Главоболие в детската възраст

Брой 12/2002

Ст. ас. Д-р Ю. Русев

Главоболието е често срещан симптом в педиатричната практика. Около 75% от децата на възраст до 15 го­дини са имали подобно оплаквание. Списъкът на причините, довеждащи до това състояние е доста дълъг и за изясняване на етиологията му често се търси и мнението на оториноларинго­лога.
Диагностичните подходи са класифицирани по две основни линии. По-практичен от подхо­дите е този, който се базира на времевото протичане на симп­тома.

Основните характеристики на болката са качество, локали­зация, времетраене, тежест, честота, отключващи моменти и продължителност.Тази инфор­мация заедно с факта дали болката е прогресираща, позволява да се търси специфична етиология. Анамнезата трябва да изясни дали пациентът е прекарал травма или хирургическа намеса, засягаща ЦНС, дали има алергия, както и съпровождащи болестни състояния като хипертония и ендокринни заболявания. При случайте с мигрена, фамилната анамнеза е над 90% „положителна“. Повечето от пациентите с интракраниална патология се представят с фокални неврологични симптоми и белези. Неоценима помощ оказва ендоскопичното интраназално изследване, както и фарингоскопията при диагноза на синуити и темпоромандибуларни на­рушения. Лабораторни и радиологични изследвания при главоболието се назначават само в случаи, когато се получат данни от анамнезата и физикалния преглед, изискващи провеждането на тези тестове.

Удачно е класифициране на състоянието в четири групи, с оглед ограничаване списъка на причините:
• Острото главоболие е състояние, развило се в рамките на 24 часа без предхождаща анам­неза.
• Хронично прогресиращо главоболие е това, което продължава със задълбочаващ се ход повече от няколко дни до седмици.
• Хроничното непрогресиращо главоболие трае повече от
два месеца, без съществена промяна на характеристиките му.
• Главоболие, което се появява след безсимптомни периоди, се нарича хронично рецидивиращо.

Диференциалната диагноза на главоболието е обширна. Прецизната анамнеза е най-ефективният способ за изясняване на причината за съществуването му.
Диференциалната диагноза на острото главоболие включва съдови малформации със съпътстваща хеморагия, възпалителни или инфекциозни заболявания, както и травма. При деца­та, интракраниалната хемора­гия най-често е причинена от съществуващи съдови малфор­мации. Артерио-венозните дефекти в детската възраст са по-чести, отколкото аневризмите и „се разкриват“ до 20-годишна възраст. Аневризмите са много по-рядки и също се проявяват с хеморагия. Понякога главоболието може да бъде предизвикано от изтичане на въглероден окис, поглицане на отровни вещества или експозиция на разтворители и токсични изпарения. При дете с температурно състояние, променена чувствителност и неподвижен врат, може да се подозира раз­витие на менингит или на друга инфекция в ЦНС. Не винаги повишената температура (дори в случайте с менингит), доказва инфекциозния причинител, кое­то може да доведе до бързо влошаване на невролозичния ста­тус. Церебрална венозна тром­боза, васкулит, епизоди на хипертензия и неврит на зрителния нерв не са место срещани патолозични състояния, но също бинази трябва да се имат предвид. Особено за оторинола­ринголога, не на последно място се подрежда синуитът, който ще разгледаме отделно.

Хроничното прогресиращо главоболие е състояние, което трае от няколко дни до седми­ца, като променя (усилва) интензитета си. То най-често се свързва с интракраниален ту­мор, който предизвиква увели­чено вътречерепно налягане, „разпъване“ на базиларните структури, отговарящи за болката и сетивността, както и менингеално дразнене. Болката обикновено е челна при тумор, локализиран супратенториално, а при инфратенториален ту­мор, тя е окципитална. Алармиращите белези на сериозна интракраниална патология са усилващо се главоболие, събуждане от болка, локална неврологична симптоматика, предизвикани от главоболието гадене и повръщане. Освен мозъчните тумори, хидроцефалията и псевдотуморите също могат да предизвикат усилваща се болка и прогресивно влошаване на състоянието. Субдуралните и епидуралните хематоми при деца­та протичат много по-безсимптомно и безболезнено, отколкото при възрастните, като не всички изискват хирургическа намеса.

Хроничното непрогресиращо главоболие е стабилно състоя­ние, което трае повече от два месеца с ненарастващ интензитет. При децата, до този тип главоболие е възможно да доведат депресията и някои състояния на безпокойство. В такива случаи, с добър успех се използват трицикличните антидепресанти.

Хроничното повтарящо се (рецидивиращо) главоболие при де­цата с интервали на асимптомни периоди, много место се свързва с мигрена. Мигрената се появява при около 4% от де­цата и обикновено (при 25% от пациентите с това оплакване), началото й е преди десетата година. втората по честота причина за повтарящото се гла­воболие е „разпъващото“ или мускулно-контракционното гла­воболие.

През 1976, Prenski издава „Ръководство за диагноза на мигре­ната при децата“. Основният критерий пароксизмално, пов­тарящо се главоболие, траещо от 2 до 72 ч., се установява при всички случаи. Освен това, три от шестте „малки признака11, също трябва да бъдат налице:
• аура преди главоболието,
• унилатерална болка,
• „туптящ11 характер на бол­ката,
• симптоми от гастроинтестиналния тракт, като гадене, и повръщане,
• облекчение след последвал пристъпа дълбок сън,
• фамилна анамнеза за прояви на мигрена или повтарящо се главоболие.
Спектърът на белезите, характеризиращи това патоло­гично състояние, се променя: от обикновена мигрена, през класическата форма до свързани с мигрената по-сложни синдроми.

Обикновената мигрена. обхващаща почти 70% от пациенти­те с главоболие, е най-широко разпространената форма сред възрастни и деца. Не се предшества от аура и болката обикно­вено е двустранна и по харак­тер пулсираща, като е локализирана най-често фронтално. За разлика от обикновената, класичесната мигрена. от която страдат около 25% от пациен­тите, се характеризира с визуална аура и едностранно пулсиращо главоболие. Аурата е обикновено неясно виждане или поява на скотоми. Синдромите с леко или неасоциирано главобо­лие, са известии като мигренозни варианти. Те са резултат на органна дисфункция при пациенти с мигрена или такива с фа­милна анамнеза за това заболяване. Мигрената. преаизвинана от аисфиннция на базиларната артерия, се дължи на неправилно разпределение на артериалния кръвен поток. Симптомите варират: от главоболие към
вертиго, атаксия, парези на черепно-мозъчни нерви, шум в ушите и дори епилептиформена активност. Болшинството от децата с мигрена понасят доб­ре симптомите, отминаващи до 12 часа, но при тежките форми е възможно някои деца да стра­дат от неврологични послед­ствия. При синдрома „Алиса в страната на чудесата“, при запазено съзнание е налице промяна във възприятието за време, в образите на фигурите и във визуалния анализ на заобикалящата действителност. Офталмоплегичната мигрена обикно­вено се манифестира при деца под 12-годишна възраст, като унилатерално главоболие, локализирано в или до орбитата и последвано от окуломоторна пареза. Хемиплегичната мигре­на се появява при деца под 3 години и клинично се манифестира като интермитентни периоди на хемиплегия. въпреки, че родителите се плашат, тези после­дствия са бързопреходни. Острата. преаизвикваша объркване мигрена се проявява с внезапна промяна в нивото на Ьъзнанието и паметта, както и с варираща възбуда при деца от 5 до 15-годишна възраст. Симптоми­те траят от минути до 24 ча­са.

Лечението на мигрената при децата се базира предимно на емпирични данни. За щастие, при повечето деца с мигрена оплакванията се редуцират до ми­нимум с възрастта, като 50% показват подобрение в рамките на шест месеца след поставяне на диагнозата. Важно е да бъ­дат отстранени факторите, предизвикващи пристъпите на мигрена, като например стресова ситуация.

Фарманологичната терапия е стандартна и започва с ацета­минофен или нестероидни противовъзпалителни препарати. В опита да се избегнат пристъпи, се използват и препаратите на моравото рогче. Те се прила­гаят във вазоконстрикторната фаза, която предхожда симптоматичната вазодилаторната фаза. Тяхното предназначение е да предизвикат значителна ва­зодилатация и по този начин да отстранят възможността за последващо главоболие. Страничните ефекти включват гадене и повръщане, както и епигастрален дискомфорт. Често се прилага профилактично лече­ние за 4 до 6-месечен период. Пропранолол и амитриптилин са двата най-често използвани препарати. С частичен успех се прилагат и калциеби антагонисти, ципрохептадин и фенитоин.

..Разпъващото“ главоболие или главоболието, предизвикано от мускулна контракция, протича еднакво при деца и възрастни. То обикновено е свързано със стресова ситуация и се проявява като умерено, фронто-темпорално главоболие. Появява се с еднаква честота в двата пола и лечението му цели повлияване от аналгетични препарати.

„Грипираното главоболие“ е ха­рактерно за възрастта след 20 години. Класически се представя като едностранна, периорбитална болка, придружена от ипсилатерално сълзотечение. Този тип главоболие преобладава при жените. Включването на кислород води до изчезване на болката. В тези случаи се използват с успех и нестероидните противовъзпалителни средства, както и калциевите антагонисти и препаратите на моравото рогче.

Патологични промени в темпороманоибиларната става, като дислокация на менискус, също причиняват главоболие. Това най-често се получава при изместване напред и медиално и причинява болка. Дегенеративни ставни заболявания също могат да предизвикат силна чувствителност върху ставата, но това не е характерно за детската възраст. Съществува и миофасциален болков синд­ром, асоцииран с темпоромандибуларна дисфункция. Диагнозата за патология на тази става се поставя при палпаторна бол­ка върху нея или анамнеза за болка, свързана с дъвкателния акт. При движение, в ставата се усеща „щракване“. Лечението включва нестероидни противовъзпалителни средства, корекция (при нужда) на малоклузията от ортодонт, както и хирургическа корекция на ставното пространство.

През 1988 г., в Клиниката по детска неврология в Кливланд САЩ, са наблюдавали 150 деца с глабоболие. При 15 деца (10%) от тази група 8 момчета и 7 момичета, като причина за болката е открит синузит. 11 деца са се пов­лияли от антибиотичното ле­чение и назалните деконгестанти, а при четири деца се е наложила хирургическа намеса. При всички пациенти лечението е било успешно. Авторите посочват, че „разпъващото“ главоболие и синусното главоболие „са често сходни по качество на болката“ и че резултатите от компютърната томография са категорични доказателства за синусна етиология.

Параназалните синуси дават класическа локализация на свързаната с тях болка и това може да бъде анатомично указание за изясняване на патологията. Болката, с произход от максиларните синуси, се разпространява върху меките тъкани налицето бузите. В детската въз­раст, хроничните синуити са често болезнени. Появяват се и допълнителни симптоми на назална конгестия или ринорея.

Острите и хроничните етмоиоити се представят с фронтоорбитално главоболие. Носната полипоза е доказателство за продължителен процес. фронталните синуити са по-чести при възрастните и поради фак­та, че в детската възраст си­нусите не са окончателно развити. Болката при тях е съсредоточена в челото. Както хро­ничните максиларни синуити, хроничните фронтални синуити също често протичат без бол­ка. Сфеноидалния синуит е ха­рактерен за възрастните паци­енти и се отличаба с дълбока орбитална болка, температура и пурулентна назална секреция. Този синуит най-често протича заедно с инфекция на етмоидалния синус.

През 1986 г., ОгеепНеШ представя данни в подкрепа на „контактната“ или свързаната с налягането теория при ринологична болка. Той прилага т. нар. „вредни стимули“ в различни части на носа и така документира „топографски образ на болката“. Задълбоченото му проучване разкрива, че аферентните тип С нервни влакна, изпращат своите импулси към първото и второто клонче, с което се изясняват механизмите на болковата перцепция. По-късно доказват, че отговорна за явлението субстан­ция е невропептид Р. Те също описват пет анатомични локализации чест източник на ринологично главоболие: септалните шипове, клетките, средната носна конха и етмоидалната була. Системното проучване на тези локализации осигурява пълна оценка на потенциалните възможности за развитие на па­тологичен процес. Ендоскопичното изследване, допълнено с КТ в коронарна проекция, изяснява местата на патологичните промени загатнати или подозирани при подготовка на анамнезата. При пациенти с описаните по­-горе деформации и първоначално оплакване от главоболие, мо­же да се установи значително подобрение само часове след извършване на хирургическа ко­рекция.

В заключение, отново ще подчертаем, че за появата на главоболие съществуват многобройни причини. От тях, мигрената се явява най-честа причи­на в детската възраст. За да бъде правилно организирана диференциалната диагноза при всеки клиничен случай, се въвежда класификация за остро, хронично прогресиращо, хронично непрогресиращо и рецидивиращо главоболие. При всички случаи на главоболие, оториноларингологът и ОПЛ трябва да обръщат особено внимание на оралния и назалния статус. Прегледът на локализациите на интраназална патология, може да подпомогне значи­телно изясняването на причи­ните за главоболие при деца и възрастни пациенти.