Брой 2/2023
Д-р Д. Митева, д.м., Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.,
Доц. д-р Г. Петрова, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ” Александровска”- София
Острият вирусен бронхиолит е клинично диагностицирано състояние, което се характеризира със свиркащо заболяване, асоциирано с остра инфекция на горните дихателни пътища. Типично се проявява с водниста секреция от носа и фебрилитет, и прогресира с кашлица, тахипнея, интеркостален тираж, експираторно стенене, ноздрено дишане, дифузни свиркащи и/или влажни хрипове. Повечето дефиниции са ограничени във възрастовата група до 2-годишна възраст, дори в някои случаи до 12 месеца (2,4,14).
Основен причинител на бронхиолит при децата от 2 мес. до 2-годишна възраст е респираторно-синцитиалният вирус (RSV), който се установява в 50-80% от случаите (1,5,18), следван от човешкия метапневмовирус (hMPV) в 19% и други респираторни вируси – парагрипни вируси тип 1, 2 и 3, аденовируси тип 7 и 21, риновируси, грипен вирус, бокавирус, ентеровируси, Мycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (1,5,18,22).
Бронхиолитът се среща най-често при деца на възраст под 2 години. През първата година от живота се съобщава, че честотата е около 11-15 %. В зависимост от тежестта на инфекцията има поне 5 хоспитализации на всеки 1000 деца на възраст под 2 години. Бронхиолитът е класическо сезонно заболяване, което се среща най-често през есента и зимата, но спорадични случаи могат да се появят през цялата година. Някои от рисковите фактори, които са установени за тежки инфекции, включват следното: анамнеза за недоносеност (гестационна възраст под 32 до 34 седмици), възраст по-малка от 3 месеца, невромускулно заболяване, вродено сърдечно заболяване, хронично белодробно заболяване, имунодефицит (11,15).
В болшинството от случаите са налице анамнестични данни за контакт с болни от респираторни инфекции по-големи деца или възрастни. Заболяването обикновено започва с хрема, суха кашлица и понякога леко повишена температура. При 40% от инфектираните кърмачета заболяването прогресира като за 2-3 дни или понякога дocтa бързо за часове се развива диспноичен синдром. Дишането е учестено, шумно, диспнеята е предимно експираторна, с тираж и свирене от гърдите. Детето е неспокойно, с нарушено хранене, понякога с повръщане. При леко протичане на заболяването симптомите не прогpecиpaт и преминават за няколко дни. Тежко болните са с pecпиpaтopeн диcтpec, ноздрено дишане, цианоза или бледост, дихателни паузи.
Диагнозата бронхиолит се поставя клинично. Кръвните изследвания и образните изследвания са необходими само за изключване на други причини. Назначаването на серологични и други лабораторни тестове за идентифициране на вируса е само с академична цел. Наличието на вируса в кръвта не корелира със симптомите или протичането на заболяването. Лабораторните изследвания при бронхиолит са полезни за епидемиологични проучвания и имат малко практическо приложение.
Рентгенова снимка на гръдния кош трябва да се назначи само ако има клинично съмнение за усложнение, като пневмоторакс или бактериална пневмония. Култури от урина могат да се получат при деца, които нямат друг източник на инфекция и продължават да повишават температурата. Известно е, че съпътстващи инфекции на пикочните пътища се срещат в около 5 до 10 % от случаите (11,15).
Патологоанатомичните промени на долните дихателни пътища при RSV бронхиолит включват: некроза на респираторния епител и деструкция на ресничести епителни клетки, перибронхиална инфилтрация на неутрофили и лимфоцити, едем на субмукозата, без деструкция на колаген, мускулна и еластична тъкан. Част от бронхиолите са запушени с клетъчни остатъци и фибрин. Алвеолите обикновено са нормални, с изключение на тези, разположени непосредствено до възпалените бронхиоли. RSV може да предизвика и тежка пневмония с разпространена деструкция на респираторния епител, некроза на белодробния паренхим и формиране на хиалинни мембрани като при аденовирусна инфекция (4,10,14).
Отокът на стената на бронхиолите, натрупването на мукус и клетъчни остатъци в лумена им, както и известен спазъм на мускулатурата вoди дo стеснeниe на значителна част от бронхиолите, някои от които частично, а други – напълно непроходими. Неравномерно разпространената и в различна степен изразена обструкция на бронхиолите води до формирането на ателектази в някои и свръхраздуване в други участъци на белодробнuя паренхим. Газообменът на белите дробове се нарушава. В резултат на променените отношения вентилация/перфузия (продължаваща перфузия на невентилирани участъци или свръхвентилация на участъци с намалена или липсваща перфузия) се развива артериална хипоксемия. В някои случаи, особено при малки кърмачета, РаСО2 може да бъде повишено и да се наблюдава респираторна ацидоза (10).
Диференциалната диагноза включва астма, пневмония, аспирационни синдроми, чужди тела в дихателните пътища, муковисцидоза, туберкулоза, бронхопулмонална дисплазия, сърдечни заболявания, cъдoви аномалии, мeдиacтинални маси, трахеобронхиални аномалии (4,10,14).
Лечението на бронхиолита зависи от тежестта на заболяването. Повечето от децата с бронхиолит са с леко или средно тежко протичане на заболяването и то може да бъде овладяно в домашни условия от родителите или лицата, полагащи грижи за тях (17). Лечението е симптоматично. Приложението на антибиотици, антихистамини, назални вазоконстриктори няма доказан тepaпeвтичен ефект. Необходимо е строго спазване на хигиенни норми (често миене на ръцете, проветряване на помещението, ограничаване контактите с други лица) за намаляване разпространението на заболяването.
Показанията за хоспитализация npи бронхиолит включват: възраст пoд 6 месеца, деца, poдени преди 34 гестационна седмица, деца със съпътстващи белодробни или сърдечни заболявания или нарушения в имунитета, Sat02<92% при дишане на стаен въздух, дехидратация. Настаняване в педиатрично интензивно отделение се налага при Sat02<92% при подаване на 40% кислород, конгестивна сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения на сърдечната дейност, апнея, ацидоза, извънбелодробни прояви. При хоспитализираните кърмачета с бронхиолит лечението включва: подаване на кислород за корекция на хипоксемията, aдекватен прием на течности, внимателно мониториране за установяване на хипоксемия, апнея, дихателна недостатъчност и нормализиране на температурата. Спорните въпроси при лечението на бронхиолита се отнасят дo: приложението на бронходилататори, кортикocтepoиди, антивирусни агенти, антилевкотриени, Хелиокс, муколитици, инхалации с хипертоничен разтвор, физиотерапия на гръден кош и антибиотици. Рутинното приложение на антибиотици при бронхиолит не е оправдано. Те са показани при тежко болни кърмачета и данни за бактериална инфекция. Ribavirin (Virazole) е нуклеотиден аналог с in vitro активност срещу грипен виpyc А и В, морбили и RSV. Според Американската Педиатрична Академия е показан за приложение при тежко болни деца с или без механична вентилация, с подлежащи сърдечни или белодробни заболявания и имунен дефицит. Болшинството от децата с бронхиолит, независимо от тежестта му, се възстановяват напълно. Около 3% от кърмачетата ще се нуждаят от постъпване в болница, а смъртността варира от 0,5% до 7% (17). Голямата вариация в смъртността се дължи на различните рискови фактори и липсата на налични отделения за интензивно лечение в някои страни и най-често е свързана с недоносеност, продължителни апнеи, тежка декoмпенсирана дихателна ацидоза и дexидpaтация. От 30 дo 50% от кърмачетата, прекарали бронхиолит, са с бронхиална хиперреактивност в детството. Връзката между бронхиолит и астма не е напълно уточнена (10,14,19,20). Основното профилактично средство са строгите хигиенни мерки и избягване на контакт с болни в сезона на епидемично разпространение на RSV (16,23). Понастоящем ваксина срещу RSV е в процес на клинични изпитвания. За децата с риск от тежко протичане на RSV бронхиолит съществуват две възможни средства - интравенозен RSV имуноглобулин (RespiGam) и Palivizumab (Synagis). Първият препарат представлява RSV поликлонален хиперимунен имуноглобулин, приготвен от донори, селектирани по наличието на високи титри на вирус-неутрализиращи антитела и се прилага еднократно месечно чрез интравенозна инфузия в доза 750 мг/кг преди и по време на RSV сезона. Palivizumab е предпочитан поради по-лесния начин на приложение, по-малко нежелани явления и по-голямата му ефективност. (9,26,27) Препаратът е рекомбинантно моноклонално антитяло срещу F-протеина на вируса. Прилага се в доза 15mg/kg един път месечно интрамускулно през RSV сезона (от ноември до март). Настоящите препоръки на Американската академия по педиатрия подкрепят използването на пализумаб през първата година от живота на деца с гестационна възраст под 29 седмици, симптоматични вродени сърдечни заболявания, хронични белодробни заболявания на недоносените, невромускулни нарушения, които затрудняват прочистването на дихателните пътища, аномалии на дихателните пътища и имунодефицит. Профилактиката може да бъде продължена през втората година от живота на децата, които се нуждаят от продължителни интервенции за хронично белодробно заболяване на недоносените или тези, които остават имуносупресирани (10,19). В заключение е важно да се отбележи, че познаването на етиологията, клиничната оценка на тежестта, възможностите за профилактика, както и на най-новите препоръки за лечение на бронхиолита, са важни условия за правилния избор на терапия и постигане на терапевтичен успех. Библиография: 1. Ангелова С et al Вирусна етиология на острите респираторни заболявания в България през сезони 2012/2013 и 2013/2014г. Наука инфектология и паразитология 2015 № 1, 32-36 2. Ангелова С, И Георгиева, Н Корсун. Проучване участието на 15 респираторни вируса в етиологията на острите респираторни заболявания при деца на възраст под 5 год. в България сп. Педиатрия, 53, 2012 № 2, 3. Дундаров Ст - Клинична вирусология, второ допълнено и актуализирано издание, София 2009 4. Кабакчиева Р, Т Чолчева, Бронхиолит в детската възраст, GP News 2007 № 2, 5. Павлова С et al Ролята на респираторно-синцитиалния вирус в детската патология. Възможности за диагностика и профилактика, Медицински преглед 40, 2004, № 3, 10-14. 6. Тодоров И, М Господинова Човешки метапневмовирус Наука инфектология и паразитология 2016 № 1, 10-16 7. Bamberger E et al. What is the clinical relevance of respiratory syncytial virus bronchiolitis?: finding from a multi-center prospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:3323–3330. 8. Blanken MO et al. Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med 2013;368:1791–1799. 9. Carbonell-Estrany X et al. Motavizumab for prophylaxis of respiratory syncytial virus in high-risk children: a noninferiority trial. Pediatrics. 2010;125(1):e35-e51 10. Crowe Jr JE. Respiratory syncytial virus. Nelson text book of pediatrics, Kliegman Behrman. 19th edition; 2011., 1236, 1292-1295, 1541-1542, 1604, 1606-1609, 2011-2014, 2044-2048 11. Erickson EN, Bhakta RT, Mendez MD. Pediatric Bronchiolitis. 2022 Jun 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30137791. 12. Gill PJ, Chanchlani N, Mahant S. Bronchiolitis. CMAJ. 2022 Feb 14;194(6):E216. doi: 10.1503/cmaj.211810. PMID: 35165133; PMCID: PMC8900798. 13. Grimwood K et al. Risk factors for respiratory syncytial virus bronchiolitis hospital admission in New Zealand. Epidemiol Infect 2008;4:1–9 14. Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition, 2012, 669, 682-700, 874, 902, 926-940, 1051-1065 15. Linssen RSN, Schechter MS, Rubin BK. Bronchiolitis therapies and misadventures. Paediatr Respir Rev. 2022 Sep 29:S1526-0542(22)00066-5. doi: 10.1016/j.prrv.2022.09.003. Epub ahead of print. PMID: 36280580. 16. Nagakumar P, Doull I. Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child. 2012;97(9):827–30. 17. NICE Guidelines. updated 2021 Aug. 9、Bronchiolitis in children: diagnosis and management. (NICE Guideline, No. 9.) London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 18. Miron D et al. Sole pathogen in acute bronchiolitis: is there a role for other organisms apart from respiratory syncytial virus? Pediatr Infec Dis J 2010;29;7–10. 19. Murray J et al. Risk factors for hospital admission with RSV bronchiolitis in England: a population-based birth cohort study. PLoS One. 2014;9(2):e89186. 20. Ralston SL et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014;134:e1474-e1502. 21. Rinawi F etal Bronchiolitis in young infants: is it a risk factor for recurrent wheezing in childhood?, World Journal of Pediatrics 2017; 13: 41. 22. Shay DK et al. Bronchiolitis-Associated Hospitalizations among US Children, 1980-1996, JAMA. 1999;282(15):1440-1446. 23. Simoes EAF et al. Palivizumab Prophylaxis, Respiratory Syncytial Virus, and Subsequent Recurrent Wheezing The Journal of Pediatrics , Vol. 151(1), 34 - 42.e1 24. Smith DK, S Seales, C Budzik Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Children. Am Fam Physician. 2017 Jan 15;95(2):94-99. 25. Stockman LJ et al. Respiratory syncytial virus-associated hospitalizations among infants and young children in the United States, 1997–2006. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(1):5–9. 26. Yoshihara S et al. Effect of palivizumab prophylaxis on subsequent recurrent wheezing in preterm infants. Pediatrics 2013;132:811–818 27. Wang DY et al. CARESS Investigators First versus second year respiratory syncytial virus prophylaxis in chronic lung disease (2005-2015). Eur J Pediatr. 2017 Jan 20. doi: 10.1007/s00431-017-2849-4 Адрес за кореспонденция: Д-р Д. Митева, д.м. Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска”, София ул. „Св. Георги Софийски“, 1 1431, София