Брой 9/2024
Д-р П. Тодоров, д.м.
Мекотъканен ревматизъм е сбор от несистемни, локални, патологични синдроми, ангажиращи периартикулатните меки тъкани. Той включва патологията на сухожилията, ентезите, лигаментите, бурсите, фасциите (вкл. ретинакулуми и апоневрози), периферните нерви. Патологичните трансформации на описаните тъкани не трябва да са част от или локална проява на други общи или системни заболявания. Тези патологични състояния често се означават като регионални (ревматични) болкови синдроми. Заболяванията обединени в категорията „мекотъканен ревматизъм“ включват тендонит, теносиновит, бурсит, капсулит, ентезит, миофасциалния болков синдром. Болката и ограниченията в нормалните движения, предизвикани от тези заболявания, са едно от най-честите, но и от най-погрешно разбираните ревматични оплаквания срещани в медицинската практика. Снемането на подробна анамнеза и още повече находките от физикалния преглед са най-важни в диагностицирането на мекотъканните ревматични синдроми, тъй като лабораторните и конвенционалните образни изследвания имат много ограничена роля. В последните години един нов образен диагностичен метод – мускулно-ставната ехография – придобива все по-голяма роля в ревматологията и особено в оценката на мекотъканните структури като тези засегнати при мекотъканния ревматизъм. Така мускулно-скелетната ехография може да надгради клиничния преглед, като идентифицира с голяма сигурност точната структура, отговорна за оплакванията на пациента.
Етиологията на повечето мекотъканни болкови синдроми включва повтарящи се неергономични движения, които водят до микротравматизиране от механичното пренатоварване. Това често се последва от нискостепенно възпаление, а в резултат на непълното и още повече непълноценното възстановяване се стига до патологично преустройство на тъканите в сухожилията, лигаментите, ентезите, мускулите и фасциите. За това, както и за хронифицирането на тези увреди, спомага и недостатъчната васкуларизация, която е присъща за тези колагенови тъкани. Често мекотъканните ревматични синдроми се наблюдават (дори и при липса на големи натоварвания) например при захарен диабет, който е свързан с генерализирана васкулопатия. Други предразполагащи фактори са декондициониране на мускулно-скелетната система (от застоял начин на живот, постоянна работна поза, липса на физическа активност и т.н.), вродена халтавост на ставите (хипермобилен синдром), нерационално хранене, тютюнопушене, ендокринни нарушения (менопауза, тироидна патология).
Претоварването може да се дефинира като нивото на нанесени/получени микротравми в дадена структура, което е достатъчно, за да се надвиши способността на тази тъкан да се адаптира и възстанови. Тъканите, които са най-засегнати от такова механично претоварване, са сухожилията и особено техните инсерции/ентези, както и дисталните мускули в крайниците и невро-васкуларните структури. Клиничните проблеми, произтичащи от това пренатоварване, са чести: синдром на карпалния канал, епикондилити, бурсити, стенозиращи теносиновити.
Сухожилията са присъщо устойчиви на големи еднократни натоварвания – дори при стрес надвишаващ 17 пъти телесното тегло на индивида, сухожилието може да се възстанови стига да има достатъчно време. Проблемът възниква, когато няма такова време – тогава и малки, но повтарящи се в кратки интервали натоварвания, особено косо на нормалното действие на съответния мускул, могат да причинят увреда на сухожилието. При хроничен стрес в сухожилната тъкан възникват участъци с дегенеративни промени, с фокална некроза, малки хеморагии, зони с мукоидна дегенерация и оток, които се последват от репаративни промени с прорастване на капиляри и инфлукс на клетки. Количеството на киселите мукополизахариди в малки подобни на езерца натрупвания между сухожилните влакна при пренатоварване е чувствително по-голямо, отколкото при нормалния процес на стареене. Всичко това води до намалена оксигинация на тъканта, „разплитане“ на някои колагенови фибрили и така цялостно нарушение в структурата на сухожилието – първоначално на ограничени участъци, които при липса на промяна в предизвикващите фактори и без лечение могат да се разширят и да компрометират здравината и еластичността на цялото сухожилие. Накратко, при хроничният тендонит на микроскопско ниво се наблюдават едновременно дегенеративни и репаративни процеси с превалиране на първите.
Съществува и остър теносиновит от претоварване – когато симптомите се развиват в рамките на ден, който може да бъде фибринозен или серозен. Основната черта тук е наличието на възпаление поради промяната в пермибиалитета на клетъчните мембрани. Освобождаването на медиаторите на възпалението се последва от оток, който води до смутена циркулация. Фибриновите депозити могат да се организират и да причинят адхезии с последваща смутена функция на засегнатото сухожилие.
Хроничното претоварване и острото възпаление в крайна сметка водят до подобни патологични промени – белези на дегенерация, фибринови депозити, зони с некроза, участъци с натрупване на мукополизахариди сред фибрите, повишена васкуларизация, оток и разширение на пространствата межди колагеновите фибрили (водещи до цялостно увеличение в обема на сухожилието, характерен за тендонита), понякога и възпаление.
Бурсите са разположени на места с повишено триене между подвижна (сухожилие) и неподвижна (кост) структура и се формират в резултат на движението. Вродените бурси съдържат вътрешен синовиален слой, чиито клетки продуцират протеогликани, колаген и ензими. Бурситите представляват акумулиране на повишено количество течност и удебеляване на стените на бурсите, като и двете водят до нарушаване на привичната им функция и болка. Това е общ краен резултат от много механизми: повишено триене и натиск върху бурсата от страна на съседните и структури (както от прекалени движения на подвижната част, така и от анатомични варианти на неподвижната част – костни екзостози); травматични увреда с хеморагия в бурсата; отлагане на кристали (урати, калциев пирофосфат или оксалат) с остро възпаление; инфекция.
Миофасциалният болков синдром обикновено се дефинира като наличие на дълготрайна регионална болка както в покой, така и при движение без наличие на доловимо заболяване. Той обикновено засяга само един регион на тялото – регионален миофасциален болков синдром. Мускулите в тази зона могат да са с нарушени движения, а при палпация се откриват болезнени уплътнения в тях, чийто натиск засилва и репродуцират оплакванията на пациента. Тези уплътнения се смята, че се дължат на активиране на локален рефлексен порочен кръг от болка-спазъм-болка в дадена зона в мускула, най-вероятно поддържан от автономната нервна система. Миофасциалният болков синдром най-често засяга перискапуларната област на гръбнака и глутеалната мускулатура.
Ентезите са местата на залавяне на сухожилията и лигаментите към костта. Те са място с концентрация на голям механичен стрес – над четири пъти по-голям, отколкото в тялото на сухожилието. Съответно тези структури, често се увреждат при пренатоварване, свързано с определен спорт, хоби или професия, като се развиват ентезопатии – една от най-честите причини за мекотъканна ревматична болка. Ентезите се състоят от терминалната част на сухожилието/игамента/фасцията и субентезиалната част на костта, за която те се залавят, като между двете е разположен фиброхрущял. Патологичните промени при ентезопатиите в мектъканната част са подобни на тези при тендонита, като в добавка тук има и костни промени (ерозии, костни разраствания, регионален остеит), както и дегенеративни промени във фиброхрущяла, т.е. тук патоморфологичната находка е по-пъстра. Често се наблюдават и частични руптури в терминалната част на сухожилието.
Компресионните невропатии обикновено се случват на определени и предвидими анатомични локации там, където периферните нерви преминават през неластични остео-фиброзни канали. Най-честата компресионна невропатия, отговорна за над 90% от всички случаи, е притискането на нервус медианус в карпалния канал. Патоморфологично при компресионните невропатии се отбелязва увеличаване в количеството на периневралната и ендоневралната съединителна тъкан, с оток на епиневриума и намаление в калибъра на нервните фибри, при общо увеличение в диаметъра на периферния нерв. Наблюдава се също венозна конгестия и стаза, водеща до аноксия и дисфункция на пристиснатия нерв.
Клиничната картина на мекотъканния ревматизъм
Пациентите се оплакват от повече или по-малко локализирана болка, ограничена в дадена област на тялото. Болките обикновено са по-силни при движение, но в по-напредналите случаи персистират с вариабилна сила и през нощта. Често има значително изостряне на оплакванията след наложителна (професионална или спортна) активност, натоварваща дадената анатомична зона. При преглед се намира ограничение в обема на движение на ставите/ставата в засегнатата област. Движенията са особено болезнени в дадена равнина – тази на действие на съответното сухожилие или ентеза. Активните движения и тези срещу съпротива са много по-болезнени от пасивните такива – принцип, който е в основата на повечето от разработените клинични диагностични тестове за диагностицирането на етиологичната причина на мекотъканния ревматизъм. Палпацията обикновено установява добре обособени болезнени точки, понякога мекотъканен оток, крепитации, неравности по подлежащата кост, възлеста деформация на меките тъкани или данни за течностни колекции.
Трябва да се има предвид, че при болшинството от регионалните мекотъканни ревматични болкови синдроми се касае за увреда на сухожилие (тендиноза, тендонит) или ентеза (ентезопатия, ентезит), така че винаги трябва да се прави опит за отдиференцирана на такива структури в областта на болката. При компресионните невропатии често е налице и сетивна симптоматика дистално от мястото на болката и репродуциране дори засилване и ирадиация на оплакванията, и изява парастезии при перкусия в зоната на болката (тест на Tinel). При хронични компресионни невропатии може да се открие и хипотрофия на инервираните от съответния периферен нерв мускули.
Освен тези общи за мекотъканния ревматизъм клинични характеристики, има и специфични белези, характерен за отделните нозоологични единици, които позволяват по-прецизна, етиологично базирана диагноза. По-долу накратко ще бъдат разгледани някои от по-често срещащите се мекотъканни ревматични заболявания. Предвид наистина голямото разнообразие и честота на тази патология ще се спрем на три, най-чести мекотъканни ревматични болкови синдрома от всяка анатомична област, като характерните им признаци ще бъдат описани така, че да подпомогнат общо практикуващия лекар в ежедневната му натоварена практика.
I РАМО
1. Синдром на ротаторния маншон. Тук обикновено се касае за тендопатия на сухожилието на супраспинатус, по-рядко на това на субскапуларис, със или без придружаващ субакромиален бурсит или ентезопатия на тези сухожилия. При пациентите на възраст под 30-35 години това заболяване обикновено е резултат от спортна травма, при практикуване на спорт с повтарящи се движения с ръка над главата. При по-възрастните пациенти обикновено е налице хроничен тендонит често в съчетание с частични или пълни руптури на сухожилията от ротаторния маншон.
Пациентите със синдром на ротаторния маншон се оплакват от предно-латерална болка в рамото, която може да се засилва през нощта, когато болният опита да легне на засегната страна. Болката се засилва при абдукция и вътрешна ротация в рамото. Пациентите могат да усещат „прищраквания“ в рамото при движение, да имат затруднения да измият косата си и да закопчаят дреха зад гърба си. Пациентите често имат ограничени движения в раменната става – най-лесно се отчита при покана пациентът да направи самостоятелно такива (и с двете ръце): да постави длани зад врата си и да опита да достигне с палци долните ръбове на скапулите си. Обемът на движение в рамото обикновено е по-голям с ръка, поставена във вътрешна ротация (палеца надолу), отколкото във външна ротация (палецът нагоре).
2. Адхезивен капсулит. Адхезивният капсулит е идиопатична болезнена рестрикция на всички активни и пасивни движения на глено-хумералната става. Това заболяване е по-често при жените и обикновено се развива през патетата или шестата декада от живота. Захарният диабет и заболяванията на щитовидната жлеза са силно асоциирани с адхезивния капсулит. Това самоограничаващо се заболяване преминава през три фази: Болезнена възпалителна фаза (2-9 месеца); адхезивна фаза с по-слаба болка но със „замръзнало“ рамо (4-12 месеца) и възстановителна фаза, през която рамото постепенно увеличава обема на движенията си. При клиничния преглед прави впечатление, че пациентът държи мишницата си близо до трупа с рамо в лека вътрешна ротация и адукция. Всички движения в рамото са силно ограничени, но особено характерна е практическата невъзможност за каквато и да, активна или пасивна, външна ротация в глено-хумералната става.
3. Тендонит на бицепс брахии. При тендонит на бицепс брахии пациентите съобщават за локализирана спонтанна и палпаторна болка по предната страна на рамото. Болката се засилва при движения на ръката над главата, екстензия в рамото, болка при опит за супинация или флексия на предмишницата срещу съпротива (тест на Yergason). Тендонитът на бицепс брахии често се дължи на импиджмънт под акромиона или коракоакромиалния лигамент, както и се асоциира с руптури на ротаторния маншон.
II ЛАКЪТ
1. Латерален епикондилит (тенис лакът). Това е най-честото заболяване на лакътната област. Налице е болка, свързана с определен вид труд, хоби или спорт около латералния епикондил на хумеруса. Латералният епикондилит засяга еднакво и двата пола и е по-чест след четвъртата декада от живота. Той се дължи на микроскопични руптури, последвани от дегенеративно-репаративни промени, засягащи проксималната инсерция на общото сухожилие на мускулите екстензори на китката и пръстите (т.е. това е по дефиниция по-скоро ентезопатия, отколкото тендонит). Това на свой ред обикновено се дължи на многократно повтаряща се супинация и дорзофлексия на китката (движения, необходими за т.нар. power grip („мощен захват“) на китката. При преглед се открива локализирана болка на 1-2 см под латералния епикондил, понякога съпроводена с оток или втвърдявания в тъканите, както и засилване на болката при опит за дорзофлексия на китката или супинация на предмишницата срещу съпротива (тест на Mill, Cozen).
2. Медиален епикондилит (голф лакът). Медиалният епикондилит е значително по-рядко срещан от латералния. Той се проявява с болка в областта на медиалния епикондил на хумеруса и медиалната проксимална предмишница. Тези оплаквания се засилват при бърза флексия на китката и пронация на предмишницата (комбинация от движения противоположна на тези, които засилват оплакванията при латерален епикондилит). Медиалният епикондилит се дължи на микроскопични руптури, последвани от дегенеративно-репаративни промени, засягащи проксималната инсерция на общото сухожилие на мускулите флексори на китката и пръстите (т.е. това е по дефиниция по-скоро ентезопатия, отколкото тендонит). При палпация има силна болка точно на върха на медиалния епикондил на хумеруса, оплакванията се засилват при опит за палмарна флексия на китката и пронация на предмишницата срещу съпротивление. Понякога се наблюдава слабост за флексорите на китката и по-малко за тези на пръстите.
3. Олекранон бурсит. Бурситът на олекранона най-често се дължи на повтарящи се леки травми върху процесус олекрании на улната, свързани най-често с определен вид труд. Често се наблюдава и при подагра или е свързан с инфекции. Това състояние се проявява с оток, затопляне, зачервяване, болка, подутина в областта на и под процесус олекрании. В повечето случаи обемът на движение в лакътната става е запазен. При подозрение за инфекция (по-интензивно затопляне и еритем) е задължителна аспирация на материал от съдържимото в бурсата за бактериологично изследване.
III. КИТКА И ПРЪСТИ
1. Теносиновит на De Quervain. Това за заболяване се характеризира с наличието на силна болка в основата на палеца, радиално на китката и дистална предмишница. Оплакванията се засилват при захват и вдигане на предмети между палец и показалец (т.нар. pinch grip). При това заболяване повтарящи се движения на палеца предизвикват възпаление, задебеление и стеноза на общата синовиална обвивка на сухожилията на адуктор полицис лонгус и екстензор полицис бревис под екстензорния ретинакулум (I-ви екстензорен компартмент на китката). Този теносиновит често се развива и по време на бременност. Засегнатите сухожилия за чувствителни при палпация, като може да има оток на 1-2 см проксимално от процесус стилоидеус на радиуса. Болката се репродуцира/засилва при максимално привеждане на палеца в китката и улнарна девиация на китката (Тест на Finkelstein).
2. Щракащ пръст (стензиращ теносиновит на флексорите на пръстите). Това състояние се развива, когато сухожилието не може да се плъзга свободно в неговата синовиална обвивка поради задебелен и стеснен флексорен ретинакулум (обикновено става въпрос за А1 ретинакулум, намиращ се под метакарпо-фалангеалната става). Това обикновено е резултат от хронично пренатоварване с повтарящо хващания и придърпвания с пръстите на ръцете. Както и други представители от групата на мекотъканния ревматизъм, това заболяване се среща по-често при хора със захарен диабет, тироидна патология, бременност. Пациентите се оплакват, че пръста им се „заключва“ в свито положение (флексия). Това „заключване“ е показател, че част от сухожилието не може да премине пасивно дистално от задебеления стенозирал ретинакулум при екстензия на пръста. При по-голямо усилие с екстензорните мускули сухожилието се освобождава с характерно щракане. С напредване на състоянието пациентите трябва да освобождават пръста си с помощта на другата си ръка.
3. Синдром на карпалния канал. Предизвиква се от притискане на нервус медианус от този канал от заобикалящите го структури, най-често от флексорните сухожилия на пръстите на ръката поради повтарящи се движения. Други предразполагащи фактори са възпалителни ревматични заболявания, метаболитни заболявания, бременност, затлъстяване. Карпалният канал представлява елипсовидно пространство, ограничено воларно от неразтегливия флексорен ретинакулум, а дорзално – от карпалните костици. Налягането в него се покачва до три пъти при флексия на китката. Болните се оплакват от болка, парастезии, обхващащи палеца, показалеца и средния пръст, които често са особено мъчителни през нощта. Понякога болката може да ирадиира проксимално до мишницата. С времето може да се развие хипотрофия на мускулатурата на тенера и намалена сила на захват. Засилването на оплакванията при почукване върху карпалния канала (тест на Tinel) или при по-продължителна нарочна флексия на китката (тест на Phalen) е силно индикативно за наличието на това заболяване. Диагнозата се потвърждава с електромиография и/или ехография.
V. КОЛЯНО
1. Тендо-бурсит на пес ансерина. Бурсата на пес ансерина се намира под сухожилията от т.нар. „пачи крак“ (pes anserina): серториус, грацилис, семитендиносус и предно-медиалната част на проксималната тибия. Тези сухожилия подпомагат флексията в коляното. Тендо-бурсита на пес ансерина обикновено се предизвиква от анатомично пренатоварване на някои или всички от тези сухожилия в резултат на гонартроза (особено медиална) или затлъстяване. Пациентите се оплакват от локализирана болка по медиалната повърхност на коляното и под него. Болката често се засилва при ставане от седнала позиция или когато коленете се докосват при лежане на една страна. Заболяването засяга предимно жени в средна и напреднала възраст. При палпация болните съобщават за най-силна болка по медиланата повърхност на коляното и особено 3-4 см под медиалната ставна цепка. Понякога на това място може да се установи и оток. Обикновено движенията в колянната става са свободни. Флексия на коляното срещу съпротива, както и нарочният му валгусен стрес засилват оплакванията.
2. Синдром на илио-тибиалния тракт (коляно на бегач). Това състояние се предизвиква от прекомерното и многократно триене между дисталната част на илиотибилания тракт и издатината на латералния кондил на хумеруса. Най-често се среща при хора, които се занимават със спорт, включващ многократни бързо повтарящи се цикли флексия-екстензия на коляното (бягане, колоездене). Болката е локализирана по латералната повърхност на коляното, където може да има оток, и е особено силна непосредствено след завършване на спортната активност. Болният се опитва да намали болката като походката му е със засегнатия крак в абдукция. Палпацията открива максимална болка, локализирана върху латералния бедрен кондил, максимална, когато коляното е във флексия от около 30 градуса.
3. Пателарен тендонит (коляно на скачач). Това е ентезопатия на пателарното сухожилие при залавянето му към долния полюс на пателата – проксимален пателарен ентезит. Обикновено причината е повтарящи се резки контракции на квадрицепсния мускул (както се случва при рязък отскок). Метаболитните заболявания (диабетус мелитус) са предразполагащ фактор. Налице е изразен оток в долния полюс на пателата, силна палпаторна болезненост, понякога и затоплена надлежаща кожа и костни неравности (ентезофити на пателата). Болката се засилва при пасивна флексия и форсирана екстензия в коляното.
VI. ГЛЕЗЕН ХОДИЛО
1. Тендонит на ахиловото сухожилие. През ахиловото сухожилие преминава по-голямата част от механичното натоварване, генерирано при всяка стъпка. Ето защо увредата на това сухожилие е особено честа при хора, занимаващи се ежедневно със спорт, включващ тичане, както и при хора, чиято професия изисква постоянно ходене, особено по неергономичен под (например цимент, теракота). Неправилните обувки за дадения вид спорт имат голямо значение за увреждането на ахиловото сухожилие. Заболяването се дължи на дегенеративни и понякога възпалителни промени, причинени от повтарящи се и кумулиращи микро разкъсвания на колагенови фибрили. Често има съпътстваща възпалителна реакция и в ретроахиловата мастна тъкан. Оплакванията включват болка в дисталната задна част на подбедрицата и петата, които се засилват при ходене и дорзофлексия на ходилото. Болата при палпация е най-силна на около 4-5 см проксимално от инсерцията на сухожилието върху петната кост. На това място се палпира характерно вретеновидно болезнено удебеление по хода на ахиловото сухожилие. Трябва да се знае, че употребата на флуорохинолонови антибиотици, особено от лица над 65 годишна възраст, се асоциира сигнификантно с развитието на ахилова тендопатия, включително с частични и пълни руптури на сухожилието.
2. Плантарен фасциит. Представлява ентезопатия на плантарната фасция при залавното и място за калканеуса. При това заболяване в резултат на хронично претоварване се развива дегенерация, удебеляване ,оток на плантарната фасция – плътна колагенова структура, която свързва петната кост с главите на метатарзалните кости и поддържа свода на ходилото. Обезитетът, пес планус, намалената подвижност в глезенната става, професии изискващи продължително стоене прав, без движение, са предразполагащи фактори. Пациентите се оплакват от остра, режеща болка в плантарно-медиалната повърхност на петната кост, която е особено силна при първите крачки сутрин или след по-продължително седене, а с течение на деня се облекчава. Палпацията в тази зона открива болезнено уплътнение, понякога с неравни контури. Болката се усилва при ходене нагоре по стълби, или при ходене с боси крака. Дорзофлексията в ходилото също усилва болката, но прави палпацията по-лесна.
3. Неврома на Мортън. При това заболяване в резултат на хронично триене между метатарзалните кости на ходилото се образува по-голямо количество фиброзна тъкан, която вторично притиска и обхваща интрадигиталния плантарен нерв – по същество това е компресионна невропатия, а не истинска неврома. Невромата на Мортън е особено характерна при жени на средна възраст, които носят тесни обувки и/или такива с висок ток. Най-често са засегнати четвъртото и третото междупръстно пространство. Болните се оплакват от пареща болка и парастезии, локализирани в съответното междупръстие и пръсти. Болката се засилва при дорзофлексия на пръстите и при пристискане на метатарзалните кости една към друга. Ходенето, особено с тесни (официални) обувки, също значително влошава оплакванията.
VI ТАЗОВ ПРЪСТЕН
1 Болков синдром на големия трохантер (предходно трохантерен бурсит, трохантерит). Болковият синдром на големия трохантер се характеризира с остра или хронична болка в областта на големия трохантер и латерално по бедрото. Това състояние често се бърка с коксартроза, но тук движенията в тазобедрената става (особено важно – вътрешната ротация) за запазени. Болковият синдром на големия трохантер се дължи най-често на тендопатия/ентезопатия на глутеус медиус, понякога и на глутеус минимус. По-рядко причината е истински бурсит на трохантерните бурси и задебеление и индурация на фасция лата в тази област. Среща се много по-често в женския пол, предимно в средна и по-напреднала възраст. Предразполагащи фактори са разлика в дължината на долните крайници, сколиоза, затлъстяване, лумбартроза. Болката често пречи на пациента да лежи на засегнатата страна, понякога и походката е затруднена. При преглед има локализирана болка при палпация директно върху големия трохантер, болката може да се засили при опит за абдукция на бедрото срещу съпротивление.
2. Пириформис синдром (сега наричан по-често „дълбок глутеален синдром“ заради установеното съучастието и на другите къси ротатори на тазобедрената става освен пириформис). Контрактура, удебеляване, дисфункция на пириформисния (крушовидния) мускул може да компресира седалищния към тазовата кост или да ограничи възможностите му за свободно плъзгане при движение на крайника. Самият мускул също може да бъде източник на оплаквания. Главният симптом на наличие на дълбока глутеална болка често с ирадиация по задната повърхност на бедрото. Често пациентът съобщава за предходна контузия в областта на таза или за работа прав. Пациентът може да ходи с крака от засегнатата страна във външна ротация. Това намалява опъването на мускула, а така и болката. Обратно флексията, аддукцията и вътрешната ротация в тазобедрената става засилват оплакванията (FAIR тест). Седенето на твърд стол, особено с предмет (напр. портфейл) в задния джоб, също засилва оплакванията. Палпацията по линията, свързваща върха на големия трохантер със средата на сакрума, може да установи самия пириформис уплътнен, удебелен и болезнен под глутеус максимус.
3. Синдром на криста илиака. Това е една от най-честите причина за болка ниско в кръста. Дължи се на ентезопатия на параспиналните мускули (еректор спине) при залавянето им за медиалната част на криста илиака, предизвикана от повтарящи се движения (навеждане-изправяне) или дълго стоене прав с изправен гръб. Появят се микроруптури в терминалната част на общото сухожилие на параспиналните мускули, заедно с пролиферативни промени (ентезофити) в подлежащата кост. Това е последвано от дегенеративни процеси със задебеление на ентезата, разрушаване колагеновата структура и често отлагане на калций в нея, което води до загуба на еластичността и още по-лесна увреда при напрежения в нея, свързани с работа, хоби или спорт. По-рядко синдрома на криста илиака може да се дължи на патология (разтежение, малки руптури, дегенерация) на илиолумбалния или задни сакроилиачени лигаменти, които се намират в близост: това се наблюдава най-често при жени след бременност и раждане поради пренапрежение на тазовите лигаменти в този период от живота. Предразполагащи фактори са гръбначни изкривявания, спондилолистеза, остеопороза, патология на тазобедрените стави, бременност. При синдрома на криста илиака болните се оплакват от болка паралумбално и по хода на медиалната част на хълбочната кост, оплакванията се засилват при опит за навеждане, както и при дълго стоене прав. При преглед се открива добре локализирана болка в тази област (по и непосредствено над най-медиланата част на криста илиака – анатомично в областта на spina iliaca posterior superior), контрактура на параспиналните мускули, ограничен обем на движения, особено флексия, важно е, че липсва неврологична симптоматика. Патологията може да бъде едностранна или двустранна.
Диагноза на мекотъканните ревматични синдроми. Диагнозата разчита най-вече на анамнезата и клиничната картина. Ключ към правилната диагноза е локализацията на болката, агравиращите я активности, функционалните нарушения в определени структури и специфичните мануални провокационни (стрес) тестове. Лабораторните тестове са безполезни поради липсата на характерни биомаркери. Конвенционалните образни методи (рентгенография, компютърна томография) визуализират само последиците от тези заболявания: остеофити, калцификати, остеосклероза. В последните години мускулно-скелетната ехография се доказа като отличен метод за оценка на меките тъкани и откриването на патология в тях. Тя е бърза, сравнително евтина, безвредна и много добре приемана от пациентите. Разделителната способност на съвременните апарати е изключително висока – от порядъка на 0,1 мм, така тъканите могат да бъдат оценени в големи детайли. Освен това ехографията е единственият метод, който позволява директна визуализация на сухожилията, мускулите и ставите по време на движение, т.е. тя е незаменима при анализа на функционалните нарушения, които дадена патология предизвиква. По-долу, отличните диагностични възможности на мускулно-ставната ехография по отношение на мекотъканните ревматични синдроми са илюстрирани във фигури 1-4.
Лечение на мекотъканните ревматични синдроми. Конвенционалното лечение включва физикална терапия и кинезитерапия, аналгетици, кратки курсове нестероидни противовъзпалителни, магнезиеви препарати, миорелаксанти и при неповлияване или значителни оплаквания – интралезионно приложение на кортикостероидни препарати и анестетик. По-нови методи на лечение включват принципите на т.нар. регенеративна медицина, която цели възстановяване на увредените тъкани, подобряване на оксигинацията им, постигане отново на равновесие между репаративните и дегенеративните процеси, увеличаване устойчивостта на колагеновите структури. С тази цел могат да се приложат, отново интралезионно, обогатената с тромбоцити плазма, растежни фактори и мезенхимни стволови клетки, озонотерапия, ударно-вълнова терапия, наномолекули. При всички случаи е важно кондиционирането на тялото съобразено с възрастта (с редуване на натоварванията с достатъчно време за възстановяване на тъканите), както и следване на принципите на ергономиката в работната среда.
Библиография:
1. Рашков Р, Шейтанов И. Практическо упражнение по ревматология. Център за информация по медицина, 2002
2. Баталов А. Ставна ехография в съвременната ревматология. Лакс Бук, 2013.
3. Benjamin M, Toumi H, Ralphs JR, Bydder G, Best TM, Milz S. Where tendons and ligaments meet bone: attachment sites (‘entheses’) in relation to exercise and/or mechanical load. J Anat 2006;208(4):471-90.
4. Bijlsma J (editor). EULAR compendium on rheumatic diseases. BMJ Publishing group and EULAR, 2009.
5. Borg-Stein J, Wilkins AN. Soft tissues determinants of low back pain. Curr Pain Headache Rep2006; 10:339-44.
6. Collee G, Dijkmans BA, Vandenbrucke JP, Cats A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: frequency and features. J Rheumatol 1991 Jul;18(7):1064-7.
7. Klauser A, Martinoli C, Tagliafico A, Bellmann-Weiler R, Feuchtner G, Wick M, Jaschke W. Greater Trochanteric Pain Syndrome. Semin Musculoskelet Radiol 2013; 17:43–48.
8. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2nd edn. Seattle: IASP Press; 1994.
9. Todorov P, Nestorova R, Batalov A. The sonoanatomy of lumbar erector spinae and its iliac attachment – the potential substrate of the iliac crest pain syndrome, an ultrasound study in healthy subjects. Medical Ultrasonography 2018.
10. Shoen R, Moskowitz R, Goldberg V. Soft tissue rheumatic pain. Recognition, management, and prevention. Third edition. Williams and Wilkins. 1996.
Адрес за кореспонденция:
Д-р П. Тодорoв, д.м.
Медицински университет – Пловдив
бул. „Васил Априлов“ 15A
4002, Пловдив
