Брой 9/2024
Д-р Г. Котов
Терминът „моноартрит“ се използва за означаване на наличието на болка и оток, както и други признаци на възпаление (скованост, зачервяване, затопляне, функционален дефицит) в една става (напр. първа метатарзофалангеална става (МТФС I), китка, коляно, глезен). Състоянието може да се изяви във всички възрастови групи, но съществуват различия по отношение на етиологичната причина, която на свой ред определя и разликите в третирането на случая като спешен, неотложен или такъв с отложена спешност, лечението и прогнозата. Обичайно първият контакт на пациента е с общопрактикуващ лекар, а водещият симптом е ставната болка. Оценката на пациент с моноартрит налага уточняването характеристиката на всеки от следните симптоми от анамнезата (табл. 1):
Табл. 1. Възможни симптоми при моноартрит – основни характеристики:
Симптом
Характеристика
Болка
• Тип – механична болка (засилва се при движение, при промяна на времето към по-влажно и по-студено, по-изразена е във втората половина от деня, намалява в покой) или възпалителна болка (засилва се в покой, подобрява се от раздвижване, обичайно е най-силна нощем или рано сутрин, често е придружена от сутрешна скованост с продължителност повече от 30 минути)
• Давност – остра (от няколко часа до 1-2 дни); подостра (от няколко дни до 3 месеца); хронична (с давност над 3 месеца);
• Влияе ли се от прием на аналгетици или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)?
• Евентуални провокиращи фактори (физическо натоварване, диетична грешка, травма)
Оток
• Наличие или липса на оток
Скованост и/или ограничени движения в ставата
• Наличие или липса, кога е най-изразена сковаността в хода на деня, с каква давност е?
Зачервяване на кожата над ставата
• Наличие или липса
Затопляне на ставата
• Наличие или липса
Освен за характеристиката на локалните симптоми, пациентът следва да бъде разпитан за евентуално наличие на следната симптоматика по органи и системи:
1. Симптоми от конституционален характер – наличие или липса на фебрилитет, тип на температурната крива, влияние от антипиретици, наличие на астено-адинамия, консумативен синдром;
2. Кожа и лигавици – псориазис (активен псориазис в момента или лична или фамилна анамнеза за такъв); наличие на други кожни обриви (напр. по дланите или ходилата, фотосензитивни кожни лезии, генерализирани макулопапулозни обриви); назална и/или орална афтоза; нокътни промени (особено такива, типични за псориазис);
3. Очни възпаления (в насока търсене на увеит/иридоциклит);
4. Стомашно-чревен тракт – наличие на болезнена диария с примеси на кръв и/или слуз (в насока търсене на възпалително чревно заболяване или чревна инфекция);
5. Придружаващи и минали заболявания – напр. хипотиреоидизъм, прекарани инфекции (с особено внимание относно инфекции на горни дихателни пътища, пикочо-половата система, стомашно-чревния тракт, ухапвания от кърлежи в насока изключване на борелиоза), нефролитиаза (в насока търсене на подагра), захарен диабет;
6. Наличие на травми в областта на засегнатата става;
7. Вредни навици – напр. етилизъм, наркотици, особено с инжекционно приложение (в насока търсене на входна врата за инфекции при съмнение за септичен артрит);
8. Професионална анамнеза – напр. работа с животни и техните биопродукти в насока изключване на Q-треска);
9. Анамнеза за пътувания до екзотични дестинации;
10. Генетична предиспозиция.
При прегледа на пациента лекарят следва да обективизира наличието или липсата на гореописаните симптоми: зачервяване на кожата над ставата, затопляне на ставата, палпаторна болка в ставата или околоставните структури, оток в самата става или дифузен мекотъканен оток, ограничение на движенията в ставата.
На базата на получените резултати от анамнезата и статуса, в оценката на пациента с моноартрит могат да се използват следните лабораторни и образни методики (табл. 2):
Табл. 2. Лабораторни и инструментални изследвания в оценката на пациент с моноартрит и тяхната диагностична стойност.
Стандартни лабораторни изследвания
ПКК, СУЕ, C-реактивен протеин, прокалцитонин, пикочна киселина, чернодробни и бъбречни маркери
Специализирани имунологични изследвания
RF по класове – RF-IgM, RF-IgG, RF-IgA; anti-CCP; anti-MCV; HLA-B27; AST; серология за C. trachomatis, B. burgdorferi, C. burnetti, M. pneumonia, Ureaplasma spp. и др.
Микробиологични изследвания
Подходящи посевки или директно доказване на причинител чрез PCR, в зависимост от търсения инфекциозен фокус
Рентгенографии в стандартни и специални проекции
Позволяват визуализиране на:
• фрактури;
• структурни промени като субхондрална остеопороза, кисти, ерозии (при възпалителни ставни заболявания);
• остеофити, субхондрална остеосклероза, стесняване на ставната междина (при остеоартроза);
• кристалинни депозити (при кристални артропатии);
• локална остеопороза (при алгодистрофия);
• изразени деструктивни промени (при септичен артрит)
Ставна ехография
Позволява визуализиране на:
• хидропс;
• синовиална пролиферация с/без положителен Power Doppler (PD) сигнал;
• остеофити;
• наличие на вътреставни кристалинни депозити (при подагра) или на кристалинни депозити в структурата на ставния хрущял (калциево-пирофосфатна болест, CPPD);
Магнитно-резонансна томография (МРТ)
Използва се за по-детайлно визуализиране на уврежданията на меките тъкани (хрущял, сухожилия, менисци, лигаменти); диагностика на синовиални тумори (пигментен вилонодуларен синовит)
Компютърна томография (КТ)
Използва се за по-детайлно визуализиране на структурните увреждания, основно на тъкани с по-голяма плътност (напр. на костта) и при противопоказания за МРТ
SPECT/CT
Използва се за оценка степента на възпалителна активност в изследваната ставна зона
ПКК – пълна кръвна картина; СУЕ – скорост на утаяване на еритроцитите; anti-CCP – антитела срещу циклични цитрулинирани пептиди; anti-MCV – антитела срещу мутирал цитрулиниран виментин; AST – антистрептолизинов титър; HLA-B27 – човешки левкоцитен антиген B27; PCR – полимеразна верижна реакция;
Важен етап от диференциално-диагностичния процес е провеждането на синовиална пункция (артроцентеза) от опитен и квалифициран ревматолог, която може да бъде както само диагностична, така и терапевтична, с локално приложение на кортикостероид. Оценката на синовиалната течност включва следните елементи:
• Количество;
• Цвят, прозрачност (нормално е сламеножълта, прозрачна; при възпалителен характер или наличие на кристали е по-интензивно жълта, мътна, непрозрачна; при септичен артрит е мътна, може да бъде тъмножълта със зеленикав или кафяв оттенък);
• Вискозитет (нормално е вискозна, при изследване дължината на капката е 4-6 см; при възпалителен характер вискозитетът е намален);
• Лабораторно изследване за биохимични показатели (напр. глюкоза, лактат дехидрогеназа), както и имунологични маркери (напр. RF, anti-CCP);
• Изследване на брой левкоцити и диференциално броене, наличие или липса на рагоцити, наличие на кристали и техния вид;
• Микробиологична посявка при съмнение за септичен артрит.
На базата на получените данни от анамнезата, физикалния статус, лабораторните и инструменталните изследвания се изгражда подробен диференциално-диагностичен план, като в съображение при моноартрит влизат следните диагнози:
1. Подагра – касае се за автоинфламаторно заболяване, което обичайно протича с остър моноартрит, ангажиращ най-често МТФС I, но може да засегне тарзо-метатарзалните стави, глезен, коляно, китка. Съществуват и форми, протичащи със симетричен, деструктивен полиартрит – т.нар. „подагра по ревматоиден тип“. Характерно е острото начало на оплакванията – силна болка в засегнатата става, често настъпваща през нощта (дотолкова, че пациентът не може да търпи допира на чаршафа), оток, зачервяване и затопляне на ставата. Оплакванията могат да са провокирани от диетична грешка, от носене на неудобни обувки при дълго пътуване, дехидратация и др. Често пациентът знае, че има завишени стойности на пикочна киселина или е имал предходни кризи или има фамилна анамнеза за подагра. Освен генетичните форми с нарушен пуринов метаболизъм, които се изявяват в млада възраст, съществува и подагра в контекста на метаболитен синдром. Обективното изследване установява болка, хидропс, ограничени движения, зачервяване и затопляне на ставата. Стойностите на СУЕ и CRP обичайно са повишени, но пикочната киселина в серума може да бъде и нормална. При първи пристъп в дадена става рентгенографията може да не показва отклонения (те са характерни за хроничния подагрозен артрит – изразени деструктивни промени с наличие на костни ерозии). Ехографското изследване разкрива наличие на хидропс, възможно е да има синовиална пролиферация с PD сигнал, както и наличие на хиперехогенни структури в ставата – кристалинни депозити. При чести кризи, свързани с отлагане на кристали в конкретна става, може да се визуализира наличието на вътреставна тофа, която има ехографския образ на хетерогенна формация, множество хиперехогенни фокуси на хипоехогенен фон, както и симптомът на т.нар. „двоен контур“ на ставния хрущял. Формално диагнозата се поставя от изследването на синовиалния пунктат. Макроскопски синовиалната течност е мътна, интензивно жълто оцветена, а при микроскопско изследване на нативен препарат се откриват кристалите мононатриев урат, които имат иглеста структура и характерен цвят в зависимост от ориентацията си под поляризирана светлина и могат да бъдат разположени както извънклетъчно, така и вътреклетъчно (при фагоцитоза от страна на макрофагите).
2. Хондрокалциноза – клинично симптоматиката наподобява тази на подаграта, поради което е наричана и „псевдоподагра“. Моноартритът се причинява от отлагането на кристали от калциев пирофосфат. Среща се основно при възрастни пациенти над 70 години, основно мъже. По-често се засягат китка и коляно, на фона на съществуваща остеоартроза. Отлаганията от калциев пирофосфат се разполагат на характерни места – във фиброхрущялния комплекс на китката, менисците, хиалинния хрущял на коляното и могат да бъдат визуализирани както чрез рентгенография, така и ехографски. Формално, диагнозата също се поставя чрез микроскопско изследване на синовиален пунктат и откриване на кристалите калциев пирофосфат, които са по-малки от уратните и са с правоъгълна или ромбовидна форма. Понякога, при хондрокалциноза в синовиалния пунктат може да се открие кръв, което налага ДД уточнение с други причини за хемартроза (напр. прием на антикоагулант, травма, наличие на синовиален тумор). Съществуват и смесени форми на кристални
артропатии, при които в синовиалната течност се откриват разнообразни кристали – уратни, пирофосфатни, апатитни и др.
3. Септичен артрит – обичайно се развива при имунокомпрометирани индивиди, възрастни полиморбидни пациенти, състояние след ендопротезиране, както и при травми и след ставни манипулации при липса на стерилна обработка.
Инфекциозният причинител постъпва в ставната кухина след хематогенна дисеминация от друго огнище в организма или директно при травма или проникване в ставата от друго естество (напр. ухапване от животно), или по съседство при дисеминиране на инфекция от подлежащата кост. Освен типичните локални признаци на възпаление – силно болезнена, оточна, зачервена, топла става, се установяват симптоми от конституционален характер – фебрилитет, астено-адинамия. СУЕ и CRP са силно повишени, може да има увеличен прокалцитонин. Състоянието е със спешен характер, налага провеждането на артроцентеза с посявка на синовиалния пунктат. Макроскопски, синовиалната течност е мътна, тъмножълта до кафеникава или със зеленикав оттенък. Микроскопски се установява силно завишен брой левкоцити (включително стойности >50 000) с преобладаване на неутрофили, ниски стойности на глюкоза, увеличена LDH. Най-често, причинителите включват S. aureus, стрептококи и грам-отрицателни микроорганизми.
4. Реактивен артрит – обичайно се наблюдава при млади хора и се развива няколко седмици след прекарана инфекция на зъби, синуси, горни дихателни пътища, пикочо-половата система, стомашно-чревен тракт, кожа. По-често се засяга една голяма става на долния крайник (коляно, глезен), като пациентът съобщава за типична възпалителна болка, оток, ограничени движения в ставата. Освен като моноартрит, заболяването може да протича като олигоартрит или да има типични белези на серонегативна спондилоартропатия. Едновременното наличие на артрит, конюнктивит и уретрит/цервицит се означава като синдром на Reiter-Leroy. Патогенезата е свързана с автоимунен конфликт в синовията, отключен поради антигенно сходство или молекулна мимикрия от предходно прекарана инфекция с бактериален или вирусен причинител, без да има директно присъствие на микроорганизма в ставата. Чести причинители са стрептококи, стафилококи, хламидии, микоплазми, уреаплазми, представители на род Shigella, E. coli, Klebsiella, M. tuberculosis вируси като Coxsackie, Parvovirus B-19, Borrelia (анамнеза за ухапване от кърлеж, типичен кожен обрив с пръстеновидна форма и светъл център с мигриращ характер), Coxiella, Brucella и др. Освен типичната картина на моноартрит, обективното изследване може да установи наличие на характерен кожен обрив по стъпалата (keratoderma blenorrhagicum), възпалителна болка по хода на гръбнака и сакроилиачните стави (СИС), ентезити, увеит.
От изследванията са завишени СУЕ и CRP, възможно е да е се установи HLA-B27 /+/ положителен. Може да се позитивират антитела срещу съответния причинител или той да се докаже при подходящо микробиологично изследване, което невинаги е възможно, поради което реактивният артрит често е диагноза на изключване. Освен стандартните образни изследвания (рентгенография, ставна ехография), може да се наложи провеждане на ортопантомография или рентгенография на синуси за търсене на инфекциозни фокуси. При HLA-B27/+/ пациенти, рентгенографиите на СИС и гръбнак могат да покажат сакроилиит, който по-често е едностранен, както и наличие на асиметрични синдесмофити. Изследването на синовиална течност показва възпалителен характер, с умерено завишен брой клетки и рагоцити и отсъствие на кристали.
5. Серонегативни спондилоартропатии – освен реактивният артрит, с моноартрит може да дебютира всяка от останалите серонегативни спондилоартропатии (псориатичен артрит, периферен спондилоартрит, недиференциран спондилоартрит, артрит при болест на Крон или улцерозен колит). Болката обичайно е подостра или хронична, с типична възпалителна характеристика, може да бъде придружена от оток и сутрешна скованост с продължителност над 30 минути. Тези пациенти следва да бъдат разпитани за лична и фамилна анамнеза за псориазис, възпалителна болка в гръбнака с давност над 3 месеца, очни възпаления (увеит, иридоциклит), симптоми на ентезит, дактилит, ВЧЗ. На базата на това, от физикалното изследване може да се установи засягането на всеки от тези домейни. От лабораторните изследвания често са завишени СУЕ и CRP, може да се позитивира HLA-B27, негативни са RF, anti-CCP, anti-MCV. Рентгенографията на засегнатата става може да бъде нормална, а да се установят отклонения при изследването на други стави или гръбнак (напр. наличието на големи кисти, периставна костна пролиферация, едностранен сакроилиит, асиметрични груби синдесмофити и др. характерни образи при ПсА). Ехографското изследване може да обективизира както синовита, така и наличието на ентезит и дактилит (ехографски дефиниран като наличие на различни комбинации от мекотъканен оток, синовит на две съседни стави, теносиновит на флексорното сухожилие и паратенонит на екстензорното сухожилие). МРТ на гръбнака и СИС могат да обективизират наличието на спондилит и сакроилиит.
6. Остеоартроза – най-честото дегенеративно ставно заболяване обичайно причинява моноартрит при т.нар. „активиране“ на остеоартрозата. На фона на хронична болка от механичен характер, която се засилва при движение и физическо натоварване, преобладава във втората половина на деня и се влияе от промяна в метеорологичните условия, възниква остра или подостра болка, обичайно в коленна или тазобедрена става, придружена понякога от оток, която персистира и в покой или нощем. При физикалния преглед на болния се установяват характерните дегенеративни промени, в зависимост от засегнатата ставна зона (възли на Хеберден и Бушар, ретропателарен хруст, халукс валгус и др.), които се потвърждават при провеждане на рентгенографско или ултрасонографско изследване. Последното е ключово за визуализиране на възпалителните промени (хидропс, синовиална хипертрофия), насложени върху дегенеративните изменения, а при част от пациентите може да покаже едновременно характерните промени на съпътстваща кристална артропатия (виж по-горе).
7. Алгодистрофия – представлява синдром, характеризиращ се с дисфункция на симпатикусовите нервни влакна, нарушен локален кръвоток (вазоконстрикция или вазодилатация), локална петниста остеопороза, трофични промени по надлежащата кожа с атрофия и отпадане на космени фоликули, който най-често се развива в определен крайник след травма, съпроводена от продължително обездвижване, след съдови инциденти или оперативни интервенции. Оплакванията включват дифузна, пареща болка с характеристика на невропатна, придружена от парестезии, дифузен оток, промени в локалната температура на крайника, повишена потна секреция. Протича в три стадия: остър с продължителност няколко седмици, при който доминира болката и отока; подостър – намаляване на отока, засилване на рентгеновите промени; хроничен – над 3 месеца, персистира дифузна болка в крайника, отокът спада, изразени са характерните рентгенови промени.
8. Други по-редки причини за моноартрит могат да бъдат дебют на ревматоиден артрит; S3PE синдром (симетричен, серонегативен синовит с „питинг“ едема); ювенилен хроничен артрит (ЮХА); болест на Стил; фамилна средиземноморска треска (FMF). Последните три диагнози се причисляват към групата на автоинфламаторните синдроми, поради което в клиничната картина се наблюдават и симптоми от конституционален характер (фебрилитет, астено-адинамия, консумативен синдром), наличие на кожни обриви, миалгии, лимфаденопатия, абдоминална ангина и др.
В заключение, оценката на пациент с моноартрит включва широка диференциална диагноза, в която влизат травми, автоимунни, автоинфламаторни, инфекциозни, ендокринни и обменни заболявания. Тя обичайно започва в кабинета на общопрактикуващия лекар с уточняване характеристиката на симптомите и назначаване на подходящи лабораторни и инструментални изследвания и продължава в тясна колаборация с опитен специалист-ревматолог, който е квалифициран да назначава специализирани имунологични и образни изследвания, включително провеждане на ехография на опорно-двигателен апарат, както и да провежда диагностична и лечебна синовиална пункция. Правилната диагностика и преценка на спешността на състоянието при такива пациенти е от ключово значение за добрия терапевтичен резултат.
Библиография:
1. Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):83-90.
2. Ellis JM. Acute monoarthritis. JAAPA. 2019 Mar;32(3):25-31. doi: 10.1097/01.JAA.0000553379.52389.eb.
3. Keret S, Kaly L, Shouval A, Eshed I, Slobodin G. Approach to a patient with monoarticular disease. Autoimmun Rev. 2021 Jul;20(7):102848. doi: 10.1016/j.autrev.2021.102848.
4. Becker JA, Daily JP, Pohlgeers KM. Acute Monoarthritis: Diagnosis in Adults. Am Fam Physician. 2016 Nov 15;94(10):810-816.
5. Abraham S, Patel S. Monoarticular Arthritis. 2023 Aug 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
6. Рашков Р, Шейтанов Й, Калинова Д. Практическо ръководство по ревматология. Второ допълнено издание. Централна медицинска библиотека, Медицински университет-София, 2017.
7. Практическо ръководство по ревматология – Допълнение I, под редакцията на Р. Рашков. Първо издание. Централна медицинска библиотека, Медицински университет-София, 2016.
Ключови думи: моноартрит, диференциална диагноза, подагра, остеоартроза, септичен артрит, реактивен артрит, автоинфламаторни синдроми
Адрес за кореспонденция:
д-р Георги Котов
Клиника по ревматология,
УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, ул. “Урвич”, 13
1612, София
е-mail: gn_kotov@abv.bg
