Брой 3/2015
Описание
Мъж на 73-годишна възраст е с анамнеза диабет тип 2, високо кръвно налягане и хиперлипидемия, за които взима метформин, лизиноприл, метопролол и аторвастатин. Преди петнадесет месеца е претърпял тежък инфаркт на миокарда /ИМ/, имплантиран му е покрит с медикамент стент и е започнал двойна антитромбозна терапия с аспирин и клопидогрел. След 9 месеца му е поставена диагноза предсърдно мъждене /ПМ/; увеличена му е дозата метопролол, клопидогрелът – спрян и е започнала терапия с ривароксабан.
Увеличената доза метопролол е успокоила сърцебиенето и умората и той е възобновил нормалните си физически дейности за 6 месеца, не е имал проблемно кървене от ривароксабана и аспирина. Но преди 3 дни пациентът претърпява друг тежък ИМ, по-специално ИМ без ST елевация. Сърдечната катетеризация показва неясна 99% лезия в левия циркумфлексен клон и му е имплантиран метален стент.
Въпрос: Каква промяна на терапията бихте направили по време на сърдечната катетеризацията и имплантирането на металния стент?
• Назначаване лечение с клопидогрел и продължаване лечението с ривароксабан и аспирин
• Назначаване лечение с клопидогрел, продължаване лечението с ривароксабан и спиране на аспирина
• Назначаване лечение с клопидогрел, продължаване лечението с аспирин и спиране на ривароксабана
• Подържащо лечение с ривароксабан и аспирин
Верен отговор: Подържащо лечение с ривароксабан и аспирин
Дискусия:
На пациента, който е с анамнеза ИМ и други сърдечносъдови рискови фактори, неотдавна му е поставена диагноза ПМ. Назначено му е лечение с орален антикоагулант и аспирин за намаляване риска от удар и стент тромбоза. Около 6 месеца се е чувствал добре без усложнения от кървене. Прекарал е друг ИМ и е трябвало да претърпи перкутантна коронарна интервенция /ПКИ/ с поставяне на метален стент. Нека да дискутираме антиромбозната терапия, която е трябвало да се предприеме по време на ПКИ.
Всяка хирургическа процедура е свързана с риск от кървене. При пациенти, приемащи антикоагуланти рискът е повишен. Поради тази причина се препоръчва временно прекъсване на лечението с антикоагуланти преди катетеризация. Продължителността на прекъсването зависи от полуживота на антикоагуланта. При варфарин, който има полуживот от 36 до 42 часа, лечението трябва да се прекрати за около 5 дни преди катетеризация. Този дълъг период на прекъсване може да е невъзможен в случай на спешна хирургия, затова се налага администриране на ниска доза витамин К за неутрализиране антикоагулантния ефект на варфарина. Пациентът е бил на ривароксабан, който е с кратък полуживот от 12 до 13 часа /при здрави индивиди/. Така че по време на стент процедурата при него е трябвало да се спре лечението с ривароксабан.
А как стои въпроса с антитромбозната терапия по време на ПКИ? Съвременни насоки препоръчват двойна антитромбозна терапия при пациенти с ИМ без ST елевация или ИМ с ST елевация, претърпяващи инвазивни процедури. Двойната терапия трябва да се започне непосредствено преди диагностичната ангиография. Така че, за пациента, който вече взима аспирин, е трябвало да се назначи клопидогрел, първоначално в по-висока натоварваща доза от 300 до 600 мг, а след това по 75 мг на ден.
Два дни след тежкия ИМ и поставянето на метален стент, пациентът взима клопидогрел и аспирин, а ривароксабанът е спрян. Кои от следните терапевтични мерки бихте препоръчали за пациента по това време?
• Продължаване терапията с аспирин и клопидогрел за 1 месец, след това спиране на клопидогрела и назначаване на ривароксабан
• Прибавяне на ривароксабан към аспирина и клопидогрела за 1 месец, а след това спиране на клопидогрела
• Прибавяне на варфарин към аспирина и клопидогрела за 1 месец, а след това спиране на варфарина и назначаване на ривароксабан
• Спиране на клопидогрела и добавяне на ривароксабан към аспирина
Дискусия
Както си спомняте, пациентът крайно се нуждае от орална антикоагулантна терапия, тъй като при него има висок риск от удар, свързан с ПМ. CHADS2 резултатът му е 2, а CHA2DS2-VASc е 4. При него има също висок риск от стент тромбоза, след като преди 2 дни му е имплантиран метален стент.
Ако е трябвало да следваме насоките за лечение на ИМ без ST елевация/ ИМ с ST елевация и ПМ, на пациента му се е налагало и двойна терапия – антитромбозна и орална антикоагулантна, непосредствено в постоперативния период веднага щом се установи хемостаза; а това означава, че му е необходима тройна терапия. Но тройната терапия не се одобрява от Американския Колеж по Кардиология 2011/Американската Кардиологична Асоциация,поради липса на рандомизирани, контролирани данни от проучване върху този подход, но през 2010 насоките за ПМ на Европейското Дружество по Кардиология я одобрява. В клиничната практика тройната антикоагулантна терапия често се назначава за след поставяне на коронарен стент при пациенти с ПМ.
Както бе отбелязано, тройната терапия се свързва с повишен риск от силно кървене и, ако се приложи, това не може да се назначи за неопределено време. Оптималната продължителност на тройната терапия не е известна. При липса на специални препоръки, лекарят трябва да реши каква да е продължителността, като вземе предвид рисковете от силно кървене и стент тромбоза. И двата риска са били използвани от група кардиолози при разработване на Северно Американския Консенсусен документ за антитромбозна терапия при пациенти с ПМ с умерен до висок риск от удар след поставяне на коронарен стент. Този консенсусен документ включва следните препоръки за използването на тройната терапия:
• при пациенти с нисък риск от стент тромбоза и кървене, да се предпише тройна терапия за поне 1 месец след поставянето на метален стент или поне 6 месеца след поставяне на покрит с медикамент стент, а след това орален антикоагулант плюс единична антитромбозна терапия за 12 месеца.
• при пациенти с висок риск от стент тромбоза и нисък риск от кървене, да се предпише тройна терапия за поне 6 месеца, а след това орален антикоагулант плюс единична антитромбозна терапия за 12 месеца след поставяне на метален стент; след поставяне на покрит с медикамент стент – тройна терапия за 12 месеца.
• при пациенти с някакъв риск от стент тромбоза и висок риск от кървене, да се предпише тройна терапия за поне 1 месец, а след това орален антикоагулант плюс единична антитромбозна терапия за 12 месеца след поставяне на метален стент; при тези пациенти не се препоръчва поставяне на покрит с медикамент стент.
• При всички пациенти след 12 месеца се препоръчва употребата на орален антикоагулант за неопределено време.
Трябва да се наблегне на факта, че това са само препоръки и те се основават на мнението на автори, но не съществуват данни, базизращи се на доказателства, които да ги подкрепят. Като цяло, тройната терапия трябва да се индивидуализира, базирайки се на риска от силно кървене и риска от стент тромбоза.
Пациентът започва да приема ривароксабан заедно с клопидогрел и аспирин. След 2 седмици той получава продължително кървене от носа, изискващо лечение в спешно отделение. След 1 месец клопидогрелът му е спрян.
След 6 месеца пациентът вече е приключил кардио рехабилитацията си и е възстановил нормалните си дейности. Освен кървенето от носа, което е наложило лечение в спешно отделение, той се чувства добре с режима си, а кръвното му налягане и диабет са стабилни.
Ключовите моменти, които трябва да се вземат предвид от случая на този пациент включват следното:
• при пациенти с ПМ и умерен до висок риск от удар, след поставяне на коронарен стент, оралната антикоагулантна терапия трябва временно да се спре преди катетеризация
• по време на поставяне на стента се препоръчва двойна антитромбозна терапия с аспирин и клопидогрел
• след поставяне на стента се препоръчва тройна терапия/орален антикоагулант плюс двойна антитромбозна терапия/
• продължителността на тройната терапия трябва да е индивидуална, базираща се на рисковете от силно кървене и стент тромбоза
