Брой 3/2014

Субхордални ларингити, епиглотити, ларинготрахеити

Д-р А. Меджидиев
Началник УНГ отделение, УМБАЛСМ „Н. И. ПИРОГОВ” – София
Д-р И. Ботева
УНГ отделение, УМБАЛСМ „Н. И. ПИРОГОВ” – София

Острите възпалителни заболявания на ларинкса при деца са най–честите нозологични единици, налагащи спешно лечение и хоспитализация. Те са и най–честите причини за бързо настъпващи тежки усложнения и смъртност. За разлика от възрастните, тези заболявания при децата се обуславят от някои особености.
Анатомичните особености на детския ларинкс определят честите заболявания, водещи до спешни състояния като субхордални ларингити, епиглотити и ларинготрахеити.

Луменът на ларинкса при деца е много тесен и при оток на лигавицата от само един милиметър, просветът му намалява наполовина. Крикоидният хрущял е най-тясното място в целия дихателен път и напълно затворен пръстен, което позволява на отока да се развива само навътре. Субхордалното пространство е богато на рехава съединителна тъкан, съдове и лимфни елементи, с голяма склонност към отоци. Поради незрялата нервна система у децата и това, че ларинксът е богат на нервни рецептори, той е особено опасна ‘’шокова зона’’.

Несъвършената имунна система на децата води до по-чести респираторни (вирусни) заболявания с по-тежко протичане. Наличието на алергия обуславя склонността към рецидиви на острите инфекции.

Най-честите причини, водещи до ларингити при деца са чужди тела, травми и изгаряния. Възпаленията на ларинкса – остър епиглотит, субхордален ларингит, остър стенозиращ ларинготрахеобронхит, флегмон и абцес на ларинкса, перихондрит също причиняват тежки стенози на дихателните пътища при деца. Отокът на ларинкса може да бъде възпалителен и невъзпалителен. Причинява ларингеален задух с инспираторен задух, тираж и т.н. Други състояния, водещи до тежки ларингити при деца са:

1. Инфекциозни заболявания – грип, морбили, скарлатина, дифтерия.
2. Парализа на ларингеалните нерви – двустранна постикус парализа
3. Тумори на гръкляна – доброкачествени и злокочествени.
4. Процеси в съседство на гръкляна – флегмон и абцес на парафарингеалното и ретрофарингеалното пространство.
5. Вродени кисти и мембрани

Ларингеалният задух се характеризира със следните симптоми:

  • Инспираторен стридор – хъркащ, стържещ, чува се само във фазата на вдишване.
  • Инспираторен тираж – той е резултат от повишеното отрицателно налягане в плевралната кухина. При по-лека степен на задуха е само в югуларната и надключичните ямки, при по-тежка степен – в епигастриума и междуребрията.
  • Удължен инспириум
  • Дрезгав глас, лаеща кашлица
  • Придърпване на ларинкса надолу по време на вдишване
  • Брадипнея

Клиниката на ларингеалният задух включва 3 стадия на развитие:

1. Първи стадий – Компенсаторен – добро общо състояние. Компенсира с дълбок и удължен инспириум, водещ до забавяне на дишането. Характеризира се с поява на инспираторен стридор и тираж в югулума и надключичните ямки.
2. Втори стадий – Декомпенсаторен – болният е неспокоен и се бори за въздух. Има учестено, повърхностно дишане, студена пот, цианоза. Появява се тираж в епигастриума и междуребрията, силен инспираторен стридор, мек и учестен пулс.
3. Трети стадий – на Асфиксия – болният е апатичен, вял, отпуснат, сънлив. Има повърхностно дишане, с периоди на апнея. Пулсът е нишковиден, аритмичен, с отслабена сърдечна дейност. Налице е генерализирана цианоза до загуба на съзнание.

Основните възпалителни заболявания, водещи до отток на ларинкса при деца са:

1. Субхордални ларингити
2. Остри епиглотити
3. Остър стенозиращ ларинготрахеобронхит
Субхордалният ларингит
Субхордалният ларингит е по-скоро синдром, който се обуславя от отока на лигавицата в субхордалното пространство.

Етиология
Най-честите вирусни инфекции, причиняващи субхордален ларингит са:

  • Парагрипни вируси първи тип
  • Вирусите на грип, морбили, варицела

Среща се по-често в Скандинавските страни, поради по-високата влажност на въздуха. Преобладаващите вирусни инфекции през студените месеци на годината ноември – февруари спомагат за по-големия процент на заболеваемост. Боледуват предимно деца от 1 до 4-годишна възраст и то два пъти повече момчета. Рядко се среща при деца до 1 годишна възраст – поради диаплацентарния имунитет от майката.

Вирусът навлиза във вътрешността на ресничестите епителни клетки в ГДП, които умират и на мястото на десквамацията навлизат патогенни бактерии – бактериална суперинфекция. Настъпват смущения в мукоцилиарният клиранс – забавяне и спиране движението на ресничките, а оттам промяна в състава на слузния филм.
Заболяването има внезапно начало – детето се буди нощем от инспираторна диспнея. Появява се стридор, лаеща кашлица, цианоза. Може да протече и без температура. Налице е и тираж – той се задълбочава в следната последователност – югуларен, епигастрален, интеркостален.

Усложненията при субхордалния ларингит се изразяват в опасност от дихателна недостатъчност – стига се до хипоксия, генерализиран инспираторен тираж, учестено дишане. При прогресиране – до хиперкапния и ацидоза. Често се появява респираторна ацидоза, което води до вазодилатация, кръвоизливи и оток на белия дроб и мозъка, бронхоспазъм, хиперсекреция.

Лечението се определя от стадия на заболяване:

Лека форма – само кортикостероидна терапия – Urbason 1-2 mg/kg
Средно тежка форма – задължително хоспитализация, кортикостероиди, широкоспектърен антибиотик парентерално. Стимулиране на мукоцилиарната система – инхалации със студена пара и муколитици (бисолвон, бронхексин). При хиперкапния – подаване на кислород.
При неовладяване на състоянието с кортикостероиди – трахеостомия.
Остър епиглотит

Етиология
Основни причинители на острия епиглотит са:

  • Haemophillus influanzae typ B
  • По-рядко стафилококи и стрептококи
  • При остър епиглотит се развива дифузен възпалителен инфилтрат на целия епиглотис, който е увеличен по обем и обтурира входа на ларинкса. Развива се абсцедиране до пробив по лингвалната повърхност на епиглотиса.

Клиничната картина е представена от следните симптоми:

  • Остро и внезапно начало
  • Температура – 39 – 41C
  • Затруднено преглъщане – отказ от храна
  • Детето е в седнало положение, с наведена напред глава и много често изтичаща слюнка от устата
  • Инспираторна диспнея с тираж и стридор
  • Запазен глас

Лечението на острия епиглотит включва:

  • Задължителна хоспитализация
  • Котрикостероиди
  • Широкоспектърни антибиотици
  • Калциеви препарати, витамини
  • Имуновенин – 1ml/kg/24h
  • Кислород
  • При неповлияване трахеостомия
  • Остър стенозиращ ларинготрахеобронхит

Острият стенозиращ ларинготрахеобронхит се причинява от грипни вируси и задължителна бактериална инфекция, най-често стафилококова. Най-често е съпроводен с имунодефицит – физиологичен (поради малката възраст), вроден или придобит.
Етиологията на заболяването включва алергия и др. съпътстващи заболявания.
Патологичните изменения включват некротично-фибринозно-хеморагично възпаление на дихателните пътища от ларинкса до най-малките бронхи, нарушен мукоцилиарен клирънс – гъст, трудно отделящ се секрет, който поради високата температура засъхва в кори, които допълнително усилват стенозата на дихателните пътища. На по-късен стадий се образуват хеморагично-некротични участъци, покрити с фибринозни налепи. В краен стадий се развива бронхиолит или хеморагична пневмония.

Клинично заболяванието протича в няколко стадия:

  • Започва или като грип с банален ринофарингит, или като субхордален ларингит.
  • Прогресивна дихателна недостатъчност – инспираторен+експираторен задух (поради обструкцията на трахеята и бронхите от кори и гъст секрет).
  • Интоксикация – повишена температура, нарушено съзнание, гърчове.
  • Сърдечносъдова недостатъчност – мек, учестен, аритмичен пулс, ниско артериално налягане
  • Промени в белодробния паренхим – бронхопневмонични огнища, запушване на малките сегментни бронхи от корите (ателектаза или емфизем)
  • Данни за тежка респираторна ацидоза

Лечението включва:

  • Задължителна хоспитализация
  • Ларинготрахеобронхоскопия с лаваж
  • Широкоспектърна парентерална антибиотична терапия
  • Кортикостероиди – 2-4mg/kg/24h на 2 приема
  • Имуновенин – 1ml/kg
  • Алкализиращи средства – интравенозно 8,4% разтвор на натриев бикарбонат
  • Инхалации и подаване на кислород
  • Оперативно лечение – трахеостомия.

В заключение искаме да обобщим,че това са доста тежки състояния при децата, които почти винаги налагат спешна хоспитализация,понякога оперативна интервенция и реанимационни мероприятия.