Брой 2/2023
Проф. д-р О. Бранков, д.м., д.м.н.
Хирургична клиника, УМБАЛ Токуда – София
Когато децата се оплакват от болки в корема те сочат областта на пъпа. За тях той е центъра на тялото. В елинската митология с oмфалос (ομφαλός) или „пъп“ се означавало свещения камък в Делфи, който бил считан за центъра на земята. Така и за християнството куполът на храма Гроб Господен в Йерусалим също бил наричан омфалос като и той бил считан за център на света.
Пъпът се образува след клампирането и отпадането на пъпната връв, в която са се разполагали жизнено важни за плода елементи. Във вътреутробния живот в нея има двойка пъпни артерии, пъпна вена, алантоис (урахус) и вителинен канал (дуктус омфалоентерикус), който свързва жълтъчната торбичка със средното черво. Същият облитерира към 5 – 9-та гестационна седмица, докато урахусът облитерира към 4 -5-я месец на бременността, за да се превърне в среден пъпен лигамент. След лигирането на пъпната връв закърняват и другите елементи.
Грижите за остатъка на пъпната връв след неговото клампиране и отпадане са важен медицински проблем. При новороденото пъпната връв обикновено отпада в рамките на 2 – 3 седмици, оставяйки сухо чуканче, разположено централно на корема, от което впоследствие се оформя пъпа. Майките често използват тампони със спирт за почистване на чуканчето след смяна на пелените. Но голямото количество спирт може да убие бактериите, които помагат на пъпното чуканче да изсъхне и да изпадне. Освен това почистването ще го намокри и ще забави неговото изсъхване. Това което трябва да се направи, е пъпчето да не се покрива от памперсите и да се излага на въздух.
Тъй като ембриологично пъпната връв минава през централната фасция на коремната стена и е свързана със стомашно-чревния тракт, пикочните пътища и централните кръвоносни съдове, налице са предпоставки за най-разнообразни патологични умбиликални образувания:
– Пъпна херния; – Полип на пъпа; – Пъпен гранулом; – Омфалит; -Доброкачествени мекотъканни образувания (епидермоидни кисти, хемангиоми); – Остатъци от дуктус омфаломезентерикус; – Остатъци от урахуса
ПЪПНА ХЕРНИЯ
Умбиликалната херния е една от най-често срещаните хирургични патологии при децата. Наблюдава се при 10-30 % от всички деца при раждане и намалява до 2-10 % на еднагодишна възраст като момчетата и момичетата са еднакво засегнати. Тя се проявява по-често при деца с ниско тегло при раждане като достига 84 % при новородени с тегло от 1000 до 1500 грама.
След отделянето на пъпната връв пръстенът се затваря спонтанно чрез израстване на ректалните мускули и сливане на фасциалните слоеве. Забавянето на този процес води до образуване на пъпна херния, която обикновено възниква в локацията на пъпната вена. Ниското или високо клампиране няма отношение към възникването на пъпна херния.
Хернията се установява предимно в първия месец от живота след отпадането на пъпната връв. Тя представлява изпъкналост на кожата над наличния фасциален дефект, постлана от вътрешната страна с париетален перитонеум. Съдържанието може да бъде перитонеална течност, преперитонеална мазнина, черво или оментум. Кожата, покриваща пъпната херния, може да продължи да се разтяга и да доведе до оформяне на голям купол при сравнително малък отвор на фасциалния дефект. Целта на прилагането на пристягащите лепенки е да се прибере кожата и да се изчака спонтанното затваряне на дефекта. (фиг.3). Издуването е най-видимо когато бебето плаче или се напъва. което създава големи тревоги у родителите. Пъпната херния е безсимптомна и рядко причинява болка. Родителите често казват, че детето си дърпа и играе с излишната кожа.
Размерът на дефекта при малките деца рядко надвишава 1,5 см диаметър. Затварянето на пъпния пръстен е спонтанно и това е единствената „херния“ в тялото, която е генетично програмирана да се затвори. Малките дефекти под 0,5 см се затварят до 1-годишна възраст. По-големите дефекти имат тенденция да облитерират до към 2 – 4 година на детето. След като дефектът на пъпа се затвори изцяло, издутата кожа на пъпа започва да се сплесква и да оформя подобие на пъп.
Има противоречиви мнения за прилагане на лепенки при пъпна херния. Те не могат да ускорят естествената облитерация на пъпния дефект, но прибират успешно свръхиздутата кожа и подпомагат този процес. Операция за пъпна херния преди 1-годишна възраст се прави при екстрени ситуации – инкарцерация на тънко черво или оментум, много голяма херния, която смущава нормалния живот на детето и на семейството. По принцип се препоръчва да се изчака детето да навърши поне 2 – 3 години преди да се вземе решения за оперативна корекция. Традицията в България е да се оперира след като детето навърши 1 годинка.
ПАРАУМБИЛИКАЛНА ХЕРНИЯ
Нарича се още супраумбиликална или индиректна пъпна херния. Разполага се непосредствено над фасциалната пъпна окръжност и може да я изтласква надолу. Трябва да се разграничава от епигастриалната херния (херния на бялата линия), която се проявява по-късно, но общото между двете е, че те не се затварят спонтанно като умбиликалната херния. В бебешкия период тя може да не изпъкне поради предимно лежащото положение на детето, но след прохождането и рязкото увеличение на интраабдоминалното налягане се появява издуване на кожата, с малко по-висок стоеж от центъра на пъпа. По принцип това е дефектът на дисталния участък на срединната бяла линия и с израстването на детето той се разширява. (фиг.4) Поставяне на лепенки няма да помогне за неговото затваряне. Много рядко при децата се наблюдават усложнения. Хирургическата корекция се извърша към 2- годишна възраст.
ГРАНУЛОМ НА ПЪПА
Пъпният гранулом възниква на базата на възпалителен процес. След като пъпната връв изсъхне и отпадне, повърхността на остатъчното чуканче се покрива с тънък слой кожни клетки и раната заздравява в рамките на 12 – 15 дни. Това е свързано с пролиферация на фибробласти и формиране на съединителна тъкан. Етиологията на гранулома на пъпната връв се свързва с инвазия на колонизиращи бактерии, както и с нарушаване баланса между местната флора и сапрофитните организми. Тази субклинична инфекция може да наруши епителизацията на кожата и да предизвика образуването на гранулом, което се изразява във влажна гранулационна зона в основата на пъпната връв с лек мукоиден или мукопурулентен секрет. Доказано е, че новородените с конвенционална техника на клампиране често получават грануломи, докато при техниката на проксимално клампиране не се наблюдават такива.
Пъпният гранулом няма тенденция към спонтанна регресия. За неговото третиране вече не се препоръчва използване на спиртен разтвор, тъй като е доказана неговата неефективност. В амбулаторни условия се прилага 75% сребърен нитрат под формата на молив, като се внимава да не се изгори околната кожа. В домашни условия се препоръчват локални стероиди, локални антибиотици от тетрациклиновата група и локални антисептици като хлорхексидин. Напоследък широко разпространение намира и прилагането на готварска сол, която води до изсъхване на формацията. Хирургичните методи включват лигатура в основата при гранулом на краче, хирургична ексцизия, или електрокаутеризация и криотерапия. Който и метод на лечение се използва, важно е памперсът да се полага сгънат под пъпа, за да се избегне контакт с мократа пелена, което може допълнително да наруши нормалната епителизация на гранулома.
УМБИЛИКАЛЕН ПОЛИП
Пъпният полип е рядко срещана патология, която е следствие от непълна дистална облитерация на дуктус омфаломезентерикус. Макроскопски полипът наподобява пъпен гранулом, но е по-голям от него и не се влияе от третиране със сребърен нитрат. (фиг.5) Представя се с хеморагична секреция, което се дължи на ектопична стомашна, панкреатична или интестинална мукоза. Полипът може да съществува самостоятелно или по-рядко като част от патологията на омфаломезентериалния дукт – Мекелов дивертикул, отворена комуникация, изолирана киста или фиброзна връв. Диагнозата е предимно ехографска и е основание за вида и обема на оперативното лечение. Самостоятелните полипи се ексцизират хирургически. В случаите, когато има добавена усложнена патология се извършва лапаротомия.
ОМФАЛИТ
Омфалитът е инфекция на пъпа, която включва и околните тъкани. Това състояние се наблюдава рядко в неонаталния период. Общи рискови фактори за развитие на неонатален омфалит включват раждане в домашни условия или септично състояние при раждането, както и ниско тегло на новороденото. Омфалитът се характеризира с кърваво-гноевиден секрет от пъпния чукан с еритема и едем на околната кожа. (фиг.6) Ако се появи треска и отпадналост състоянието трябва да се тълкува тежка инфекция или пъпен сепсис. Най-често причинителят е Staphylococcus aureus, но се включват и други патогени като стрептококи от група А и група В, а понякога и анаеробна инфекция. Съобщава се до 15 % смъртност. Възпалителният процес се третира с локални и системни антибактериални средства.
ДЕРМОИДНА КИСТА
Рядко срещано образувание на пъпа, причинено от включване на кожен епител в рамките на нормалната пъпна кожа. Изглежда по-лъскаво и по-тъмно на цвят от околната кожа. Няма признаци на възпаление, но може вторично да се инфектира. При операцията за нейното отстраняване се установява характерното за тези кисти пихтиесто себацейно съдържимо.
Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р О. Бранков, д.м., д.м.н
Хирургична клиника, УМБАЛ „Токуда”, София
бул. „Никола Й. Вапцаров“, 51Б
1407, София