Клиничните изпитвания полза или вреда

Брой 8/2009

Д-р Даниела Янева, дм
ревматолог, УМ БАЛ „Св. Анна” София

Преди години, когато се споменеше за „клинично изпитване”, много от лекарите и почти всички пациенти си представяха експерименти с лекарства, опитни зайчета и т. н. Четвъртата власт периодично тиражираше тези понятия като взаимно свързани и с привкус на нещо неетично и не съвсем законно. Дали това е така в действителност и какво трябва да се разбира, когато се каже клинично изпитване или клинично проучване. Доколко участницте в клиничните изпитвания са подложени на риск и каква е ползата от тях индивидуална и глобална?
Всички знаем, че за да се появи едно ново лекарство на фармацевтичния пазар, са необходими много години упорит труд. В началото естествено е синтезиране на нова молекула или намиране на ново приложение на известно вече лекарство. Един не лек, но в никакъв случай не най-труден етап. Следва изпитване на медикамента на опит­ни животни и след доказване на ме­ханизма му на действие се преминава в клиничната част или изпитване на лекарството върху хора (клинични изпитвания).

В зависимост от етапа на изпит­ване различаваме няколко фази на проучвания

I фаза изпитване върху здрави доброволци. Медикаментът за първи път се прилага на хора. Тази фаза обикновено се провежда с много малък брой участнщи-3-10, като целта е да се установи фармакокинетиката и фармакодинамиката на медикамен­та, поносимост, потенциални странични ефекти. Такова проучване се провежда в специализирани центрове с подходящо оборудване, базирани в големи болнци с възможност за реагиране при необходимост.
Ев фаза изпитване на медика­мента върху пациенти с определено заболяване, като се цели определяне на минимално ефективна доза. Тези проучвания също се провеждат върху малък брой доброволци 3-6 в група. Започва се с минимално ефективна-та и безопасна за пациента доза и при поносимост към нея може да се премине към по-висока дозировка

II фаза първо изпитване върху пациенти със съответно заболяване. Целта е да се тества поносимост, толерантност към медикамента, да се определи подходяща терапевтична доза и оптимален режим на приемане. Провежда се при по-голям брой пациенти 30-200-250.

III фаза провежда се в условия, максимално близки до реалните, при които ще се прилага тестваният медикамент. Целта е, освен да се докаже ефективност и безопасност, да се сравни новото лекарство с вече утвърдените за лечение на съответното заболяване медикаменти. Тази фаза е по-продължителна и предшества появата на медикамента на пазара. Като правило с едно лекар­ство се извършват няколко проучва­ния в третата фаза, преди експертите, оценяващи медикамента, да се убедят в неговата ефективност и относителна безопасност и да го приемат като ново стандартно ле­чение.

IV фаза постмаркетингови проуч­вания при вече доказал своята ефек­тивност медикамент. Основна цел е да се наблюдават нежелателни събития и странични прояви, а понякога се открива ново приложение на вече известен медикамент. Последното, обаче, следва да се докаже с клинични проучвания в предходни фази.

Естествено, не всеки нов медика­мент преминава през всички фази на клинично изпитване. Не рядко се доказва, че той няма предимство пред вече известните медикаменти или рискът от страничните прояви, съпътстващи неговото приложение, надхвърля ползата.

Дейността, свързана с едно клинично проучване, е научноизследователска с изключително медикосоциално значение за обществото. Тя се подчинява на строги правила и законови разпоредби, ва­лидно за цял свят. През 1964 г. е приета Декларацията от Хелзинки на Световната медицинска асоциация, в която се излагат основните етични принципи, ръководещи лекарите и другите участници в медицинските изследвания с участие на хора. Тя периодично се адаптира и допълва, като последната поправка е от 2002 г. Ръководното правило, залегнало в нея, е, че всички клинични изпитвания трябва да се подчиняват и провеж­дат според стандартите за Добра клинична практика (ДКП). Приори­тетно е здравето и безопасността на участника в клиничното изпитва­не.
Всички европейски страни, включително България като член на Европейската общност, са адаптирали своето законодателство с Деклара­цията от Хелзинки и ДКП. През 2007 г. излезе последният Закон за лекарствените продукти в хуманната медицина (13.04.2007) в Република България и Наредба №31/31.0в.2007 г. за прилагане на този закон. в нея подробно и изчерпателно са описани етапите и процедурите, които трябва да са спазени, за да се разре­ши провеждането на клинично про­учване на територията на нашата страна.

Органите, които одобряват започването и провеждането на клинич­ните изпитвания, както и контрол върху вече започналите изследвания, са: Изпълнителната агенция по сътрудничество лекарствени средства (ИАЛ) и Комисия no етика за многоцентрови изпитвания (КЕМИ). Те действат независимо една от друга и е не­обходимо одобрението и на двете структуру за да се gage старт на едно проучване. Успоредно с това към здравните заведения, в които се провеждат клинични изпитвания (според последния закон това могат да бъдат болници, диагностично-консултативни центрове и диспансеру), трябва да има Местна комисия по етика (МКЕ). Ролята на последната е да набл1одава протичането на проучванията, като бъде уведомявана за настъпили странични реакции и прояви в центъра на нейна територия, както и във всички останали центрове по света.
Съгласно правилата на ДКП всяко клинично изпитване се извършва спо­ред изготвен по поръка на спонсора протокол (план) за провеждане на проучването. в изготвянето на този протокол участват водещи в дадената област специалисти от световна величина. Изключително подробно и изчерпателно са описано процедурите, които трябва да се изпълнят в хода на проучването, както и тяхната последователност. Не се разрешава никакво отклонение от тези процедури. всяко неспазване се смята за нарушение на протокола

Ангажираните в провеждането на проучванията екипи се състоят от главен изследовател, съизследователи, медицински сестри и друг необхо­дим според протокола персонал. Главният изследовател според нашите законови разпоредби трябва да има призната специалност в областта, в която се провежда клиничното из­питване. всички участници в екипа преминават специално обучение за всеки отделен протокол.

Клиничното изследване и ролята на ОПЛ

Пациентите, които участват в дадено изпитване, се подбират според стриктно определени от протокола включващи и изключващи критерии.
♦ Задължение на изследователския екип е да предостави на пациента формуляр за информирано съгласие, който той трябва да прочете много внимателно. в информираното съгла­сие на разбираем за пациентите език е направено подробно описание на протокола, изпитвания медикамент, потенциалните рискове, странични
ефекти и ползи за пациента.
♦ Уместно е пациентът да се консултира с личния си лекар, който най-добре познава както неговите соматични заболявания, така и психологическата му нагласа.
♦ Добре е близките на пациента да са запознати и уведомени за намерението му да се включи в клинично из­питване на нов медикамент. в идеалния вариант трябва да се осъществи комуникация между личния лекар и лекар от изследователския екип (често пациентите недооценяват или скриват някои от придружаващите ги заболявания).
♦ След като пациентът е съгласен и няма противопоказания според про­токола да бъде включен в клинично проучване, той подписва доброволно и собственоръчно формуляра за ин­формирано съгласие, който съхранява у себе си. Някои пациенти считат, че този подпис ги задължава да участ­ват докрай в изпитването, независи­мо от това какво ще се случи. Тряб­ва да се подчертае, че участието на пациента е напълно доброволно и той може да се откаже във всеки един етап от провеждането на про­учването. Неговият отказ няма да се отрази на качеството и обема на ме­дицински грижи, които той ще продължи да получава от личния си лекар или съответния специалист.
♦ Изследователят от своя стра­на е длъжен да прекрати участието на пациент в клинично проучване при наличие на сериозни странични прояви, които могат да застрашат здравето или продължителността и качеството му на живот.
♦ По време на изпитването пациен­тите имат право на достъп до всич­ки изследвания, които се провеждат. Препис от тези изследвания може да се предостави на личния лекар.

Как се набират пациенти за кли­нични изпитвания?

Най-често източник на подходящи пациенти е базата данни на отделния изследовател. в някои европей­ски страни и в СА1Д има регистър на клиничните изпитвания, който е достъпен в интернет за всички за­интересовано лекари, пациенти. всеки би могъл да се запознае с него и при необходимост да се допита до изследователския екип дали може да участва в дадено клинично проучва­не. в България за момента няма такъв регистър, надяваме се това да се създаде в скоро време.

Кое мотивира пациентите да участват в клинични изпитвания?

Обикновено това са хора, които нямат достатъчен ефект от провежданото до момента лечение. Участи­ето в клинично изпитване им дава възможност да се лекуват с нови ме­дикаменти, осигурява достъп до утвърдени специалисти в съответната област и до изключително подробни изследвания, които не се провеждат рутинно във всекидневната практи­ка. Пациентите се проследяват често и се наблюдават изключително внимателно.

При спазване на протокола на едно клинично изпитване рискът за паци­ента е сведен до минимум. Ползите, както е посочено по-горе, са съществени. По-опасно е да се провежда са­молечение с медикамент, закупен от аптеката без лекарско предпи­сание, отколкото да се участва в клинично изпитване. Смело може да се твърди, че клиничните изпитва­ния в Република България се водят със същата прецизност и се наблюдават и одитират точно толкова строго и подробно както във всяка една дру­га европейска страна. Няма различно стандарти за провеждане и наблюде­ние за различните държави.

От около 50 000 нови соединения, синтезирани в лабораториите на фармацевтичните компании, едва 5 достигат до етап приложение на хора и едва едно съединение доказва своята ефективност и безопасност и получава разрешение за производ­ство и употреба.

В последните години изключително много се работи в няколко насоки
– лечение на онкологични заболявания, нови ваксинални щамове, ревматои­ден артрит, социално-значими боле­сти като остеопороза, хиперлипидемия.
Нашият екип е участвал в клинич­ното изпитване на два медикамента за лечение на ревматоиден артрит, които са вече на пазара в САШ, и някои страни от Европейския съюз. Това са Tocilizumab (Actemra) инхибитор на интерлевкин 6 и Certolizumab (Cimzia)
– инхибитор на TNF-алфа. Зад всяко ново добро лекарствено средство стои изключително прецизен, тежък и продължителен труд. всяко ново лекарство е резултат от колективната, не лека работа на лекари и па­циенти. Работа, която е от полза както на отделния индивид, така и на обществото като цяло.