Брой 12/2007
Д-р Симеон Монов, дм
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Ив. Рилски“ София
Остеопорозата е най-честото костно заболяване, което cnopeд определението на Световната здравна организация (1993) е „системно скелетно заболяване, характеризиращо се с намалена костна маса и променена микроархитектура на костната тъкан, водещи до повишена чупливост на костта и риск от фрактури11.
При стойности на измерена костна плътност под 2,5 стандартни отклонения SD (T-score от направена остеодензитометрия е под -2,5, където T-score е разликата между реалната костна маса и теоретичната пикова костна маса и не зависи от възрастта).
Характеристика на костната тъкан според измерена костна плътност
Нормална костна тъкан
Костната плътност не е по-ниска от 1 SD под средните стойности за млади жени (T-score >-1)
Остеопения
Костната плътност е между 1,0 и 2,5 SD под средните стойности за млади жени (T-score е между -1 и -2,5)
Остеопороза
Костната плътност е с 2,5 или повече SD под нормите (T-score < -2,5)
Тежка остеопороза
Костната плътност е с 2,5 или повече SD под нормите (T-score < -2,5) и при пациентите вече има фрактура, получена при минимална травма.
Показателят Z-score отразява разликата между действителния показател и средната стойност на теоретичната му норма за съответната възраст и пол. Той е полезен в клиничната практика с това, че насочва вниманието на лекаря към възможни вторични причини за костна загуба. При Z-score под -2.0 трябва да се търсят и други фактори, освен менопауза и възраст, като причини за развитие на остеопороза. Z-score има диагностична стойност и при пременопаузални жени, които не са достигнали пиковата си костна маса, а също и при мъже под 50-годишна възраст.
Два са основните фактора, които определят риска от развитие на остеопороза пикова костна маса и размер на костната загуба.
Намаляването на костната плътност (T-score) само с 1 SD води до увеличаване на фрактурния риск с 1,2-1,4%.
Пациентите, при които костната плътност намалява с повече от 3,5% годишно, се определят като бързогубещи, а тези, при които това става с по-малко от 2,5 % годишно като бавногубещи костна тъкан.
Остеопороза се развива по-често при жените, отколкото при мъжете. Тя е по-честа при жените, които не са раждали и при тези с повече от 3 бременности. При попълните жени остеопороза се развива по-късно.
Според причините, водещи до развитието й, остеопорозата бива:
♦ Първична постменопаузална (менопаузата може да
настъпи естествено, след 45-год. бъзраст или да бъде предизвикана оперативно при отстраняване на яйчниците) и сенилна (след 70-год. възраст).
♦ вторична при други заболявания: хормонални, бъбречни, ревматични, гастроинтестинални, кръвни, генетични и др.; при употреба на медикаменти като: кортикостероиди, антикоагуланти, антиконбулсанти, хормони на щитовидната жлеза, диуретици, имуносупресори и др.
♦ Идиопатична (пременопаузална, пресенилна при мъже, ювенилна).
♦ Локализирана (алгодистрофия).
Други фактори, водещи до развитието на остеопороза, са: намалена физическа активност и продължително обездвижване, злоупотреба с алкохол, пиене на повече от
5 кафета дневно, гладуване с цел отслабване, телесна маса под 57 кг, намалено излагане на слънчеви лъчи и т.н.
Клиника
Описаните промени 6 костта при остеопороза не са свързани с болки по костите (безсимптомнно) до момента, 6 който не се появят фрактури (спонтанни и при травми). Болката може да е във връзка с ангажиране на периост, да се дължи на притискане на нервни коренчета или да е резултат на паравертебрален мускулен спазъм.
Фрактури могат да настъпят във всяка кост, но най-чести и най-опасни са счупванията в областта на:
♦ Прешлени болка с различна сила 6 областта на счупения прешлен (-и), засилва се при движение, понякога се разпространя6а по хода на ребрата или по долните крайници (прилича на болката при дископатия). Болката ограничава подвижността в гръбначния стълб и затруднява дишането. При счупвания на няколко прешлена намалява ръстът (формира се гърбица) това понякога може и да не е свързано с болка.
♦ Бедрена шийка с най-тежки последствия 20 % от тези пациенти умират от усложнения (тромбоемболични, инфекции и др.) през първите 12 месеца след счупването.
За проследяване промените в костната плътност и тъкан през интервали по-малки от 6 месеца, по-удачни са измерванията с апарати от по-нисък клас за ръка, пета и т.н.
Лаборатории показатели за костна резорбция (калций в кръв и урина, хидроксипролин в урина, деоксипиридинолин DPD и др.) и за костно изграждане (костна алкална фосфатаза, остеокалцин N-MID, проколаген тип I, р-CrossLaps СТХ и др.). Уместно е лабораторните изследвания да се извършват между 8 и 10 ч. сутрин. Биохимични костни маркери се изследват преди и на трети или шести месец след началото на лечение.
За правилно диагностициране се използват и специфични тестове за остеопороза напр. едноминутен тест на IOF (International Osteoporosis Foundation) за оценка на индивидуалния риск от поява на заболяването.
Рискът от поява на фрактури зависи както от величината на костна плътност (DXA), така и от резултатите от изследването на биохимичните костни маркери.
Профилактика и лечение
Профилактиката трябва да започне още в най-ранна детска възраст създаване на навици за правилно хранене, правилно редуване на физическо и умствено натоварване и т.н. Основната цел на профилактичните мерки е изходната костна маса да е по-висока при достигане на по-напреднала възраст. На профилактика подлежат лицата с наличие на рискови фактори за развитие на остеопороза и тези с остеопения.
Профилактика
1. Промяна в начина на живот:
♦ избягване на рискови фактори като тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и кафе; злоупотреба с лекарства, намаляващи нервното напрежение и др.;
♦ излагане на действието на слънчевите лъчи поне 30 мин. дневно (при липса на противопоказания за това);
♦ заемане на правилна позиция на тялото на работното място или у дома; спане на по-твърд матрак и т.н.
2. Диета задължителна
Честотата на вертебралните фрактури нараства значително след 50-год. възраст, а на бедрените след 70год. възраст. Рискът от нова фрактура при налична вертебрална такава е 20 %. в САЩ годишно се регистрират над 1,5 млн. остеопоротични фрактури.
Диагноза
За правилно поставяне на диагнозата в съображение влизат: анамнеза, физикално изследване, рентгенография, измерване на костна плътност, лаборатории методи, костна сцинтиграфия, костна биопсия и др.
Измерването на костната плътност и съответно доказването или отхвърлянето на диагнозата остеопороза става най-рано и най-точно посредством двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA dual-energy X-ray absorptiometry). Този метод позболя8а измерване на плътността (минералното съдържание в грамове, разделено на областта в квадратни сантиметри д/ст2). Сканирането на целия гръбнак при този апарат става за 7 до 10 мин., като рентгеновото натоварване е незначително. Контролното измерване на костната плътност с този вид апарати става през 12 или 6 месеца и б по-кратък срок само по назначение от специалисти ревматолог или ендокринолог.
Чрез този вид изследване дори могат да се предвидят рисковете за развитие на остеопороза и счупване на костта.
Конвенционалната рентгенография дава информация за напреднала остеопороза (загуба на побече от 30 % от костната маса късна диагноза) или за наличие на счупвания.
Спазбането на богата на калций и витамин D диета намалява нуждата от прием на медикаменти.
Дневните нужди от калций в период на активен растеж и развитие, както и в периода на менопауза са около 1200-1500 гр. дневно. Менюто е индивидуално, но следва някои основни правила 4-5 хранения през деня, преобладаване на зеленчукова и плодова храна, мляко 500 гр. и млечни продукти 100 гр. дневно (сирене, извара). Ако е необходим прием на калциеви добавки, то оптималната доза е < 600 мг елементарен калций, тъй като фракцията на абсорбция на калция намалява при по-големи дозировки.
Дневните нужди от витамин D са около 200-600 ME (табл. 3). Добавката на витамин D, комбинирано с адекватен прием на калций, намалява риска от периферии фрактури при възрастни хора.
Храни, богати на витамин D, са; риба, сирене, кашкавал, маргарин, мляко и др.
Днебната нужда може да се задоволи и с 30 мин. излагане на действието на слънчеви лъчи.
При недостиг на калций и витамин D се нарушава равновесието между изграждане и резорбция на костта и се разбива остеопороза.
3. физическа активност разходки, упражнения, лечебна физкултура, масажи, физиотерапевтични процедури и т.н.
4. Полови хормони.
♦ Хормоналната терапия може да намали риска от фрактури на бедрената кост и симптоматични фрактури на гръбначния стълб с 34%, както и от всички други фрактури с 24 %, но сбързания с пробеждането й побишен риск от сърдечно-съдови заболявания, инсулт, венозен тромбоемболизъм и късен риск от рак на гърдата я прабят неподходяща за профилактика на остеопорозата.
♦ За профилактика и лечение на остеопорозата се използват и фитоестрогени иприфлабон (остеохин), тиболон и др.
Лечение
На лечение подлежат лицата с наличии фрактури, остеопения и наличие на други рискови фактори за развитие на остеопороза, както и тези с вече установена остеопороза.
Подборът на медикаменти за лечение е съобразен с индибидуалните особености в протичането на заболяването. Задължително е предбарителното определяне на формата на костна загуба остеопороза с висок или нисък костен обмен. При пърбата форма повишената костна резорбция не може да бъде компенсирана от нормалното или повишено костно образуване, а при втората процесите на костна резорбция са нормални, но е нарушено костното изграждане.
