Брой 3/2014

Д-р А. Телчарова
Детска ревмокардиологична клиника,
СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“
Катедра по педиатрия, МУ – София

Съществуват много класификации, отразяващи трудностите при категоризирането на васкулитните синдроми (BC). Няколко от тях остават основни и до днес. Kussmaul и Meiеr 1886г. разглеждат всички ангиити под името periarteritis. P. Zeek 1952, въвежда термина некротизиращ ангиит и определя още два вида васкулити—грануломатозни и хиперсензитивни. Критерият за диференцирането им е патохистологичен и е основен и до днес. През 1976 год. Gilliam and Smiley създават класификация базирана както на калибъра на засегнатите съдове, така и на вида възпалителен съдов инфилтрат. За пръв път включват групата на вторичните васкулити при ревматични заболявания. През 1986г A.Fauci създава клинично групиране съобразно еволюцията и прогнозата на синдромите, съдовия калибър и водещите хистологични промени .Така той оформя следните основни групи

1) Група на системните некротизиращи артериити (СНА) – Поразяват се среднокалибрени съдове от мускулен тип т.е. жизненоважни артерии; хистологично преобладава некрозата – фокална или сегментна в резултат на хиперергичен имунен процес, заболяванията са с еволютивен ход и лоша прогноза, изискват агресивна терапия.

2) Група на хиперсензитивните васкулити (ХСВ) – първични или вторични (на базата на друго основно заболяване). Засягат се най-малките кръвоносни съдове – артериоли, капиляри и венули (затова имат водещ кожен синдром); хистологично се наблюдава възпалителен клетъчен инфилтрат и феномен на левкоцитоклазия: при болшинството първични ХСВ тъканно-органните поражения са обратими и те по правило подлежат на симптоматично лечение. Изключение правят ВС, които засягат белодробните капиляри и бъбречните гломерули, поради масивното съдово увреждане с животозастрашаващи последствия.

3) Гигантоклетъчни артериити – засягат се аортата и най-големите й разклонения в изходната им част . Оклузивната фаза е късна поради широкия съдов калибър, но преобладават некротичните промени, които разрушават съдовата структура. Естествено заболяванията са еволютивни и с лоша прогноза.

От патогенетична гледна точка, днес ВС се разделят условно на възникващи по имунокомплексен механизъм (HSP, уртикария васкулит и др ХСВ), по клетъчно медииран механизъм, респективно без формиране на ИК – (грануломатозен, гигантоклетъчен ВС) и по тип клетъчна цитотоксичност – ANCA асоциирани ВС.

В CHAPEL HILL (NORTH CAROLINA) 1992г. се състоя КОНСЕНСУСНА КОНФЕРЕНЦИЯ ВЪРХУ НОМЕНКЛАТУРАТА НА СИСТЕМНИТЕ ВАСКУЛИТИ, решенията на която са базисни за ревматологията. Там се преработват критериите на Американската ревматологична асоциация (ARA) и се приемат нови становища в номенклатурата на ВС. Отразени са следните промени

1. Дефинират се големи, среднокалибрени и малки съдове.
2. PAN, WG, CSS се определят като васкулити засягащи предимно малки до среднокалибрени артерии, понякога също и капиляри, артериоли и венули.
3. ВС на малките съдове се разделят на грануломатозни и негрануломатозни.
4. Дава се предпочитание на термина кожен левкоцитокластичен васкулит вместо хиперсензитивен и последният се определя като изолиран кожен ангиит без системни прояви или гломерулонефрит.
5.Болестта на Kawasaki (БК) се разглежда като ангиит на големите, среднокалибрени и малки артерии, протичащ със засягяне на оралната мукоза и кожата както и с увеличение на лимфните възли (муко-кутанен лимфновъзлов с-м – MCLNS)

Затрудненията в класифицирането на ВС възникват поради припокриването в съдовото въвличане, хистологичната картина, участвуващите патогенетични механизми и съответно в клиничната симптоматика. Това е явно при патогенетично припокриващите се ANCA асоциирани ВС, някои от които са грануломатозни т.е. с участие на предимно клетъчно медиирани механизми (WG, Churg Strauss), докато микроскопският ПАН е паус имунен по тип клетъчна цитотоксичност. Всяка една класификация е условна и предимно дидактична и говорейки за ВС е правилно те да бъдат определяни като предимно протичащи по даден механизъм или предимно въвличащи дадени съдове. Отделно А. Fauci създава термина polyangiitis overlap syndrome, поради високия процент случаи (определян от някои автори до 40%), при които се изявяват клинични симптоми на повече от един ВС.
За съжаление идеалната етиопатогенетична класификация липсва и до днес

За детската възраст са създадени няколко класификации, които подреждат ВС съобразно честотата им в педиатричната патология. (Ch.Fink 1986, J .Cassidy модифицира за детската възраст критериите от Chappel Hill)
През 2005 год. експертна група на EULAR/PRеS утвърждава консенсусни критерии за класификация на ВС при деца, базирана на посочените източници –(Chappel Hill 92г, Ch.Fink по модификация на Dillon 86г., J.T.Lee 91г., както и модифицираните за детската възраст критерии от конференцията в Chappel Hill.) Постигнато е съгласие за подреждане на ВС съобразно калибъра на засегнатите съдове, което се оказва практически удобно. Създадени са класификационни критерии на HSP, KD, детската форма на PAN, WG, TA базирани на педиатричния опит. Въведени са мандаторни критерии за всички посочени заболявания с изкл. на WG.
EULAR/PRеS 2005г класификацията съдържа нозологичните единици и синдроми, които се срещат в детската възраст. Освен на основа на калибъра на засегнатите съдове те са групирани и на базата на хистоморфологичен критерий.

ГОЛЕМИ СЪДОВЕ
Аорта и най-големите и разклонения

СРЕДНОКАЛИБРЕНИ СЪДОВЕ
ренални
хепатални
коронарни
мезентериални

МАЛКИ СЪДОВЕ
венули
капиляри
артериоли
интрапаренхимни дистални артерии

Класификация на васкулитите в детската възраст
EULAR/PReS 2005г.

І. Засягащи предимно големите съдове
Артериит на Takayasu (TA)

ІІ. Засягащи предимно среднокалибрени съдове
Полиартериитис нодоза (PAN)
Кожен полиартериит
Болест на Kawasaki (БК,KD)

ІІІ. Засягащи предимно малки съдове

А. ГРАНУЛОМАТОЗНИ
Грануломатоза на Wegener (WG)
Churg Strauss синдром (CSS)

Б. НЕГРАНУЛОМАТОЗНИ
Микроскопски полиангиит
Schonlein-Henoch purpura (HSP)
Изолиран кожен левкоцитокластичен ангиит
Хипокомплементарен уртикария васкулит

ІІІ. Други васкулити

Болест на Buerger
Васкулити при инфекции (вкл. Hbs асоцииран PAN) при неоплазми и лекарства (т.е.хиперсензитивни васкулити)
Васкулити при СЗСТ
Изолиран ангиит на ЦНС
Cogan синдром
Некласифицирани васкулити

HENOCH- SCHÖNLEIN ПУРПУРА /HSP/

Това е най-честият васкулит в детската възраст за бялата раса с приблизителна честота 20/100000; пик на заболеваемостта 5-15 год. възраст; мъжкият пол боледува по-често, в съотношение 1,5:1. Касае се за IgA медииран имунокомплексен васкулит.
Заболяването е добре познато със своите четири синдрома, които се изявяват в различни съчетания помежду си. Oписани ca от Schonlein 1867г. (кожно- ставна) и Henoch 1886г (бъбречно-абдоминална). Известно е още с названието анафилактоидна пурпура. Ставната форма е наричана в миналото purpura rheumaticа, абдоминалната – purpura abdominalis с фаталната си форма – purpura fulminans. Вариант на обрива (тип кокарда) е познат като purpura
Seidelmayer.

EULAR/PRеS класификационните критерии HSP

Палпируема пурпура (задължителен критерий) в съчетание с най-малко един от следните четири критерия:

  • Дифузна коремна болка
  • Артрит (остър, всяка една става) или артралгия
  • Бъбречен синдром – хематурия и/или протеинурия
  • Биопсия – кожна или бъбречна, посочваща преобладаващо отлагане на IgA депозити

Посоченият обрив e задължителен критерий. Той както и биопсичният са високо специфични.
Биопсията е показана при диагностично трудните случаи, протичащи обикновено без обрив.

ПОЛИАРТЕРИИТИС НОДОЗА /PAN/, класически PAN

EULAR/PRеS 2005 класификационните критерии PAN при деца
( Brogan at al.,Ozen at al.)

Системно заболяване, при което проведената биопсия показва некротизиращ васкулит или ангиографски се обективизират – аневризми или оклузии (задължителен критерий)
и най-малко две от:

  • Кожен с-м – livedo reticularis, подкожни нодули, др. васкулитни лезии
  • Миалгичен синдром
  • Хипертония (съобразно нормите за възрастта)
  • Моно- или полиневропатия
  • Абнормен уринарен седимент (или ГФ-≤50% за възрастта)
  • Тестикуларна болка
  • Симптоми на системен васкулит, засягащ поне един орган (система- ГИ,ССС,ЦНС, РС)

Пикът на заболяването е 9 год. възраст. В Америка се определя за третия по честота ВС, като се счита за 3% от ВС в детската възраст. При възрастни се асоциира с хепатит В, докато при деца се прави връзка с предхождаща В хемолитично стрептококова инфекция. PAN в детската възраст има по-добра преживяемост и по-малко релапси във сравнение с възрастни пациенти. Като некротизиращ васкулит на малките и средни артерии може да бъде засегнат всеки орган, но белият дроб по правило е пощаден. Най-често са засегнати съдовете на кожата, мускулите, бъбрека и ГИ тракт, следвани от сърцето, периферната и централна нервна система.

Кожна форма на PAN. Тази форма на PAN се счита за честа в детската възраст. (B.Anssel) Протича с предимно кожни прояви – ливeдо рeтиkуларис или силно болeзнeни нодули по kожата, придружeни с тeмпeратура, миалгии, ставeн синдром (артрит, артралгия). Липсват други системни прояви. Кожната биопсия обективизира некротизиращ негрануломатозен васкулит. Tипични са висоkитe титри на ASТ, както и изолирането на В хемолитичен стрептокок, съчeтани с увeличeна СУЕ и лeвkоцитоза. ANCA са негативни. Прогнозата e добра. Лeчeниeто сe провeжда с НСПВС. Рядко сe налага включванe на кортикостeроиди в кратък курс.

БОЛЕСТ НА KAWASAKI (Кожно–лигавичен лимфонодуларен синдром)

Преди описанието на заболявянето от Tomisaku Kawasaki 1967г. болестта е била известна като инфантилна форма на ПАН. Била е разпознаваема едва post mortem и названието и произлиза от описваните от патолозите промени на коронарните съдове характерни за ПАН и причина за фатален изход.
Болестта на Кавазаки (БК) е системен васкулит, протичащ с клиничната картина на остро фебрилно заболяване. Последствията на този системен васкулит – най-често коронарни и по-рядко периферни аневризми се проявяват в 20 до 35% от недиагностицираните и съответно – нелекувани деца. Засяга обичайно възрастта между 6 мес. и 5 години (в 85%), но е описана като казуистика както при недоносени,така и при възрастни. Рисков контингент са децата под 6 мес. възраст, които боледуват инкомплетно или атипично и са рискови за коронарни аневризми. Честотата му при бялата раса е между 3.6 – 10/100 000 случая годишно, срещу 90 – 134/100 000 в Япония. Представлява вторият по честота ВС за бялата раса
БК се счита за рисков фактор за ИБС в млада възраст. Много от случаите с инфаркт на миокарда при млади пациенти се отнасят към групата на “пропусната” болест на Кавазаки в детска възраст.

Диагностични критерии – характеристика и честота:

1. Фебрилитет – с продължителност повече от 5 дни (100%);
2. Конюнктивит – двустранен, негноен (85%)
3. Лигавичен синдром (90%):
сухи, зачервени и напукани устни
дифузна хиперемия на орофаринкса
малинов език
4. Изменения по крайниците (70%):

  • палмоплантарен еритем
  • индуративен едем на дланите и стъпалата, често болезнен, с последваща
  • десквамация на кожата от върха на пръстите (в подострата фаза)
  • трансверзални линии по ноктите (симптом на Beau) – 2-3 месеца след началото

5. Еритемен екзантем – полиморфен (по тяло и крайници), без везикули и крусти (80%)
6. Шиен лимфаденит – обикновено едностранен, с диаметър повече от 1,5 см (70%)

Диагнозата е сигурна: при наличие на 5 критерия, при изключване на друго заболяване или 4 критерия плюс ЕCHO KG диагностицирана коронарна аневризма

Заболяването протича в три фази – остра с продължителност 10 – 14 дни и клинични изяви на остро инфекциозно заболяване; подостра – до 6-7 седмица и конвалесцентна – след 7-та седмица. В подострата фаза се регистрират чрез ЕСНО KG макроскопски коронарни промени – при 25% от болните деца се установява коронарна дилатация или коронарни аневризми с различна форма и големина. Подострата фаза е най-рискова за остра тромбоза на коронарните съдове и внезапна смърт.
При нелекувани пациенти се наблюдават следните ранни кардиологични усложнения
Коронарни изменения (неравности, дилатация, аневризми) – 25%
Миокарден инфаркт или руптура на аневризма – 1-2% (фатален изход 2 – 12 седм.)
Персиситиращи аневризми – 50%. При 1/2 от тях аневризмата намалява между
6 -18 месец, при 1/3 се развива обструкция или стеноза на коронарния съд, а при останалите – неравности на ендотела
Късните кардиологични усложнения наблюдавани след 10 – 20 год.
И БС – 5%, МИ – 2%, коронарен байпас – 1.2% , смъртност – 0.8%

БК е самолимитиращо се заболяване, клиничната картина, на което е изявена около 15 дни, параклиничния синдром персистира около 40 дни, последствията, когато са налице остават завинаги.

ANCA асоциирани васкулити (AAV)

В тази група се поставят три васкулитни синдрома – Грануломатоза с полиангиит (GPA), Микроскопският полиангиит (MPA) и Churg-Strauss синдром (CSS). Освен, че имат общ имунологичен маркер – антинеутрофилно цитоплазматични антитела ( ANCA) позитивност ,
те се характеризират с бърза прогресия и лоша прогноза предвид на съдовото, респективно органно засягане. Без лечение морталитетът е 100% а преживяемостта средно 5 месеца. И при трите заболявания се засягат белия дроб и бъбреците. Водещи в клиничната картина са пулмоналните хеморагии и напредващите дихателна и бъбречна недостатъчност.

Миkросkопсkи PAN. Принадлежи към групата на ANCA асоциираните васкулити (AAV). Касае се за паус имунен, некротизиращ васкулит засягящ предимно малките съдове. За разлика от класическата форма на PAN, при микроскопския PAN бъбречното засягане е водещо в клиничната картина (в над 90%). Установява се фоkално-сeгмeнтeн нekротизиращ гломeрулонeфрит, като са засегнати афeрeнтнитe гломeрулни артeриоли, с развитие на фибриноидна некроза и тромбози и бързо развитиe на бъбрeчна нeдостатъчност. Често се развива и пулмонален капиларит, без грануломатозни лезии, клинично протичащ с тежка дихателна недостатъчност. Заболяването е съчетано с високи титри MPO-ANCA (p-ANCA), които се считат за диагностични.

CHURG-STRAUSS syndrome (CSS)

Специфични критерии за детската възраст няма. Заболяването е рядко при деца и астмата го предхожда средно около 8 години. Разглежда се като системно заболяване, развиващо се при пациенти с астма.

ACR класификационни критерии CHURG-STRAUSS syndrome при пациенти над 18 години
Диагнозата се поставя при 4 от следните критерии:
1. Анамнеза за астма
2. Анамнеза за алергия (хранителна, контактна, полени)
3. Периферна еозинофилия по-голяма от 10%
4. Моно /полиневропатия
5. Мигриращи пулмонални инфилтрати
6. Параназален синуит – болка или Ro засенчване
7. Биопсия доказваща екстраваскуларни еозинофили

При деца наблюдаваните симптоми са астма и алергия в 91%, белодробни инфилтрати – 85%, синузит в 85%, кожен синдром в 66%, сърдечно засягяне в 55%, ГИ симптоми в 40%, периферна невропатия в 39%, бъбречен синдром в 16%. Около 25% от децата с CSS са ANCA позитивни.

ГРАНУЛОМАТОЗА С ПОЛИАНГИИТ (ГРАНУЛОМАТОЗА НА WEGENER )
Заболяването, известно като Wegener`s granulomatosis (WG) приема названието Granulomatosis with polyangiitis (GPA). Принадлежи към групата на ANCA асоциираните васкулити.
Представлява грануломатозен васкулит, засягащ предимно малки съдове, с прояви на екстравазално грануломатозно възпаление. Засягат се предимно горните дихателни пътища, белия дроб и бъбреците.

EULAR/PRes kласификационни критерии при ГРАНУЛОМАТОЗА С ПОЛИАНГИИТ (GPA), отключена в детската възраст

Диагнозата изисква 3 от следните 6 критерия:

1. Хистопатологични данни за грануломатозно възпаление
2. Възпаление на назалните синуси
3. Субглотисна, трахеална или ендобронхиална стеноза
4. Белодробно засягане
5. ANCA позитивност
6. Бъбречно засягане (протеинурия, хематурия, еритроцитни цилиндри, некротизиращ пауциимунен гломерулонефрит)

Заболяването се отключва средно към 14 годишна възраст. На фона на фебрилитет, отпадналост, загуба на тегло се развива типичната симптоматика. Приблизително 80% от децата имат белодробни изяви, включващи рентгенографски или СТ промени – фиксирани инфилтрати (нодули) кухини, плеврални изливи и клиника на дихателна недостатъчност, кислородозависимост, белодробни хеморагии. Също в 80% се наблюдава засягане на ГДП – назални улцерации и перфорация на septum nasi, рецидивиращ епистаксис, синуит, мастоидит, загуба на слуха. Субглотисната, трахеална или ендобронхиална стеноза се срещат по-често при деца и са нов критерий.
В 75% има засягане на бъбрека (протеинурия, хематурия, еритроцитни цилиндри, некротизиращ пауциимунен гломерулонефрит), което завършва с бъбречна недостатъчност. 90% от децата с GPA са ANCA позитивни, като 80-90% от тях са
с-ANCA/pR3 позитивни (също нов критерий). Биопсията потвърждава диагнозата.

Грануломатозен васкулит засягащ аортата и нейните най-големи разклонения.
При децата най-често се засягат аортата, реналните, каротидните артерии, както и а.субклавия. Заболяването се предхожда от неспецифични симптоми – субфебрилитет, главоболие, отпадналост, коремни болки, миалгии, артралгии, отслабване на фона на отклонени инфламаторни маркери и анемичен синдром. Този период най-често се пропуска и болестта се диагностицира обикновено при подрастващи в оклузивната фаза Хипертонията, съответна за възрастта (неспецифичен симптом сам по себе си) е включена като критерий, защото може да бъде единствената проява на ТА в детската възраст.
Клиниката е в зависимост от локализацията на съдовото засягане.

В новосъздадената класификация не са включени заболявания, нехарактерни за детската възраст – например темпорален артериит. В групата други ВС се включват етиологично изяснени състояния, както и нозологични единици, които не са подходящи за другите групи ВС.
Посочените критерии са класификационни и в следващите години предстои тяхното валидизиране. Естествено в клиничната практика те биха могли да се използват за диагностична ориентация. Прави впечатление тенденцията за изграждане на диагнозата върху все по-обективни критерии – имунологични, ангиографски и където е необходимо биопсични.