Брой 8/2009
Доц. д-р Анастас Баталов, дм
Ревматологична клиника, Медицински университет Пловдив
Медикаментозното лечение на остеоартрозата (ОА) се характеризира с използване на симптом-модифициращи или болесто-модифициращи лекарства. По определението на Асоциацията за изследване на остеоартрита (OARSI) болесто-променящите лекарства са тези, насочени към предотвратяване, забавяне, стабилизиране или обръщане на развитието на морфологичните промени при ОА. Досега нялла фармакологично лечение за ОА, одобрено с индикация модифициране на прогресията на това заболяване. въпреки това доказването на болесто-променящ ефект на нови агенти и лекарства с установена симптоматична ефикасност е една от основните насоки в изследване на мускуло-скелетните заболявания.
Значение на термините
Два са термините, срещани в ревматологичната практика, за обозначаване на базисните средства за лечение на остеоартрозата DMOADs (предимно в американска литература) и SYSADOAs (в европейската).
С понятието Disease Modifying ОА Drugs (DMOADs) се обозначават медикаменти, които могат да забавят прогресиращата загуба на хиалинен хрущял при ОА. Редица фармакологични средства са с индикации за намаляване на протеолитичната загуба на хрущял или стимулират матриксната репарация при >кивотински модели с ОА. в началото са наричани „хондропротектори“, но, тъй като не само хрущялът е въвлечен в болестния процес, се въвежда наименованието DMOADs. Това е широк кръг от препарати от тъканни екстракти, стимулиращи репарацията на хондроцитите до специфични металопротеиназни инхибитори:
♦ tribenoside;
♦ tamoxifen;
♦ diacerhein;
♦ chloroquine;
♦ hyaluronic acid;
♦ glucocorticoids;
♦ tranexamic acid;
♦ heparinoids;
♦ NSAIDs;
♦ doxycycline.
Терминът „symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis“ (SYSADOAs) e въведен преди повече от десетилеmue, за да обозначи медикаменти или хранителни добавки, използвани за продъл>кително облекчаване на симптомите при остеоартрит. Тяхната ефикасност винаги е фокусирала значителен скептицизъм. въпреки критичната преоценка на наличните данни, които виочват резултати от старателно замислени клинични проучвания, ръководени от правилата на добрата клинична практика, енергично се внушава наличието на терапевтичен ефект. Ефектите на SYSADOAs трябва да са твърдо базирани върху целите на лечението (облекчаване на симптомите, намалено използване на НСПвС и други медикаменти, намаляване на радиографската прогресия, ограничаване на хирургичните намеси). Препарати от тази група:
♦ intra-articular hyaluronan;
♦ glucosamine;
♦ chondroitin sulphate;
♦ avocado soybean unsaponifiables.
Със SYSADOAs облекчаването на симптомите настъпва бавно (две седмици до два месеца до намаление на болката и подобрение на функционалния капацитет на ставите), но е с продъл>кителен ефект след приема на последната доза. За chondroitin sulfate се твърди, че действа до три месеца след спиране на лечението.
Препарати
Пероралните добавки глкюкозамин и хондроитин сулфат, естествени компоненти на ставния хрущял, са пример за хранителни добавки, които могат да намаляват болката, свързана с ОА, и да оказват влияние върху прогресията на ОА, измервана чрез ефекта върху големината на ставното пространство (JSW).
Вътреставната хиалуронова киселина (ХК) е показана за симптоматично лечение на ОА на колянна става. въпреки това вече са налице значителни доказателства, че при определени групи пациенти ХК проявява и болесто-променящо действие. Първоначално това действие е продиктувано от факта, че аналгетичният ефект на вътреставната ХК се запазва значително по-дълго време от нейния полуживот в инжектирана става, който при животински модели е само от 1в до 24 часа. Например в рандомизирани, контролирани проучвания с натриев хиалуронат (молекулно тегло 500-730 kDa) е доказано, че клиничната ефикасност на лекарствения продукт трае поне 26 седмици, а при голяма част от пациентите и над една година.
Потенциално болесто-променящи механизми на действие на ХК:
1. Подпомагане на лечението и възстановяването.
♦ Стимулация на растежа и метаболизма на хондроцитите.
♦ Поддържане жизнеността на хондроцитите (намалена апоптоза).
♦ Стимулация на синтеза на компоненти на ставния хруицялен матрикс (колаген, протеогликани, вклкэчително ендогенна ХК, хиаладхерини).
2. Инхибиране на разрушаването.
♦ Инхибиране експресията и активността на хондроувреждащи ен-
и
♦ Инхибиране на увреждащите възпалителни процеси.
Хиалуроновата киселина е основен компонент на ставния хрущял и синовиадната течност. Отговорна е за високоеластичните качества на ставната течност, действа като лубрикант и буфер, притежава антиноцицептивно, антиинфламаторно и хондропротективно действие. При остеоартроза молекулната маса и концентрацията на ХК в ставната течност са намалени, което нарушава хомеостазата на засегнатите стави. Приложението на егзогенна ХК в лечението на ОА е известно като вискосуплементация. Терапевтичните ефекти зависят от молекулната маса на използваната ХК. При медикаментите с ниско молекулно тегло (500-700 kDa Hyalgan®) водещи ефекти са антиинфламаторният и хондропротективният, които са с no-късна изява. Медикаментите с високо молекулно тегло (6000-14000 kDa Synvisc®) се отличават с водещо лубрикантно и антиноцицептивно действие, изявяващи се no-рано в хода на лечението.
вискосуплементацията с ХК е метод на лечение, проучен подробно при пациенти с ОА на колянна става, с доказана ефективност и с продължителност на ефекта за период над 26 седмици, а често и повече до 2 години. Ефективността на вискосуплементацията е потвърдена в редица проучвания, включително и плацебо контролирани. вътреставното приложение на ХК се отличава с добър профил на безопасност. Найчесто наблюдаваните странични реакции са болка и оток на мястото
на инжектирнето. Подчертава се ефектът на вискосуплементацията за облекчаване на болката, който е сигнификантно по-голям от плацебо, сравним с пероралните НСПвС, сравним или по-добър от вътреставно приложените кортикостероиди. въпреки че ефектът настъпва по-бавно, в сравнение с този на вътреставните кортикостероиди, той продължава значително по-дълго.
Натрупаните данни показват, че приложението на ХК има добър терапевтичен ефект и поносимост и при ОА с друга локализация тазобедрена, глезенна, раменна и първа карпо-метакарпална става.
Обобщение
Последните ръководства на EULAR, OARSI и UK Health Service organisation NICE, съчетаващи доказателства от клинични проучвания и консенсус на експерти, са насочени към диагностиката и лечението на пациенти с коксартроза, гонартроза и ОА на ръката. всички подчертават важната роля на нефармакологичното лечение като допълнение на основната терапия. Нито един от гайдлайните не отдава особено значение на медикаментите (лицензирани лекарства и хранителни добавки), модифициращи заболяването, но всички препоръчват болкоуспокояващи и такива, подобряващи обема на движение и качеството на живот. Налага се приемлив консенсус по следните точки:
1. Paracetamol (acetaminophen) остава първа линия аналгетик на избор.
2. Локални НСПвС се препоръчват като първа или втора линия аналгетици за ОА на ръка и коляно, локалният capsaicin също получава подкрепа като безопасен и ефективен препарат.
3. вътреставен дългодействащ КС се препоръчва за ефективно, краткосрочно облекчаване на умерена до силна болка.
4. Перорални НСПвС (+ гастропротектор), коксиби и „меки“ опиоиди (codeine, tramadol) трябва да се препоръчват при пациенти с недостатъчен или никакъв отговор от парацетамол, но е налице голяма загриженост по отношение продължителната им и редовна употреба.
Изводи
Въпреки че някои от медикаментите са още в етап на клинични изпитвания, включително MMPs инхибитори и растежни фактори, нито един от тях не е показал, че притежава DMOAD ефект при хора и нито един не притежава тази индикация.
в допълнение на терапевтичните агенти, насочили действието си към превенция, забавяне или възстановяване деструкцията на хрущяла, значим напредък показва автоложната хондроцитна трансплантация, възстановяването на хрущяла с мезенхимни стволови клетки и автоложна остеохондрална присадка (mosaicplasty), изследвани в момента за възстановяване на фокални хондрални дефекти.
Литература
1. Altman RD, Howel DS. Disease modifying OA drugs. In: Brandt KB, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoarthritis. Oxford, UK: Oxford University Press; 199в: 417 42в.
2. Frizziero L, Govoni E, Bacchini P. Intro-articular odministrotion of osteoarthritis knee: a clinical and morphological study. Clin Exp Rheum. 199в; 16: 441 9
3. T Yatabe, S Mochizuki, M Takizawa, M Chijiiwa, A Okada, T Kimura, Y Fujita, H Hyaluronan inhibits expression of ADAMTS4 (aggrecanose-1) in human osteoarthritic chondrocytes Matsumoto, Y Toyama, and Y Okada. Ann Rheum Dis 2009 6в:1051-105в.
4. J-P Raynauld, J Martel-Pelletier, P Bias, S Laufer, в Haraoui, D Choquette, A D Beaulieu, F Abram, M Dorais, Ё Vignon, J-P Pelletier, and and the Canadian Licofelone Study Group. Protective effects of licofelone, a 5-lipoxygenase and cyclo-oxygenase inhibitor, versus naproxen on cartilage loss in knee osteoarthritis: a first multicentre clinical trial using quantitative MRI. Ann Rheum Dis 2009; 6в:93в-947
