Брой 4/2019
Доц. д-р С. Велизарова, Д-р Ал. Спасова, Д-р Н. Габровска
МБАЛББ ”Света София” – Детска клиника
Бронхиалната астма е едно от най-честите заболявания в детска възраст, което протича в някой случаи много драматично и плаши родителите. Лекарите в доболничната помощ трябва да знаят рисковите фактори за развитие на астма и да съветват родителите за техния и на децата начин на живот за предотвратяване развитието на заболяването.
1. Хранене на майката и бебето
Майчината диета
Няма категорични доказателства, че поемането на каквито и да е специфични храни по време на бременност увеличава риска от астма. Въпреки това, неотдавнашно проучване на кохорта преди раждането отбелязва, че намаления прием на храни, които обикновено се считат за алергенни (фъстъци и мляко), е свързан с намаляване на алергията и астмата при потомството. Установена е връзка между приемането на фъстъци, ядки и/или риба по време на бременност и риск от астма в поколението. Епидемиологични проучвания и рандомизирани контролирани проучвания за прием на риби или дълговерижни полиненаситени мастни киселини по време на бременността не показват последователни ефекти върху риска от хрипове, астма или атопия при дете. Поради това не се препоръчват диетични промени по време на бременност за предотвратяване на алергии или астма.
Затлъстяване при майката и наддаване на тегло по време на бременност
Данните показват, че затлъстяването на майката и увеличаването на теглото по време на бременност представляват повишен риск от астма при деца. Неотдавнашен мета-анализ показа, че затлъстяването при майката е свързано с по-високи коефициенти на астма или хрипове, или настояща астма или хрипове. Всяко увеличение на ИТМ при майката на 1 kg/m2 се свързва с 2% до 3% увеличение на детската астма. Високото гестационното тегло се свързва с по-високи коефициенти на астма или хриптене. Въпреки това, понастоящем не могат да бъдат направени препоръки, тъй като не трябва да се насърчава неуправляемата загуба на тегло по време на бременност.
Кърмене
Въпреки наличието на много проучвания, съобщаващи за благоприятен ефект от кърменето за профилактика на астмата, резултатите са противоречиви и трябва да се внимава при консултиране на семействата, че кърменето ще предотврати астмата. Кърменето намалява епизодите на хрипове в началото на живота; това обаче не може да предотврати развитието на персистираща астма. Независимо от неговия ефект върху развитието на астма, кърменето трябва да се насърчава за всички други положителни ползи.
Забавено въвеждане на твърди вещества
В началото на 90-те години много национални педиатрични асоциации и общества препоръчаха забавяне въвеждането на твърда храна, особено за деца с висок риск от развитие на алергия. Настоящите насоки не препоръчват строго избягване на рискови храни, но внимателно контролирани, необходими са нови проспективни проучвания, за да се реши окончателно този спор.
2. Диетични добавки за майки и/или бебето
Витамин D
Приемът на витамин D може да бъде чрез диета, хранителни добавки или слънчева светлина. Систематичният преглед на кохортата, контролът на случаите и проучванията на тази тема заключиха, че приемът на витамин D от майчина храна и на витамин Е е свързан с по-малък риск от хриптене при деца. Това не е потвърдено в рандомизирани контролирани проучвания с витамин D добавки по време на бременност, въпреки че не е изключен значителен ефект. Доказателствата все още са неубедителни.
Рибено масло и дълговерижни полиненаситени мастни киселини
Систематичният преглед на рандомизираните контролирани проучвания на майчиния хранителен прием на риби или дълговерижни полиненаситени мастни киселини по време на бременност не показва последователни ефекти върху риска от хрипове, астма или атопия при дете. Едно скорошно проучване показва намаляване на хрипове/астма при деца в училище с висок риск от астма, когато майките са получавали високодозови добавки от рибено масло през третия триместър; обаче „рибеното масло“ не е добре дефинирано и оптималният режим на дозиране не е установен.
Пробиотиците
Мета-анализ не дава достатъчно доказателства, за да препоръча пробиотици за предотвратяване на алергични заболявания (астма, ринит, екзема или хранителна алергия).
3. Инхалаторни алергени
Сенсибилизацията
към вътрешни, инхалирани аеро-алергени като цяло е по-важна от чувствителността към външни алергени за наличието и/или развитието на астма. Въпреки че изглежда линейна връзката между експозицията и сенсибилизацията към домашния прах, връзката с животинския алерген изглежда по-сложна. Някои проучвания показват, че излагането на алергени на домашни любимци е свързано с повишен риск от чувствителност към тези алергени и развитие на астма и хрипове. От друга страна, други проучвания показват намален риск от развитие на алергия с експозиция на домашни любимци. Преглед на над 22 000 деца до 11-годишна възраст от 11 раждащи кохорти в Европа не установи връзка между домашните любимци в домовете в ранна възраст и по-висока или по-ниска честота на астма при деца. За деца в риск от астма, влага, мухъл и плесен в домашна среда са свързани с повишен риск от развитие на астма. Като цяло няма достатъчно данни, за да се препоръчат усилия за намаляване или увеличаване на пренаталното или ранно излагане на общата чувствителност на алергени, включително домашни любимци, за предотвратяване на астма.
Замърсители
Тютюнопушенето по време на бременност е най-прекият начин за експониране на цигарен дим преди раждането. Мета-анализ заключава, че пушенето преди раждането има най-силен ефект върху малките деца, докато постнаталното тютюнопушене при майката е свързано само с развитието на астма при по-големи деца.
Излагането на външни замърсители, като например живеене в близост до главен път, е свързано с повишен риск от астма.
3. Микробни агенти
„Хигиенната хипотеза“ и наскоро измислената „хипотеза за микрофлората“ и „хипотезата за биоразнообразието“ предполагат, че взаимодействието на човека с микробиома може да бъде полезно за предотвратяване на астма. Например, има по-малък риск от астма сред децата, отглеждани във ферми с експозиция на конюшни и консумация на сурово мляко, отколкото сред децата на не-фермери. Рискът от астма също е намален при деца, чиито спални имат високи бактериални нива. Аналогично, децата в домове с повече от 2 кучета или котки са по-малко склонни да са алергични, отколкото тези в домове без кучета или котки. Излагането на бебето на вагиналната микрофлора на майката чрез вагинално раждане също може да бъде от полза; разпространението на астма е по-високо при деца, родени от цезарово сечение, отколкото при родените вагинално.
4. Медикаменти и други фактори
Употребата на антибиотици по време на бременност и при кърмачета и малки деца е свързана с развитието на астма по-късно в живота, въпреки че не всички проучвания са показали тази връзка. Приемът на аналгетик, парацетамол (ацетаминофен), може да бъде свързан с астма както при деца, така и при възрастни, въпреки че експозицията по време на ранна детска възраст може да бъде объркана от употребата на парацетамол за инфекции на дихателните пътища. Честата употреба на парацетамол от бременни жени е свързана с астма при техните деца.
Няма доказателства, че ваксинациите увеличават риска от развитие на астма.
5. Психосоциални фактори
Социалната среда, в която са изложени децата, може също да допринесе за развитието и тежестта на астмата. Майчиният дистрес, който продължава от раждането до ранната училищна възраст, е свързан с повишен риск от развитие на астма.
Първична превенция на астмата
Въз основа на резултатите от кохортни и наблюдателни проучвания и въз основан на GRADE анализ за насоките за алергичен ринит и въздействието му върху астмата (ARIA), родители, които искат да знаят как да намалят риска от развитие на астма при децата им могат да получат съвети.
Има интерес да се изследват други стратегии за превенция на астма, основани на известни причинители. Например, респираторната синцитиална вирусна инфекция се свързва с последващо рецидивиращо хриптене, а превантивното лечение на недоносени бебета с месечни инжекции от моноклонално антитяло паливизумаб (предписано за профилактика на респираторен синцитиален вирус) е свързано с намаляване на рецидивиращо хриптене в първата година на живот.
Вероятно най-важният фактор е необходимостта от осигуряване на положителна, подкрепяща среда, която намалява стреса и насърчава семействата да правят избор, с който да се чувстват комфортно.
Препоръки за първична профилактика на астма при деца на 5 години и по-млади
Родителите, питащи за това как да намалят риска от развитие на астма, могат да получат следния съвет:
• Децата не трябва да бъдат излагани на тютюнев дим по време на бременност или след раждане
• Когато е възможно, трябва да се насърчава вагиналното раждане
• Препоръчва се кърмене по причини, различни от предотвратяване на алергия и астма
• Употребата на широкоспектърни антибиотици през първата година от живота трябва да е с повишено внимание.
В заключение може да кажем, че факторите за поява на риск от астма са много и различни, част от които не зависят от нас, а са влияние на околната среда и начина на живот. Необходимо е детето да се отглежда с любов и спокойствие, в никакъв случай в напълно стерилна среда. Да се избягват инхалаторни замърсители и вредни навици при бременната жена, а след раждането майката да има разнообразно хранене докато кърми.
При бебето сравнително рано да се внасят нови храни, като до 10-месечна възраст детето вече да може да се храни с преходна храна с всички полезни за него продукти.
Библиография:
1. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, Korppi M, Doekes G, Riedler J, Braun-Fahrlander C, et al. Exposure to microbial agents in house dust and wheezing, atopic dermatitis and atopic sensitization in early childhood: a birth cohort study in rural areas. Clin Exp Allergy 2012;42:1246-56.
2. Huang L, Chen Q, Zhao Y, Wang W, Fang F, Bao Y. Is elective cesarean section associated with a higher risk of asthma? A meta-analysis. J Asthma 2015;52:16-25.
3. Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, Lowe AJ. Paracetamol exposure in pregnancy and early childhood and development of childhood asthma: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2015;100:81-9.
4. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, Beasley R. Paracetamol in pregnancy and the risk of wheezing in offspring: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy 2011;41:482-9.
5. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Risk factors for asthma: is prevention possible? Lancet 2015;386:1075-85.
6. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JLL, Bont L, et al. Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med 2013;368:1791-9.
7. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, Maisch S, et al. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 2002;347:869-77.
8. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, Korppi M, Doekes G, Riedler J, Braun-Fahrlander C, et al. Exposure to microbial agents in house dust and wheezing, atopic dermatitis and atopic sensitization in early childhood: a birth cohort study in rural areas. Clin Exp Allergy 2012;42:1246-56.
9. Huang L, Chen Q, Zhao Y, Wang W, Fang F, Bao Y. Is elective cesarean section associated with a higher risk of asthma? A meta-analysis. J Asthma 2015;52:16-25.