да доведе до инвалидизиране. в 45 % от случайте има продължителност до 8 седмици, а 8 22 % над 1 година.
Herpes Zoster се проявява като болезнен везикуларен дерматит, локализиран по дерматомите, инервирани от спинални и краниални сетивни ганглии. В 15 % от всички случаи VZV е базиран в тригеминалния ганглий и се засягат сетивните му клонове. Най-често е засягането на първия клон nervus ophthalmicus. Правилото на Хътчинсън не винаги е валидно.
При деца и младежи е възможна атипична проява лезии само по челото и веждите.
Първичната инфекция в детска възраст в болшинството от случайте е лека, самоограничаваща се болест. възможно е и трансплацентарно инфектиране на плода с развитие на конгенитален varicella синдром.
Началните симптоми на очно засягане са неспецифични: неразположение, главоболие, субфебрилна температура, парене на кожата и парестезия на местата преди появата на обрива. Кожните лезии представляват екзантем-макулопапуларна ерупция, последвана от развитие на мехурчета и жълти пустули за 3-4 дни и сухи крусти от 10 до 12 ден. Поради васкулита в дълбоките кожни слоеве се развива исхемия, която е причина за големи белези и пигментация след стихване на болестния процес. Клепачната кожа е засегната от типичен обрив с оток и възпаление. Като усложнения могат да се развият цикатризация на клепачния ръб и трихиаза. Конюнктивитът при HZV е най-честата находка при очно засягане и оздравява за около една седмица. Еписклеритът е също чест, като се излекува спонтанно.
върху повърхността на оточния роговичен епител се образуват отлагания от мукозни плаки. Herpes Zoster иридоциклитът може да се ограничи само в предната камера, но понякога се засягат и предните отдели на стъкловидното тяло.
Иридоцикдит може да се наблюдава по всяко време, независимо от корнеалната активност на процеса. Тежестта му е от дека/умерена до тежка. Характерна находка е атрофията на ирисовата строма. в някои случаи на HZO е налице оптичен неврит. Патогенезата му не е уточнена. Обикновено се развива за по-малко от 2-3 седмици след началото на кожните лезии и води до рязко намаление на зрението. Може да се съпроводи с ретинит и ретинален васкулит, като лечението изисква високи дози кортикостероиди, приложени per os.
Терапията на кожните лезии е спорна. Няма доказана ефикасност на топикалните антивирусни средства, включително Acyclovir (дерматологичен). Предимство имат облажняващите средства (Complex 15, Lubriderm), алокалните кортикостероиди са с недоказана сигурност и ефикасност.
Херпетичните заболявания се наблюдават все почесто в клиничната практика и са най-честата
инфекциозна причина за помътняване на роговицата. Точната диагноза и правилното лечение са от решаващо значение за предотвратяване развитието на рецидиви и на застрашаващи зрението сериозни усложнения.
Книгопис:
1. Basic and Clinical Science Course. Section 8. External Disease and Cornea, pp 134-141, Am Acad Ophthalmol, 2003-2004
2. O’Day DM, Jones BR: Herpes Simplex Keratitis. Duane’s Clinical Ophthalmology, Chapt 19, pp 1-27, 1987 (Chapter Revision)
3. Easty DL: Virus Disease of the Eye. Chapt 4-8. Year Book Medical Publishers, Inc., 1985.
4. Liesegang TJ. Herpes Simplex Virus epidemiology and ocular importance. Cornea. 2001;20:1-13.
5. Herpetic Eye Disease Study Group. Psychological stress and other potential triggers for recurrences of herpes simplex virus eye infections. Arch Ophthalmol. 2000; 118:1617-1625.
6. Chodosh J. Viral keratitis. In: Parrish RK, ed. The University of Miami Bascom Palmer Eye Institute Atlas of Ophthalmology. Boston: Current Medicine; 1999.
