Брой 5/2016
Д-р В. Боцова
Детска клиника, МБАЛ – Плевен
Д-р Е. Костадинова
Детска клиника, МБАЛ – Стара Загора
Широкото разпространение на хиповитаминоза Д в световен мащаб поражда задълбочени дебати, свързани както с дефинирането на това състояние, така и с определянето на адекватната субституираща терапия. Все още не е утвърдена оптималната доза на добавения витамин Д, необходима за постигане на скелетните му ефекти.
При децата с идиопатичен нефротичен синдром (ИНС) съществуват множество рискови фактори, повлияващи негативно метаболизма на витамин Д, като се създават условия за възникване на дефицит. Сред тях важна роля имат масивната протеинурия със загубата на Vit D-binding protein, хипоалбуминемията и продължителната глюкокортикоидна терапия (ГКТ). Дефицитът на витамин Д при тези пациенти води до нарушение в калциево- фосфорната обмяна и костния метаболизъм с повишен риск от развитие на остеопороза.
Серумното ниво на 25/ОН/D се посочва като най-добрия биомаркер за определяне на ендогенния статус на витамин Д. Съобразно критериите, приети от Българското дружество по ендокринология за българската популация, серумно ниво на 25/ОН/D ≥ 50 nmol/l се дефинира като нормално, ниво между 25-49 nmol/l като недостатъчност, а стойности < 25 nmol/l като дефицит. Липсва единна терапевтична стратегия за нашата страна, необходима за изграждане на целеви препоръки, свързани с постигане на добро костно здраве в детска възраст. Затрудненията в тази насока се дължат на спецификата и динамичността на процесите на растеж и развитие в отделните периоди на детството. Освен това, не са изработени точни критерии за оценка на костната структура при деца, което допълнително създава редица противоречия. Профилактиката и лечението на дефицита на витамин Д изискват комплексен подход, който включва достатъчна експозиция на слънце, адекватен хранителен прием, съобразно възрастта и допълнителен внос на витамин Д. Предвид високата честота на дефицит на витамин Д във всички възрастови групи, през 2011 г. работна експертна група към IOM, подкрепена от US Endocrine Society разработва препоръки за превенция и лечение на хиповитаминоза Д. Те са насочени към постигане и поддържане на нормално серумно ниво на 25/ОН/D - над 50nmol/l, като са обхванати и всички рискови групи. Тази терапевтична стратегия цели осигуряване на оптимален костен метаболизъм и същевременно дава насоки за постигане на някои некалциемични ефекти на витамин Д. Според Holik et al., съгласно препоръките на IOM и Endocrine Clinical Practice Guidelines Committee за профилактика на дефицита на витамин Д, във възрастта от 0 до 1 година се препоръчва доза 400 IU/дневно, а от 1 до 18 години - 600 IU/ дневно, необходима за постигане на мускулните и скелетни ефекти на витамина. Прицелни серумни нива на 25/ОН/D над 75nmol/l ( 30 ng/ml) изискват доза над 1000 IU/ дневно. За лечение на дефицит на витамин Д, във възрастта от 0 до 1 година се препоръчва доза от 1000 до 2000 IU/дневно за 6 седмици или 50 000IU/еднократно седмично, последвана от поддържаща терапия, включваща от 400 до 1000 IU/дневно при целева стойност на 25/ОН/D - 50nmol/l. За деца от 1 до 18 години се препоръчва лечение с витамин Д в доза 2000 IU/дневно за 6 седмици или 50 000IU/еднократно седмично, с последваща терапия от 600 до 1000 IU/дневно. Поради риск от хиперкалциемия при прием на високи дози, повечето педиатри предпочитат приложението на по- ниските - дневни дози на витамин Д. Предвид препоръките за медикаментозна субституция на Българското дружество по ендокринология, при риск от дефицит на витамин Д за деца от 0 до 1 година се прилагат дози най- малко 400 IU/дневно, а за възрастта от 1 до 18 години – 600 IU/дневно. При лечение с глюкокортикоиди се препоръчва тази доза да бъде увеличена два до три пъти. Съгласно IOM, приложението на дози над 10 000 IU/дневно носи риск от хипервитаминоза Д. Препоръчва се ефектът от лечението да бъде оценен най-рано 3 месеца след неговия старт, като се проследи серумното ниво на 25/ОН/D. Според някои автори, приложението на високи дози витамин Д налага наблюдението да се извършва динамично и в по- кратки срокове. Наличието на множество рискови фактори, предразполагащи към витамин Д дефицит поставя пациентите с нефротичен синдром в една от основните рискови групи за възникване на нарушения в костната структура. С оглед на това, суплементацията с калций и витамин Д се посочва като важна част от комплексната терапия на децата с ИНС. Според Back et al. тя е насочена към нормализиране нивото на витамин Д и преодоляване на нарушенията в калциево- фосфорната обмяна и костния метаболизъм. Опитът в тази насока е ограничен и изисква по-задълбочени проучвания. Редица автори проследяват ролята на заместващата терапия с витамин Д и калций при деца с ИНС. Резултатите от тези проучвания показват известни противоречия. Изследване на Gulati et al. върху 88 деца с НС, приемали регулярно дневно 500 мг калций и 200 IU витамин Д за 6 до 12 месеца, отчита значително подобрение в показателите от спиналната костна минерална плътност (КМП) след лечението (0,607 ± 0,013g/cm2) в сравнение с изходните стойности (0,561 ± 0,010 g/cm2)( p < 0,0001). Друг авторски колектив на Back et al. изследва пациенти с ИНС, част от които приемали 1000 мг калций и 400 IU витамин Д/дневно в продължение на 8 седмици. Резултатите показват значително понижение на КМП и в двете групи, но процентното намаление е много по-малко при третираната група в сравнение с нетретираната (4,6±2,1% срещу 13,0±4,0%) (p<0,001). Позитивен ефект от суплементацията с калций и витамин Д се установява в проучване на Septarini et al. при деца с ИНС, приемали 800мг калций и 400 IU витамин Д/дневно за 8 седмици. Те отбелязват адекватно повишение на нивата на калций, 25/ОН/D и КМП при изследваните пациенти. Съобразно GRADE е отчетен слаб ефект от приложението на калций и витамин Д върху КМП в сравнение с контроли. Вследствие на това и препоръките за лечение с тези препарати са ограничени. В други проучвания се установява значително подобрение на КМП при третирани пациенти спрямо контролната група. Основавайки се на тези ефекти, някои автори изказват мнение за суплементация с калций и витамин Д още при започване на глюкокортикоидната терапия. Приложението на калций и витамин Д самостоятелно или в комбинация, както и определянето на оптималните заместителни дози при децата с ИНС поражда дискусия. Комбинираната терапия с калций и витамин Д е показала по-добър ефект от монотерапията с калциев препарат при трансплантирани пациенти, третирани продължително време с глюкокортикоиди. Подобни резултати са отчетени и при пациенти с ревматоиден артрит, провеждащи ГКТ. Суплементацията с витамин Д и калций се посочва като изключително важна и необходима за превенция на хиповитаминоза Д и на костните нарушения при НС. Въпреки това, някои автори продължават да спорят за нейното приложение при деца с ИНС. Препоръчаният дневен прием на калций за здрави деца варира от 30 до 75 мг/кг т.м. в зависимост от възрастта. Една от най- важните препоръки за профилактика на костните увреждания при децата с ИНС, третирани с глюкокортикоиди, е осигуряване на богата на калций диета. Тъй като състоянието на хипокалцемия е често срещано при ИНС, суплементацията с калций е наложителна. Някои автори препоръчват прием на 200 мг елементарен калций дневно при т.м. < 10 кг, 500 мг дневно при т.м. > 10 кг и 1000 мг дневно при т.м. > 40 кг. Заместващата терапия трябва да продължи най-кратко за периода на ГКТ или до възстановяване на адекватния прием на калций с диетата.
За лечение с витамин Д /D2 или D3/ се препоръчват дози от 400 до 800 IU/дневно. Тази суплементация бързо подобрява витамин Д статуса при децата с ИНС. В противоречие на това, проучване на Dasitania et al. отчита подобрение в нивата на калций и витамин Д както при третирани пациенти с НС, така и при нетретираната група. Това дава основание да бъде направен извод, че добрият контрол върху лечението на самото заболяване е предпоставка за нормализиране нивото на калций, с или без суплементация. Според Rianthavorn et al., приложението на alphacalcidiol при деца, подложени на продължителна ГКТ, води до намаляване на костната загуба и повишаване на КМП. Подкрепени и от други автори, те препоръчват лечението с alphacalcidiol, поради липса на токсични ефекти. В отделни случаи са описани преходна хиперкалциемия и хиперкалциурия. По-висок прием на витамин Д е уместен при състояние на тежък дефицит. Препоръчва се лечението да стартира със започване на ГКТ и да продължи след нейното преустановяване при динамично мониториране на серумното ниво на 25/ОН/D.
Токсичните ефекти от приложението на високи дози калций и витамин Д са наблюдавани рядко при децата с ИНС. Въпреки това, някои автори посочват като максимални безопасни дози за калций – 2500мг/дневно и витамин Д -2000IU/дневно.
В клиничната практиката ятрогенната хипервитаминоза е срещана и при приложението на значително по-ниски, а в някои случаи терапевтични дози на витамин Д. Най-вероятно, значение за тази вариабилност имат индивидуалните генетични особености като например полиморфизма на витамин Д рецептора и др. Интоксикацията с витамин Д води до хиперкалциемия (> 2,65 mmol/l) и серумно ниво на 25/ОН/D > 375nmol/l. В резултат на това са наблюдавани симптоми като анорексия, гадене, повръщане, коремна болка, констипация, полиурия, главоболие, аритмия, брадикардия , гърчове и др.
Използването на бифосфонати за лечение на костните нарушения в детска възраст е ограничено. Тази терапия се препоръчва в случаи на понижена КМП и наличие на костни фрактури при липса на ефект от приложената суплементация с калций и витамин Д. Предвид страничните ефекти на бифосфонатите, Ward et al. съветват лечението да се провежда за кратки срокове. Продължителният прием води до хипокалциемия, диспепсия, коремни болки, ерозивен езофагит, артралгии и миалгии, очни нарушения до слепота, амнезия и др.