Брой 11/2018
Д-р С. Новакова, д.м., алерголог
Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ ”Свети Георги” – Пловдив
Алергичният ринит е глобален здравен проблем. Това е най-честото алергично заболяване. Само в Европа 100 милиона стрaдат от алергичен ринит.
Категорично е признато, че алергичният ринит е сериозно бреме както за пациентите и техните семейства, така и за обществото като цяло, поради сериозния ефект, който оказва върху качеството на живот и значимите директни и индиректни разходи за него.(2) За справяне с този значим здравен проблем е разработен консенсус, наречен „Алергичен Ринит и Импакт върху Астмата” –(Allergic Rhinitis and Impact on Asthma – ARIA)
Алергени:
В зависимост от мястото на контакт, алергените се делят на:
Indoor алергени:
• Микрокърлежи в домашен прах
• Домашни любимци – котка, куче
• Хлебарки
• Плесени
Outdoorалергени:
• Полени
• Плесени
Клиника:
Симптомите на алергичен ринит възникват в резултат на контакт с алерген и включват:
• Кихане
• Ринорея
• Назална конгестия
• Сърбеж на носа, често очите и твърдото небце
• Евентуално конюнктивит
Алергичният ринит е най-значимият рисков фактор за развитие на бронхиална астма, с която често се асоциира.
Консенсуа ARIA – първият, базиран на доказателства консенсус, предложи нова класификация на алергичния ринит, разделяйки го на: „интермитентен” и „персистиращ”. Лечението на алергичен ринит се определя от вида и тежестта на алергичния ринит. „Интермитентен” алергичен ринит е ринит със симптоми до четири дни в седмицата или до четири седмици. „Персистиращ” алергичен ринит е ринит със симптоми над четири дни в седмицата и над четири седмици.
Тежестта на алергичния ринит се определя не от тежестта на симптомите, а от това, как симптомите влияят върху качеството на живот. Както интермитентният, така и персистиращят алергичен ринит се дели на лек, умерено тежък/тежък в зависимост от това, доколко симптомите оказват влияние върху дневната активност, съня и дали създават затруднения.
При лекия алергичен ринит няма влияние на симптомите върху качеството на живот, за разлика от умерено тежкия/тежък, при който той е сериозно повлиян.
Лечение:
Подобно на бронхиалната астма, целта на лечението на алергичния ринит е постигане на контрол. Това е възпалително заболяване и контрол е постижим със средства за лечение на алергичното възпаление. Подходът е консенсусен. Извършва се стъпаловидно и зависи от тежестта и продължителността на ринита.
ARIA осигурява на клиницистите лечебни алгоритми, базирани на научни доказателства. Разполагаме и с медикаменти за тяхното прилагане. Но в реалния живот значителен брой пациенти с алергичен ринит изпитват притесняващи симптоми, независимо от адекватното лечение. Тази група представлява терапевтично предизвикателство. Последната ревизия на консенсуса ARIA е насочена към пациентите с умерено-тежък и тежък алергичен ринит.
Поставената своевременно диагноза и адекватното, консенсусно лечение дава шанс на пациентите с алергичен ринит за по-малко рискове от влошено качество на живот и развитие на бронхиална астма.
Справянето с алергичния ринит изисква идентифициране на алергена. Това позволява:
• мерки за контрол над средата, насочени към ограничаване на контакт с полени. Спирането на контакт с алергена би осигурило ликвидиране на симптомите. За поленовата алергия обаче това не е приложимо. Опити за ограничаване на контакт чрез филтри и ограничена експозиция са трудно изпълними. Механично почистване с физиологичен разтвор и прилагане на защитен филц (на база на нишесте) върху назална лигавица са с ограничена полза.
• определяне на времето за стартиране на медикаментозна терапия;
• определяне на възможност за имунотерапия.
Само подобен подход дава най- голям шанс за контрол над заболяването.
Медикаментозната терапия включва следните групи медикаменти:
Антихистамини за орално и локално приложение.
Препоръката на консенсуса ARIA е използването само на антихистамини от нова генерация, които не водят до седация и не взаимодействат с цитохром Р450. Отхвърлено е използването на антихистамини от първа генерация, които са седативни, намаляват когнитивните възможности, някои са кардиотоксични. Неседативните антихистамини ефективно повлияват симптомите кихане, ринорея, сърбеж на носа, както и очните симптоми. Тази група антихистамини модулират алергичното възпаление. Поради това, ежедневният прием е по-ефективен от прием „при нужда”.
Предимство на интраназалните антихистамини е бързото начало на действие върху симптомите кихане, ринорея, назален сърбеж. Създават неприятен кисел вкус, което може да намали комплайънса.
Интраназални кортикостероиди.
Мощно повлияват назалната конгестия, един от най- мъчителните симптоми на алергичен ринит, както и ринореята, кихането и сърбежа. Поради наличието на назо- окуларен рефлекс, за някои от интраназалните кортикостероиди е доказано значимо повлияване на очната симптоматика. Доказано е подобряване качеството на живот. Контролират алергичното възпаление. Системният обзор върху публикации доказва честота на нежелани реакции, сходна с тази от плацебо. Няма публикувани системни нежелани реакции. В последната ревизия на консенсуса ARIA интраназалните кортикостероиди се препоръчват за лечение на деца и възрастни с алергичен ринит, като това са медикаменти от първи избор при умерено тежък/тежък алергичен ринит. Новост в последния консенсус за лечение на алергичен ринит е възможността за приложение на комбиниран назален кортикостероид с антихистамин за пациенти с персистиращ умерено тежък/тежък алергичен ринит.
Левкотриенови антагонисти.
Оказват ефект върху целия дихателен път и по този начин намаляват бронхиалната хиперреактивност. Това ги прави ценни, особено при пациенти с коморбидна бронхиална астма.
Кромони.
Тази група медикаменти е с отличен профил на безопасност. Доказано е, че по-високи дози, което означава по-чест прием, повишават ефекта върху симптомите. Нуждата от чести приеми (четири пъти на ден) може да намали придържането към терапията отстрана на пациента и с това да намали ефективността ú.
Деконгестанти.
Оралните деконгестанти (pseudoephedrine) се предлагат в комбинация с антихистамин. Имат ефект върху назалната конгестия и синергичен ефект с антихистаминовата съставка. Странични реакции от приложението са инсомния и сухота в устата. Препоръчват се като допълнение към терапията и като облекчаващ медикамент.
Имунотерапия
Имунотерапията дава възможност да се промени имунния отговор на пациенти с атопия и така да се постигне толеранс към аероалергените. Имунотерапията осигурява траен контрол върху симптомите, намалява риска от нова сенсибилизация и риска от развитие на бронхиална астма. Тя е особено ефективна при определени сенсибилизации – микрокърлежи и полени. Индицирана е при пациенти с умерено тежък/тежък алергичен ринит. Има доказателства за профилактичния ефект на имунотерапията не само по отношение на поява на нови сенсибилизации, но и на бронхиална астма.
Книгопис:
1. Bousquet J et al. JAllergyClinImmunol2008:63(86suppl):70
2. ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA GUIDELINES ● 2010
3. Fujita et al. Clinical and Translational Allergy 2012, 2:2
4. Brozek J. J Allergy Clin Immunol 2017: 140: 950.
