Вариолата

Брой 3/2002

Д-р Р. Комитова

Преди около 200 го­дини английският лекар Е. Jenner демонстрирал, че инфектирането на човек с причинителя на кравешката шарка го предпазва от последващо заразяване с вариола едно от най-опустошителните заболявания в историята на човечеството. Това е и първият успешен опит за прилагане на ваксина в медицинската практи­ка.

Началните стъпки в борбата за глобална ерадикация (изкореняване) на вариолата, са направени през 1967 г.

Като резултат, през 1977 г. в Сомалия е регистриран последният случай на заразяване с ви­руса на опасното заболяване. През 1980 г. СЗО декларира, че вариолата е „изкоренена“ и предлага да бъде спряна имунизацията в световен мащаб. През 1978 г. обаче, в Университета в Бирмингам са отбелязани два случая на лабораторна инфекция, единият от които е завършил летално. Затова, поради опасността отново да се „изплъзне“ лабораторен или мутантен щам, днес противовариолна ваксина се съхранява в две оторизирани от СЗО лаборатории (в Москва-Русия и в Ат­ланта Джоржия, САЩ).

Причинителят на едрата шарка е ДНК-вирус, който заедно с вируса на ваксината, на кравешката и на маймунската вариола, спада към род Orthopoxvirus семейство Poxviridae.ToO е един от най-сложно устроените и най-едрите животински вирусы (може да се наблюдава дори със светлинен микроскоп). Има характерна форма на „тух­линка’1. Съществуват две разновидности на виру­са, обуславящи развитието на двете оснобни форми на заболяването: variola major с леталитет 30%-50% при неимунизираните, и далеч „помеката11 variola minor (alastrium). Те се разграничабат помежду си само в условия на култивиране in vitro.

КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ

Началото на заболяването е остро с висока температура, втрисане, силни мускулни болки (особено в кръста). На 3-4-ия ден температурата спада, в общото състояние на болните настъпва известно подобрение и на фона на това относително благопо­лучие се появява обрив. Първоначално той се проявява като червени петна по кожата на лицето и ръцете, а покъсно по тялото и краката. Болният е най-опасен като източник на зараза за околните в първите 3-4 дни от на­чалото на обрива, за който е характерно, че петната бързо се превръщат в папули и мехурчета. На 5-6-ия ден мехурчетата нагнояват и „хлътват11 в центъра (Умбиликация), ка­то температурата от­ново се повишава и състоянието на пациентите рязко се влошава.

Едновременно (или по-рано) се появява и енантем по лигавиците на устната кухина, дихателните пътища и уретрата. Локализираните по лигавиците мехурчета бързо се превръщат в ерозии и гнойни язви. Болните изпитват силна болка при гълтане и дъвчене. За разлика от варицелата, всички кожни лезии преминават едновременно развитие (мономорфност на обрива) и са най-многобройни по лицето и крайниците (центробежност). Към 10-ия ден се образуват корички, които след 7-10 дни отпадат и оставят доживотни белези най-силно изразени по лицето (сипаница). От появата на обрива до падането на коричките минават около две-три седмици. С образуването на коричките значително намалява опасността от заразяване на окол­ните.

Такъв е „класическият път“ на протичане на за­боляването (валиден в около 90% от случайте).

Освен това са описани и две no-редки, но сравнително тежко протичащи форми на болестта, които место завършват с детален изход малигнена и хеморагична. Те се диагностицират едновременно с появата на типичните случаи, т.е. когато епидемията е вече разгърната.

Атипична (модифицирана) форма на заболяването се наблюдава при ваксинирани с остатъчен имунитет: обривът е по-повърхностен и наподобява този при варицелата, само че запазва центробежния си характер. С подобна лека клинична изява протича и variola minor.

Маймунската вариола е антропозооноза, разпространена в тропиците на Централна и Западна Африка. Независимо от рядкото разпространение на „маймунска вариола“ сред хората и нейната географска ограниченост, съществува възможност за получаване и на „адаптирани към човека“ щамове.

Както вече споменахме, лабораторната диаг­ностика на считаното за ликвидирано в световен мащаб заболяване, се извършва в строго специализирани лаборатории и от специално обучен и ваксиниран срещу вариола персонал. Експресна диагноза се поставя за няколко часа (чрез електронномикроскопско изследване на съдържимото от мехурчетата и пустулите). При липса на електронен микроскоп, вирусните частички могат да се наблюдават и с помощта на светлинен микрос­коп след специално оцветяване (по Gispens).

И в двата случая обаче, вариолният вирус не може да се различи със сигурност от вируса на ваксината, кравешката и маймунската вариола. Окончателна вирусологична диагноза се поставя с помощта на метода култивиране in vitro. верижно-полимеразната реакция разширява допълнително възможностите на прецизната и бърза съвременна диагностика. Бързата диагноза и отграничаването на болестта от други „мехурчести обриви”, са решаващи за контрола на вариолата!

На този етап не съществува ефективен антивирусен препарат. Лечението е само поддържащо, като при развитие на вторична бактериална инфекция се прибавят и антибиотици.

ВАРИОЛАТА КАТО ЕВЕНТУАЛНО БИОЛОГИЧНО ОРЪЖИЕ

За съжаление, вариолният вирус и нашумелият напоследък антраксен бацил, са „най-надеждните съвременни кандидати” да се превърнат в евентуално биологично оръжие. Неотдавнашните твърдения на Кен Алибек (бивш зам-директор на Програмата за биологично оръжие на бившия Съветски съюз) за „производство” на вариолния ви­рус и адаптирането му с цел включване в 6om6u и междуконтинентални балистични съоръжения, засилиха опасенията, че е възможно и вариолата да се използва като биологично оръжие.

Аерозолният начин на заразяване, стабилността на вариолния вирус в околната среда, повишената му способност за инфектиране (дори в незначително количество), както и липсата на спе­цифична терапия на заболяването, са особено неблагоприятни моменти. От друга страна, поради преустановената преди повече от две десетилетия имунизация, съществува податливо на инфекцията население, а при отдавна ваксинираните хора имунитетът е вече „избледнял”. Днес е трудно е да се предвиди и как би протекла вариолата ripu нарастващия брой болни с придобит имунен дефицит напр. със СПИН, в условията на органна трансплантация, на химиотерапия и т.н.

Освен това, съвременните клиницисти познават заболяването само „на книга” и това би довело до неточност и закъснение в диагностиката. Твърде красноречив пример е епидемията, избухнала в съседна Югославия през 1972 г., след „вносен случай” от Ирак. Тогава в Югославия заболяват 175 души, от които 35 умират. Болестта е разпозната ед­ва в края на първия месец, а ситуацията е овладяна за два месеца, след като е имунизирано цялото 20-милионно население на страната. Последният случай на вариола в България е описан през 1921 г.

Основни насоки за борба с вариолата

Потвърждаването дори на един случай с вариола е международна аварийна ситуация и сигнал за незабавни действия. На контактните на болния и хората, изложени на аерозолна атака, се извършва незабавна имунизация. Направена до 4-ия ден, тя предпазва от заболяването или облекчава протичането му . При противопоказание за имуниза­ция се прилага хиперимунен антивариолен

у-глобулин. При ограничени наличии запаси от ваксина, изключително важна е своевременната изолация на болния. През 60-те години за профилактика е прилаган и антивирусният препарат methisazone, но днес той е изоставен поради неубедителния му ефект. Засега липсва сигурен антивирусен препарат за лечение на вариолата, но неотдавнашни експериментални изследвания с полимеразния инхибиторен препарат cidofovir са показали обнадеждаващи резултати.

За успешния контрол на вариолата са от първостепенно значение ваксинацията и своевременното изолиране на болните. Това зависи най-вече от ранната диагностика и доброто познаване на клинико-епидемиологичните характеристики на заболяването.

Остава обаче открит въпросът, дали наистина е възможна ерадикация на някои особено тежко протичащи инфекциозни болести, каквато е ва­риолата, при съществуващата днес реална опасност те да се превърнат в евентуално биологично оръжие.