Брой 7/2015
Проф. Златко Кълвачев, дмн
УМБАЛ „Софиямед“
Човешките папиломни вируси (human papillomaviruses, HPV) са причинители на най-разпространената полово пренасяна вирусна инфекция в света. Освен това, тези вируси са основна причина за развитието на аногенитален рак. В страните, където се води точна статистика на това заболяване са разработени широки скринингови програми за навременно откриване и прилагане на съответни мерки срещу вируса. Установено е, че значителен брой хора по света имат продължаваща инфекция с HPV, която не могат да елиминират в рамките на 6 – 12 месеца и следователно са в повишен риск от развитие на цервикален, аногенитален, ларингеален, кожен и други видове рак. Въпреки широкото разпространение на инфекцията, в огромната си част промените, които предизвикват тези вируси са доброкачествени, само около 0.1% от случаите прогресират към инвазивен рак.
Вирусните частици са с големина около 55 nm, имат двойно верижен ДНК геном и капсид с икосаедрална симетрия, изграден от 72 пентамера (фиг. 1).
Фиг. 1. Електронно-микроскопска снимка на HPV.
Човешките папиломни вируси са устойчиви на различни химични и физични въздействия. Вирусните капсиди издържат на обработка с етер, киселина и загряване за 1 час на 50оС. За тоталната им инактивация е необходима обработка на 100оС за 1 час. Нещо повече, топлината, генерирана по време на лазерна хирургия манипулации или електрокоагулация, произвежда аерозолен облак, съдържащ вирусна ДНК, чрез която е възможно заразяване на персонала, извършващ манипулациите. Следователно, стандартното автоклавиране трябва задължително да се използва за стерилизация на хирургичните инструменти, а аерозолите, получавани по време на манипулациите да се евакуират по съответен начин.
Гостоприемникът на HPV е строго специфичен – епителната клетка (кератиноцит). Проникването в клетката се осъществява с помощта на рецептори, които все още са с недостатъчно изяснена природа. Вирусът бързо прониква в ядрото на заразената клетка и се интегрира в молекулата на клетъчната ДНК.
За да се развие инфекцията, необходимо е вирусът да проникне в базалната епителна клетка. Това обикновено изисква нарушаване целостта на многослойния епител. Такива лезии не винаги са явни и може да настъпят, когато кожата е изложена на въздействие на фактори, предизвикващи микротравми. Навлизането на вирусните частици е бавен процес, който продължава няколко часа и се извършва чрез ендоцитоза на везикули, покрити с белтъка клатрин. След разсъбличането на вируса, геномната му ДНК се транспортира в ядрото.
HPV не предизвикват разрушаване (лизис) на клетката и не напускат клетката преди тя да достигне епителната повърхност. Новото поколение вирусни частици се освобождава при излющването на мъртвите кератиноцити.
HPV са причината за възникване и развитие на различни заболявания както доброкачествени, така и злокачествени. В голяма част от случаите заболяването не предизвиква видими изменения или клинични прояви. Доказано е, че почти половината от жените, както и повечето от мъжете, заразени с HPV, не показват никакви симптоми на инфекция. Те всъщност не знаят, че могат да пренасят заразата на други и че те самите могат да развият някое от усложненията на тази инфекция.
HPV са с доказан онкогенен потенциал. Едни вирусни типове носят нисък риск от прогресиране към рак (HPV -6, 11, 42, 43, 44), докато други са свързани със среден (HPV -31, 33, 35, 51, 58) или висок риск (HPV -16, 18, 45, 56) за прогресиране към рак. Два от специфичните вирусни белтъци притежават силно изразена трансформираща активност за гостоприемната клетка – онкопротеините Е6 и Е7. Те изпълняват функциите си чрез взаимодействие с различни клетъчни белтъци като ги увреждат или разрушават. Основната активност на Е6 и Е7 се проявява при взаимодействието им с клетъчните туморсупресорни белтъци р53, pRb и др. По този начин те блокират възможностите на клетката за самоконтрол.
Основното място за клинична изява на инфекциите, причинени от HPV, е кожата, полулигавиците и лигавиците. Полово предаваните вирусни типове засягат предимно гениталиите и перианалната област. Повече от инфекциите, причинени от HPV са транзиторни. На табл. 1 са представени най-разпространените заболявания, причинени от HPV.
Таблица 1. Връзка на HPV с различни заболявания
_________________________________________________________________________________________
Тип HPV
Заболяване
_____________________________________________________
Често срещан тип HPV Рядко срещан тип HPV
_________________________________________________________________________________________
Обикновени кожни брадавици 1, 2 4, 26, 27, 29, 41*, 57, 65, 77
Дълбоки плантарни брадавици 1, 2 4, 63
Condylomata acuminata 6, 11 30*, 42-45*, 51*, 54, 55, 70*
Интраепителиални неоплазии: 6, 11, 16*, 18*, 31*, 33*, 35*, 42-45*, 51*, 52*, 74
Цервикален рак 16*, 18* 56*, 58*, 59*, 66*, 68*, 70*
Респираторна папиломатоза 6, 11
Конюнктивална папиломатоза 6, 11, 16*
Папиломатоза на пикочния мехур 11, 30*, 36, 37, 38*, 48*, 72
_________________________________________________________________________________________
* типове с висок малигнен потенциал
Диагнозата се поставя въз основа на типичната клинична картина. Типизирането на вируса има отношение както към диагнозата, така и към прогнозата на заболяването. Цитологичните и хистологични изследвания осигуряват индиректни доказателства за вероятно наличие на инфекция, причинена от HPV, но не позволяват идентифицирането на отделните типове HPV.
Напълно ефективно лечение на инфекциите, причинени от HPV засега няма. Тоталното ликвидиране на вируса е трудно, защото неговата ДНК е интегрирана в ядрото и на околните, видимо здрави, но също заразени клетки. Това е причината, поради която често се наблюдава повторна поява на брадавиците (рецидиви).
Единственият начин за предпазване от заразяване с HPV е избягването на директната среща с вируса. Използването на презервативи (кондоми) намалява риска от заразяване с HPV, но не предпазва напълно.
