Брой 8/2009
Доц. Румен Стоилов, д-р Мариана Иванова
Клиника по ревматология, МБАЛ „Св. Иван Рилски“ София
Голямата група на серонегативните спондилартрити обединява ревматични заболявания с различни генетични, клинични и рентгенови белези. Те коренно се различават от ревматоидния артрит по своята клинична изява, ставни и околоставни компликации, терапия и прогноза.
В групата на серонегативните спондилартрити са включени следните заболявания:
♦ анкилозиращ спондилит;
♦ синдром на Reiter/реактивен артрит;
♦ артропатии при възпалителни чревни заболявания (болеет на Crohn, улцерозен колит);
♦ псориатичен артрит;
♦ недиференцирани спондилоартропатии;
♦ ювенилен хроничен артрит, ювенилен анкилозиращ спондилит.
Общи белези на серонегативната спондилартропатия
♦ Типичен характер на периферния артрит: предимно наполните крайници; асиметричен.
♦ Тенденция към рентгенологично установим сакроилиит (с или без спондилит).
♦ възпаление на периставните структури (ентезопатии).
♦ Отсъствие на ревматоиден фактор.
♦ Липса на подкожни възли и други екстраартикуларни прояви на ревматоидния артрит.
♦ Припокриващи извънставни прояви, характерно за групата*. очни (преден увеит); сърдечни (аортит); кожно-лигавични (кератодерма бленорагикум, баланитис цирцината, афтоза).
♦ фамилна агрегация.
♦ Асоциация с HLA-B27.
Анкилозиращ спондилит
Анкилозиращият спондилит (АС) заема централно място в групата на ССА и обединява типични и атипични форми, вклк)чително и Н1_А-в27-негативни форми на заболяването.
Сигурните форми на болестта на Бехтерев (ББ) могат да се предшестват или съпътстват от иридоциклит, който също е генетично детерминиран и в асоциация с HLAв27-антигена.
Понятието „вероятна форма“ на АС сполучливо е употребено от наши и чуждестранни автори. В тези форми са включени болни със сакроилиит и спондилит (лумбалгия, положителни сцинтиграфски индекси, КТ-данни за сакроилиит, в27-носителство), които не са изпълнили нкзйоркските критерии за сигурна форма на заболяването (Т. Андреев). Тяхното установяване дава реална възмо>кност за провеждане на лечебна програма при диспансерни условия, т. е. лечение, както при сигурните форми на ББ.
Недиференцирани спондилартропатии
Групата на недиференцираните спондилартропатии е много интересна. Предварително подчертаваме, че това са подостро или хронично протичащи артрити при възрастни, повечето от които Н1_А-в27-поло>кителни. Често отключваици фактори
за тяхното развитие са травми, по-рядко инфекции (не винаги клинично изявени), а понякога и други стресови фактори на средата. Тяхната етиология е трудно установима и ходът им е напредвидим. Могат да еволюират в различна посока АС, ПсА, хроничен артрит, неразличим от ревматоидния артрит, или да оздравеят.
Участието на гръбнака преходни лумбалгии и дорзалгии, които придру>кават артрита, е израз на леко протичащ спондилит. Не се стига до склерозиране и анкилозиране на ставните структури на гръбнака. Защо само в единични случаи се развива типична форма на спондилит, а други завършват с клинична ремисия, е въпрос, открит за бъдещи научни проучвания.
Може би недиференцираните HLAв27-положителни артрити са особена форма на АС, при която водещ е артросиновитът на периферните стави.
Следващо звено, което се явява връзка ме>кду АС и ревматоидния артрит (РА), е серонегативната форма на артрита с ревматоидна характеристика, но с носителство на антиген в27, а при някои от болните и с хаплотипна комбинация в27 и DR4.
Този тип РА се отделя в самостоятелна подгрупа на базата на генетичните и клиничните му особености хронично протичане, бърза еволкзция, те>кки деформации и инвалидизиране на болния.
Известна е връзката ме>кду псориатичния артрит (ПсА) и другите серонегативни артрити.
Етиология и патогенеза на серонегативните ССА
Етиологията и патогенезата на серонегативните ССА са комплексно. Действат две групи фактори за тяхното разбитие генетични и на околната среда, като ходът на заболяването се определя от тяхното комбинирано въздействие.
Антиген HLA-B27 е въвлечен в патогенезата на СпА, а заедно с него действат и други генетични, имунологични, метаболитни и ендокринни фактори. Носителите на този антиген имат висок релативен риск за разбитие на СпА, но проучванията за значението на HLA-B27 при реактивните и недиференцираните артрити не го изясняват напълно. При неговата липса кръстосано реагиращи антигени (в7, в22, в40) могат да действат като увеличен риск за изявата на ССА, но в no-малка степен, отколкото в27 самостоятелно.
Отключващите фактори на околната среда са бактериални и вирусни агенти, травми, оперативни интервенции, лекарствени препарати, физически и химически въздействия и др. При различните ССА значението на генетичните и външните фактори е различно. Така например при АС генетичната предиспозиция заема 90-95 % от патогенетичните механизми на болестта (HLA-системата и други имунологични механизми).
При реактивните артрити (РеА) (носителство на HLA-B27 от 60 % до 90 %) външните фактори (инфекции, травми и др.) действат върху организма на болния по-силно и попродължително и довеждат до развитие на ССА.
При другите артрити генетичните фактори и влиянието на средата имат различно процентно разпределение.
Разпространение на ССА
При АС процентното разпределение варира в широки граници от 0.15 % до 1% при радиологичните форми (потвърдени с рентгеново изследване), които са айсбергът на широкия спектър идиопатиен спондилит. във финландия при епидемиологично проучване са установени 10 на 100 000 (О. Kaipianen), в САЩ,
Клиника
Характерни клинични особености в протичането на ССА
1. При родственици на бодните с АС се установяват дискретни прояви на заболяването, без да са налице рентгенови промени за сакроилиит и спондилит. Най-често това са Н1_А-в27-положителни индивиди, които имат хронични спиналгии, често ускорена СУЕ, сцинтиграфски промени за възходящ възпалителен процес на гръбнака и ентезопатии. Това показва, че клиничният спектър на АС е доста широк и е необходимо тези болни да бъдат проследени за рентгенови промени в сакроилиачните стави и гръбнака. Според нашия опит това са най-често >кени.
2. Целесъобразно е да бъдат много добре познавани ранните прояви на спондилоартропатиите, на първо място тези на АС.
Проучванията при деца показват, че ювенилният спондилит най-често започва с моноартрит или олигоартрит на ставите на долните крайници и рядко с аксиални прояви. Традиционното разбиране, че юАС е рядка изява при девойки и че заболяването не дава гръбначни прояви, значително забавя диагнозата, а в детската възраст тя се пропуска.
Често АС при жените започва в детско-кжошеската възраст, като при момчетата протичането е с клинични ремисии, а при момичетата хронично, еволътивно, с изразена болкова симптоматика, артрит на тазобедрената става, талалгии и периферноставни прояви. Не е установена значима разлика в тази възраст по пол (2.1:1), когато се направи ретроспективен анализ. Не бива да се забравя, че юАС често се предшества от инфекция на горните дихателни пътища, като най-вероятно пусков механизъм на процеса е Chlamydia pneumoniae или Yersinia psevdotuberculosis. Установени са високи титри IgA-антитела към Yersinia и Chlamydia trachomatis (предаване от инфектирани болни или по полов път), което налага в дебкэта на тези артрити да се вкл!очи продължително антибиотично лечение.
След системните ювенилни прояви в период от 3-5 години болните развиват сакроилиит и спондилит.
В млада възраст и по-често при мъже АС започва със следните прояви:
♦ болки в гръбнака, които не изчезват при покой;
♦ нощни лумбалгии и лумбоишиалгии;
♦ продължителност на болката повече от три месеца;
♦ сутрешна скованост повече от 30 минути;
♦ бързо ограничаване подвижността на гръбнака във всички плоскости на движение;
♦ наличие на ентезопатии (талалгия, ахилит), често с изолирана изява;
♦ рецидивиращи иридоциклити;
♦ нарушено общо състояние постоянна умора;
♦ обременена фамилна анамнеза (фамилна анкета!) и носителство на клас 1-тА-в27-антиген;
♦ периферният артрит предхожда сакроилиита в 20-45% от случаите с АС, като са установени и симетрични артрити, придру>кени от ентезопатии. Бодните са WaalerRose (RF, анти-ССР) негативни и носители на в27-антиген;
♦ развитие на сакроилиит установен с клинични, рентгенови, КТ, сцинтиграфски и ЯМР-методи.
3. Голям интерес представлява АС при жени. Единно е схващането, че жените със спондилит са 1/3 от боледуващите. Клиничните особености при тях са:
♦ по-късно начало и разбитие на процеса, често след бременност и раждане;
♦ липса на разлика в клиничната картина на заболяването; първите прояви при жените са периферен артрит, иридоциклит, шиен спондилит, фебрилна реакция, анемия и левкоцитоза;
♦ при изразена болкова симптоматика при жената функционалното състояние на гръбнака винаги е подобро в сравнение с това при мъжа;
♦ no-леки рентгенови промени при жената липсва пълна анкилоза на сакроилиачните стави (т. нар. „бамбукова пръчка“ е 2-3 пъти по-честа при мъжа, което обяснява и по-ниския функционален клас на АС);
♦ рентгенови промени в областта на симфизата (изключително редки при мъжкия пол).
Съществени за диагнозата на АС при жената са изследването на HLA-
в27 или установяването на кръстосано-реагиращи антигени, сцинтиграфското и КТ-изследване.
4. възрастта повлиява клинично и биологично развитието на една спондилоартропатия. Късните форми на АС, разбили се след 50-годишна възраст, имат определени клинични особености:
♦ температура и загуба на тегло;
♦ десцендентно развитие на спондилита;
♦ често болки в гърдите, което налага диференциална диагноза с хронична исхемична болеет на сърцето стенокардия и инфаркт;
♦ придружаващи ентеропатии;
♦ изразени системни прояви температура, ентезопатии, ускорена СУЕ и др.;
♦ късно разбитие на сакроилиит;
♦ носителство на Н1_А-в27-антигена в 50 % от случаите;
♦ в тези случаи се налага различаване на заболяването от анкилозираща хиперостоза, при коя то липсва сакроилиит, а синдесмофитите са груби, хоризонтално и асиметрично разположени в торакалния отдел;
♦ и накрая, при в27-позитивните индивиди в тази възраст са възможни грешки, които се дължат на налипните лумбалгии (артроза, дископатия, сколиоза) и лошата интерпретация на рентгеновите снимки.
5. Кратко представяне на еърдечните поражения при АС и другите СпА:
♦ Те са много по-чести до 50 % от заболелите, отколкото се приемаше досега.
♦ Аортната инсуфициенция може да се установи в ранните фази на заболяването, преди изграждане на сигурна диагноза и да предхожда развитието на спондилита, като за нейното диагностициране успешното се използва трансезофагеална ехокардиография.
♦ Сърдечните поражения вклкэчват перикардити, миокардити, митрални и аортни пороци, смущения в проводимостта от десен бедрен до пълен атрио-вентрикуларен блок, понякога изискващ корекция с пейсмейкър.
♦ Установяването на кардит налага разширяване на терапията и вкл!очване в лечението на кортикостероидни препарати.
♦ И накрая, АС в редица случаи се придружава от артериити, в това число и от безпулсова болест.
Редки форми
Без да представяме клиничното протичане на СпА, ще се спрем на някои no-редки форми, обект на проучване в последните години.
1. Не трябва да се забравя бруцелозата, която протича с редица ревматични прояви: моноили олигоартрит; ерозивен сакроилиит; спондилит с дисцит; остеомиелит и паравертебрални абсцеси. Причинителят Brucella melitensis се изолира от кръвта и други тъканни култури, а в по-късните фази на заболяването се установяват IgAи lgG-бруцелозни антитела. Лечението се провежда успешно с доксициклин и др.
2. С различни клинични прояви протичат чревните инфекции:
♦ РЕА след инфекция с кампилобактер протича с изразени миалгиии, артралгии, лумбалгии, ентезопатии и преходен олигоартрит на големите стави. Инкубационният период на тази инфекция, която често преминава субклинично, е до в месеца, като нейното доказване е серологично. Бактериалният агент има изразен артрогенен потенциал и неговото персистиране в организма дове>кда до развитието на ревматични прояви в в2У-позитивни индивиди.
♦ При улцерозен колит се установяват сакроилиит и спондилит, периферии артрити и недиференцирани ССА.
♦ Салмонелозните РЕА протичат те>кко и с тенденция към хронифициране при част от в27-положителните болни. в серума и синовиалната течност на тези болни се установяват високи стойности на 1дА1и 1дА2-антитела. Предполага се, че самият антиген (липополизахариди на клетъчната мембрана) мигрира до ставите, където се реализира висока продукция на 1дА2-антитела, т. е. тяхното вътреставно образуване.
3. Следва да напомним за РеА при сифилис. Той се развива във втория стадий на заболяването и протича със симетрично засягане на големите стави (коленни), температура, дребнопетнист обрив, симптоматичен тендовагинит, загуба на тегло и аденопатия. Когато се мисли за такава изява, доказването му не е трудно, а лечението се прове>кда успешно с пеницилинови припарати.
4. Не бива да забравяме артритите при стрептококовата инфекция, които протичат със ставно (артросиновит) и периставно (дактилит) участие, изолиране на в-хемолитичния стрептокок от гърлото и повишен антистрептолизинов титър (AST) при липса на кардит.
В тази връзка следва да отбележим, че истински ревматизъм се развива и при възрастни след 35 години и протича с артрит на големи и малки стави след прекарана гърлена инфекция, повишен AST, температура, кардит с формиране на сърдечен порок и липса на хорея и кожни прояви.
5. Изключително редки са РЕА при hydradenitis suporativa и acne conglobata. Кокните прояви инфекция на жлезните канали, предизвикват развитието на асиметричен полиартрит с участието на големите стави (коленни), сакроилиит, рядко спондилит и придружаващи erythema nodosum, орална язва и конюнктивит.
Профилактика и лечение
Профилактиката и лечението на серонегативните СПА виочват редица средства:
♦ НСПВС са крайъгълен камък в тераията на ССА. Те мощно повлияват аксиалните прояви (сакроилиит, спондилит) и бързо възстановяват двокенията на болния. в последните години с успех се използват новите препарати, които инхибират СОХ2-ензимните системи, като упражняват добър противовъзпалителен ефект при много добра поносимост от стомашно-чревния тракт.
♦ Аокална терапия с кортикостероиди се използва успешно при болни със сакроилиит, неповлияни от НСПвС и други лечебни средства. Кортикостероиди, освен локално и в периферните стави, се прилагат и като системна терапия при болни с тежки форми на ССА, при болни с очни и сърдечни компликации. Успех имат и „пулсове“ при еволк)тивни форми на АС.
На първо място от болестопроменящите противоревматични средства в лечението на ССА се използва салазопиринът (сулфасалазин) 2.0 д дневно. Препаратът изглежда не повлиява спондилита, но е достатъчно ефективен при гръбначно-периферните форми, особено в случаите с хронични ентеропатии.
♦ При ПсА и някои други форми на ССА с водещо периферно участие и хронично протичане успешно се прилага метотрексат 10-25 тд седмично. Метотрексатът за разлика от сулфасалазина повлиява и кожния обрив при болните с ПсА. При 50-60 % от лекуваните се постига клинична ремисия.
♦ През последните години в терапията на ПсА, АС, хроничен РеА и други успешно се използват блокерите на TNF-a (Enbrel, Humira, Remicade). ToBa са антитела, блокиращи тумор-нектотизиращия фактор или неговите рецептори. Така се потиска ефектът на възловия проинфламаторен цитокин и автоимунната възпалителна реакция се блокира още в самото начало. Ефективността на това лечение е над 70 % нормализират се биологичните показатели за активност, подобряват се клиничните симптоми (болка и ставен оток), повишава се качеството на живот, намалява възможността за инвалидизация на тези болни.
♦ Като утвърдено правило в съвременната ревматология трябва да се счита ранното и агресивно лечение. Това означава, че още в самото начало на болестта трябва да се започне терапията с най-ефективните средства, като се има предвид активността на болестния процес, броя на ангажираните стави, органната локализация, наличието на системни прояви и генетичната предиспозиция. Само по този начин може да се потисне автоимунният възпалителен процес, да се спре или забави уврежденето на ставите и да се профилактира ранната инвалидизация на бодните. Такава преценка може да направи ревматологът специалист. в този смисъл доброто взаимодействие между ревматолога и ОПЛ е изклк)чително важна и изцяло в полза на пациента.
♦ И накрая, но не на последно място, при РеА с успех се използват антибактериални средства съвременни ефективни антибиотици. Като се има предвид, че бактериалният причинител или неговите антигени дълго персистират в ставната синовия, лечението е успешно в ранните фази на заболяването и когато антибиотичните курсове са достатъчно продължителни от 1 до 3 месеца. Лечението се провежда до пълното саниране на бактериалната инфекция, като в случаите с постсексуални артрити се лекува и половият партнъор (партнъори), с оглед предотвратяване на рецидиви и хронифициране на артрита.
