Брой 12/2020
Проф. д-р И. Петров, д.м., Д-р З. Станков, Д-р И. Ташева, Д-р П. Поломски, Д-р Г. Добрев
Аджибадем Сити Клиник – Сърдечно-съдов център, Клиника по кардиология и ангиология
Въведение
Заболеваемостта от белодробна емболия (БЕ) нараства експоненциално на покачващите се рискови фактори, съпътстващи съвременния начин на живот: напреднала възраст, обезитет, увеличена честота онкологични заболявания и хирургични интервенции, повишен прием на хормонални препарати. Неслучайно белодробната емболия е „превъзхождана“ по процент на сърдечно-съдова смъртност само от исхемичната болест на сърцето и исхемичния мозъчен инсулт. Оставена нелекувана, масивната форма на това заболяване има катастрофална прогноза, контрирана от добрите резултати при леките форми. Остава, обаче, една голяма кохорта от пациенти с т.нар. субмасивна форма на заболяването, които се презентират хемодинамично стабилни, но, при които, може да е налице различна по степен деснокамерна дисфункция, криеща риска от внезапен срив в циркулацията и увеличена смъртност. Докато системната фибринолиза доказано намалява деснокамерното обременяване, в същия момент, тя неколкократно увеличава риска от тежко кървене, и най-вече вътречерепно такова, а в много случай тази форма на лечение е и контраиндицирана. Именно тези данни поставят пациентите със субмасивна форма на белодробна емболия в една „сива зона“ от терапевтична гледна точка. През последните години катетър-базираната терапия (КБТ) добива все по-голяма употреба в лечението на острата БЕ, което се дължи в немалка степен на непрестанно увеличаващия се инструментариум на методиката. Може би, дупките в терапевтичния континуум на това потенциално летално заболяване ще бъдат попълнени именно от напредъка на ендоваскуларните методи за лечение.
Литературен обзор
Венозната тромбоемболия (ВТЕ) придобива мащабите на международна криза. Над 10 милиона случая на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ) биват диагностицирани ежегодно в глобален аспект, като от тях 1 милион възникват в САЩ и над 700 хил. в Франция, Италия, Германия, Испания, Швеция и Великобритания.1-3 През 2008 мащабът на ВТЕ в САЩ достига до такава степен, че е отправен призив за „мобилизация“ на медицинската общност.4-5 В Китай, честотата на БЕ се е увеличила три пъти – от 3.9 случая на 100 000 души за периода 2000-2001г. до 11.7 случая на 100 000 хил. души за периода 2010 – 2011г. За същата държава, броят на хоспитализациите за ВТЕ се е покачил от 3.2 до 17.5 на 100 хил. хоспитализации. Този ръст не се очаква да спадне, имайки предвид, че популацията на страната е 1.4 милиарда души, което съставлява 18.5% от популацията на планетата.6-7 Дали тази динамика се дължи на действително покачване на абсолютната стойност на заболяването или на подобреното му диагностициране все още не е напълно изяснено.8
Също така се регистрира и сериозен подем в ръста на предразполагащите фактори за ВТЕ, което допринася за повишената заболеваемост. Заседналият начин на живот и наднорменото тегло са все по-разпространени в съвременния свят, като всеки трети американец (над 93 милиона възрастни) е с обезитет.9 Регистрира се и увеличаване на честотата и заболеваемостта от онкологични заболявания, травмите, хирургични интервенции, приемът на контрацептиви/хормонална терапия, както и ежегоден ръст в международния транспорт (над 4 милиарда пасажери за 2017г.), което също предразполага развитието на ВТЕ.10-15 В над 60% от случаите заболяването се появява по време на или непосредствено след хоспитализация, което само по себе си прави голям процент от случите потенциално превентируеми.2 Заболяването има и икономическо отражение за здравните системи, които в бъдеще ще изразходват все повече средства за лечението му. В САЩ вече се отделят 15.5 милиарда долара и, съответно, 640 милиона паунда във Великобритания за лечението на ДВТ и БЕ.16-17
Веднъж диагностицирана, тежестта на белодробната тромбоемболия зависи от тромботичния товар в белодробната артерия и ефектът, който той оказва на дясната камера и нейната функция.18 Смъртта, при това състояние, обикновено възниква поради острото покачване на налягането в белодробната артерия с последващо увеличаване на следнатоварването на дясната камера (ДК) и тежка дисфункция. Директната обструкция на съдовото русло на пулмоналната артерия, както и последващата вазоконстрикция, предизвикана от локалната хопоксия и отделяните проинфламаторни медиатори, водят до редукция в контрактилитета, както и повишаване в кислородните нужди на ДК и деснокамерна исхемия. Тежката ДК дисфункция води до редукция в левокамерното (ЛК) преднатоварване спад в минутния обем и последващ срив в хемодинамиката. Влакната на сърдечния миокард обхващат едновременно ДК и ЛК, като тази пряка взаимовръзка води до едновременен спад на ДК и ЛК дебит. Описаните промени водят до неминуем кардиогенен шок и летален край.19-21
Не е учудващо, че БЕ е асоциирана с висока смъртност. Над 100 000 смъртни случая причинени от белодробна емболия се регистрират ежегодно в САЩ, а в Европа всяка година 544 000 смъртни случая са причинени от ВТЕ.5,22 Това означава, че един човек загива от БЕ на всеки 6 минути в САЩ и на всеки 15 секунди в глобален мащаб. Тези данни поставят БЕ на трето място по сърдечно-съдова смъртност, след исхемичната болест на сърцето (ИБС) и исхемичния мозъчен инсулт (ИМИ). 30-дневната смъртност достига 30% при нелекуваните болни, като 11% от пациентите загиват в рамките на първия час след презентирането в болнично заведение.23
За съжаление, диагностицирането на белодробната емболия често представлява предизвикателство, като, базирано на аутопсионни протоколи, пациентите които загиват от остра БЕ, най-често не биват диагностицирани до момента, в който вече са загинали.24 Проучване обхващащо 1 032 аутопсирани пациента открива 231 случая на БЕ, като клинична суспекция за заболяването е имало само при 18% от тях.25 Част от затруднението, по отношение на поставянето на диагнозата, идва от нетипичната симптоматика, като най-честите симптоми са задух (73%), гръдна болка (44%), тахипнеа (54%) и тахикардия (24%), а находка лесно би могла да бъде сбъркана с други състояния.18 Неотдавна, в САЩ, на семейството на студент в колеж бяха изплатени 40 милиона долара компенсация, след като последният е загинал от масивна БЕ, като преди това, след преглед в център за спешна медицинска помощ, е бил насочен за амбулаторно лечение с диагноза „вирусна настинка“.26
Съществено затруднение представлява и оптималната стратификация на риска при тези пациенти.
Клиничната класификация на тежестта на острата БЕ се базира на очакваната ранна смъртност, дефинирана като вътреболнична или 30 дневна смъртност. Обикновено, пациентите се класифицират като такива с висок риск (масивна форма на БЕ), интермедиерен риск (субмасивна форма на БЕ) и нисък риск Пациентите с висок риск биват тези, които се презентират с кардиогенен шок и данни за тежко деснокамерно обременяване. Пациентите с интермедиерен риск се представят хемодинамично стабилни, но при тях има данни за ДК дисфункция. Нискорисковите пациенти биват тези със стабилна хемодинамика и нормална ДК функция. Ръководните правила на Европейското дружество по кардиология допълнително разделят пациентите с интермедиерен риск на такива с интермедиерно-нисък и интермедиерно-висок риск.
Това допълнително стратифициране се базира на някои показатали от клиничния преглед, както и липсата или наличието на инструментални и параклинични находки, насочващи за деснокамерно обременяване.27 Тази система за стадиране на заболяването помага в насочването и вземането на терапевтични решения, но не е перфектна и пренебрегва някои аспекти на БЕ, които биха повлияли лечението: степента на обструкция на пулмоналната артерия, наличието на мобилен тромб в десните сърдечни кухини, тежестта на деснокамерна дисфункция, както и динамиката на хемодинамичните показатали. Вземането на терапевтично решение в реалната практика невинаги е толкова лесно и рядко се свежда до определянето дали пациентът е с интермедиерно-нисък или интермедиерно-висок риск. В допълнение, в днешно време на разположение са цяла плеяда от терапевтични възможности, включващи множество устройства за перкутанна тромбаспирация и дефрагментация, различни протоколи с вариращи дози на системна или катетър-базирана тромболиза, хирургически техники, различни видове антикоагуланти.28-32
Една от съвременните концепции за справяне с тази „международна криза“ включва появата на т. нар „Pulmonary embolism response teams“ – PERT. Това представляват мултидисциплинарни екипи, аналогични на тези, които се активират при ИМИ или остър миокарден инфаркт, които предоставят бърза и индивидуална, оценка на всеки отделен пациент с остра БЕ и съставят най-добрият терапевтичен план, съобразен със състоянието и съпътстващите заболявания на пациента.32 В САЩ, множество такива екипи развиват дейността си и в доболничната помощ, като се създават клиники таргетно лекуващи пациенти с ВТЕ. Най-високо в тази концепция за лечението на ВТЕ намира място т.нар. „The PERT Consortium”, като това представлява международна организация от специалисти, състояща се от световни лидери в лечението на БЕ и ДВТ.
Целта е да се подобри диагностиката, насоките в лечението и грижата за пациентите с това заболяване, както и да промотират по-доброто разбиране на проблема и да се стимулира правилната посока на предстоящите проучванията по темата.33
В актуалните ръководни правила за поведение при остра белодробна тромбоемболия на Европейското дружество по кардиология, системната фибринолиза е залегнала като средство на избор при пациенти с високорискова (масивна) БЕ (степен на препоръка I, ниво на доказателственост А).27 Трябва да се има предвид, че системната тромболиза е асоциирана с петкратно повишен риск от тежко кървене и почти десет пъти от вътречерепно такова, както и че при голям брой от пациентите са на лице редица абсолютни и релативни контраиндикации за провеждането на този тип лечение. Рандомизираното, контролирано проучване PEITH (Pulmonary EmbolIsm THrombOlysis trial), включващо 1006 пациента, e най-голямото проучване, при което е оценено прилагането на системна фибринолиза при пациенти с остра БЕ и интермедиерен риск, сравнено с лечение само с антикоагулант.34 Въпреки че, в групата с проведена тромболиза се отчитат значително по-добри резултати по отношение на смъртността и хемодинамичното стабилизиране на пациентите (2.6 срещу 5.6%, p=0.015), тези позитивни резултати са контрирани от значимо по-голям процент на епизодите на тежко кървене (6.3% срещу 1.5%, p<0.001). Допълнително, при 2% от пациентите с проведена тромболиза е регистрирано вътречерепно кървене, сравнено с 0.2% от пациентите с проведена антикоагуланта терапия.
По този начин остава една голяма „сива зона“ от пациенти, които са хемодинамично стабилни, при които има данни за деснокухинно обременяване, а често и персистираща субективна симптоматика, но системната фибринолиза с пълна доза тромболитик не е показана, или в някои случаи дори е контраиндицирана, и същевременно тези пациенти са застрашени от влошаване на клиничното състоянието. Именно по този повод, препоръките за употребата на катетър-базирана терапия (КБТ) вече са с по-висок клас за употреба (степен на препоръка II, ниво на доказателственост А) и се изравняват с тези за хирургични лечение.27 КБТ е свързана с употребата на значително по-ниска доза фибринолитик, който се аплицира локално, като често е съчетан и с механична дефрагментация и аспирация на тромботичните маси. По този начин се запазва ефективността на фибринолитичната терапия, като значително се редуцира хеморагичният риск.
Ендоваскуларни методики за лечение на острата белодробна тромбоемболия
В днешно време все повече се увеличават устройствата за интервенционално лечение на БЕ. Целта е механичното разбиване на тромботичния товар и/или неговото премахване, като в някои случаи това е съчетано и с локална апликация на фибринолитик. Опростено, тази техника би могла да бъде наречена фармакомеханична тромбдефрагемнтация. В следващите редове ще бъдат разгледани някои от основните техники, използвани за енодваскуларното лечение на БЕ и свързаните с тях резултати.
Механична емболектомия
В малко проучване от 20 пациента е тествана употребата на конвенционален Pigtail катетър (COOK Medical, USA)(Фигура 1-А) с цел постигане на механична дефрагментация на тромботичните маси. Отчетен е спад на средното пулмонално налягане от 31 ± 5.7 до 28 7.5 (p< 0.02), като в 75% от случаите механичното третиране е било съчетано с локална фибринолиза. Следователно, не може да се конкретизира, каква точно роля играе механична дефрагментация сама по себе си.35
Устройството Amplatz (Microvena, USA)(Фигура 1-B) представлява 6 French (F) катетър съдържащ в себе си „витло“, задвижвано от въздух под високо налягане, създавайки по този начин вакуум и значителна турбулентност в дисталния край на катетъра, водещо до фрагментацията на тромботичните маси. Този катетър е използван при девет пациента с остра БЕ, петима от които допълнително са били третирани с тромболиза. Индексът на Милър, ангиографски показател за обструкцията на пулмоналното русло, е спаднал от 18 на 11. Средното налягане в пулмоналната артерия е спаднало от 57 на 55 mmHg след проведената механична дезобструкция и допълнително се е редуцирало до 39 mmHg след приложената фибринолиза.36
Катетърът Angiojet (Boston Scientific, USA) едновременно фрагментира тромботичния товар и аспирира образувалите се фрагменти. От дисталния край на катетър се отделя струя физиологичен разтвор служи за раздробяване на тромбите, като последните биват засмуквани от странични портове в по-проксималните части на катетъра. Това се отдава благодарение на завихрянето създавано от физиологичния разтвор, създавайки ефект на Вентури и позволявайки тромботичните маси да бъдат насочени към аспирационните портове. Този катетър значително редуцира индекса на пулмонална обструкция при 66 пациента, в две проучвания.37-38 В друго проучване на Nassiri и колектив, състоящо се от 15 пациента, са регистрирани 2 случая на постпроцедурна бъбречна недостатъчност и един на кардиопулмонален арест. В своя публикация, Chechi и съавтори докладват своя опит с устройството при 51 пациента, като наблюдават бъбречна недостатъчност при 24% от тях, както и брадикардия наложила поставянето на временен електрокардиостимулатор при 8% от пациентите. В мета-анализ на публикувания опит oт провеждането на реолитична емболектомия с катeтър Angiojet, при пациенти с масивна БЕ, показва повишена честота на епизоди на брадикардия, хемолиза и асоциирана с устройството смъртност. В следствие на тези резултати „Food and Drugs Association” в САЩ поставя „черен печат“ върху тази система, като забранява употребата й при лечението на острата белодробна емболия.39
Аспирационна емболектомия
Аспирационната емболектомия е една от най-ранните техники за ендоваскуларно третиране на БЕ, като за първи път е представена от Greenfield и колектив, като е бил използван 12F катетър, с който аспирацията се е осъществявала мануално с помощта на голяма спринцовка.40 Техниката е приложена при 46 пациента, включително 33 с масивна БЕ, 4 със субмасивна и 4 с хронична БЕ. Успешна екстракция e била постигната при 76% от пациентите. Отчетена е редукция в налягането в пулмоналната артерия с 8 mmHg и повишаване на сърдечния дебит от 2.59 л/мин до 4.47 л/мин. (p<0.003), но поради големите размери и трудното манипулиране на катетъра на Greenfield, употребата му постепенно е преустановена.
Аngiovac (Angiodynamics Inc., USA) (Фигура 2-А) e една от трите аспирацинни системи, одобрени за употреба в САЩ, използващи катетри с голям лумен за перкутанното премахване на вътресъдови материи, която се прилага и за лечението на БЕ. Системата включва 22F аспирационен катетър, като тромботичните маси се засмукват с помощта на центрофугална помпа и посредством реинфузионна канюла аспирираната кръв се връща обратно към пациента. Докладвани са клинични случаи и малки серии за употребата на това устройство за лечението на белодробна емболия с наблюдавани хетерогенни резултати.41-43 Ретроспективен анализ на серия от петима пациенти (4 с масивна и 1 със субмасивна форма) разглежда използването на Angiovac при лечението на остра БЕ. Техническият успех, дефиниран като успешно премахване на тромботични материи и редукция в индекса на Милър > 5, се регистрира при двама пациенти. Четирима пациенти загиват средно за 7.3 дни, всичките с масивна форма на БЕ. Единият от смъртните случай е поради перфорация на свободната стена на ДК от аспирационния катетър. В друга малка серия от трима пациенти, при които е бил проведен опит за лечение на БЕ със система Angiovac, процедурата се е оказала неуспешна при двама от тримата пациенти. Големият размер, ригидността на системата и трудното манипулиране на катетъра се смятат за причина за процедурните неуспехи.41
Аспирационната системна Penumbra Indigo (Penumbra Inc., USA) (Фигура 2-B) се представя от 8F катетър с достатъчна флексибилност за достигането до сегментните клонове на пулмоналната артерия. Едноцентрово проучване, с шестима пациенти със субмасивна форма на БЕ, докладва значителна редукция в систолното налягане в пулмоналната артерия (СНАП) (58.2mmHg срещу 43.0mmHg, р<0.05), редукция в отношението ДК/ЛК (1.7 срещу 1.1, р<0,05), редукция в индекса на Милър (15.0 срещу 9.8, р<0.01), редукция във верифицирания с компютърно-томографска (КТ) пулмоангиография индекс на обструкция на белодробната артерия (60.4% срещу 47%, р<0.01), след проведената механична тромбаспирация.44 Наскоро завършилото проучване EXTRACT-PE (Evaluating the Safety and Efficacy of the Indigo Aspiration System in Acute Submassive Pulmonary Embolism) изследва приложението на аспирационна система Penumbra Indigo при пациенти със субмасивна БЕ.45 Данните от проучването бяха съобщени на конгреса VIVA (the Vascular InterVentional Advances, Las Vegas, Nevada), провел се през ноември 2019г., макар официалните резултати все още да не са публикувани. При третираните 119 пациенти е отчетена средна редукция в отношението ДК/ЛК от 0.43, кореспондиращо на редукция от изходната стойност с 27.3%, на 48-мия час след края на интервенцията. Отчетени са 1.7% нежелани събития на 48-мия час от процедурата, което включва комбинацията от асоциирана с устройството смърт, тежко кървене и асоциирани с устройството нежелани събития.
Друго устройство използващо аспирационен катетър с голям лумен е т.нар. Flowtriever (Inari Medical, USA) (Фигура 2-С). Системата е съставена от 20F аспирационен катетър, допълнителен катетър съдържащ три саморазширяващи се нитинолови дискове, с които тромботичните маси се мобилизират в аспирационния катетър, а третият компонент представлява самият аспиратор. В проучването FLARE (FlowTriever Pulmonary Embolectomy Clinical Study) със система Flowtriever са третирани 106 пациента с остра субмасивна БЕ.46 48 часа след проведеното лечение отношението ДК/ЛК се променя съответно от 1.53 на 1.15 (р<0.0001). Средният престой в интензивно отделение е бил 1 ден, като 41.3% изобщо не са имали нужда от престой в такова отделение, а общият болничен престой е бил 3 дни. При четирима пациенти (3.8%) са регистрирани общо 6 нежелани събития, като при един от пациентите е наблюдавано тежко кървене (1.0%). Един пациент (1.0%) е загинал по време на 30-дневното проследяване, от недиагностициран рак на гърдата.
Катетър-насочена тромболиза
Катетър-насочената тромболиза (КНТ) позволява аплицирането на тромболитик директно в зоната с най-голям тромботичен товар посредством конвенционални катетри, най-често Pigtail. Потенциалното предимство бива използването на значително по-малка доза фибринолитик и редукция на риска от кървене. Използвайки информация от националната база данни на САЩ, от 110 731 пациента хоспитализирани за БЕ, 1521 са били третирани с тромболиза, като 76% от тези пациента са третирани със системна фибринолиза, а 352 (23.1%) са били лекувани с КБТ. Сравнявайки резултатите от двата типа лечение, вътреболничната смъртност е била съответно 20.0% за третираните със системна фибринолоза срещу 10.2% за третираните с КБТ (р<0.001), а комбинираният показател включващ вътреболнична смъртност и вътречерепно кървене е бил, съответно, 21% срещу 10.5% (р<0.001).47 В мета-анализ на 35 неконтролирани проучвания, включващ общо 544 пациента с масивна БЕ, като 33% от тях са били менажирани с перкутанна емболектомия, а при останалите 67% допълнително е била приложена и локална фибринолиза. Общият успехът на процедурата, дефиниран като стабилизиране на хемодинамиката, обратно развитие на хипоксията и оцеляване до напускане на болницата, е бил постигнат при 86.5% от пациентите. Позитивните резултати са били още по-високи при пациентите, при които допълнително е бил приложен и тромболитик, а именно 91.2% срещу 82.8% (р<0.03). Регистрирани са 7.9% леки и 2.4% тежки нежелани събития общо, при пациентите третирани само с перкутанна емболектомия и тези с емболектомия плюс фибринолиза. 48
Ултразвук-асистирана катетър-базирана тромболиза (USAT)
Добавянето на високочестотен, нискоамплитуден ултразвук към КНТ, хипотетично води до дезинтеграция на фибриновите нишки в тромботичните маси, като по този начин се експозират по-голям брой места, на които тромболитикът може да се свърже с фибрина.49 Системата EKOS (Ekos Corp., USA) (Фигура 2-D) представлява ултразвук-асистираната катетър-базирана тромболитична (USAT) система. Тя притежава 5F катетър, който едновременно излъчва ултразвук и доставя ниска доза фибринолитик през микроскопични странични портове. В проучването ULTIMA (Ultrasound Accelerated Thrombolysis of Pulmonary Embolism) са рандомизирани 59 пациента със субмасивна БЕ, като 30 от тях са третирани с USAT, a останалите само с антикоагулант. Използваната доза фибринолитик е 10-20 мг тъканен плазминогенен активатор (тПА).50 Като първичен успех на проучването се счита редукция в отношението на ДК/ЛК, измерено ехокардиографски на 24-тия час след прекратяване терапията. В USAT групата съотношението ДК/ЛК е намаляло средно с 0.3 ± 0.2, сравнено с 0.03 ± 0.16 с групата третирана само с антикоагулант (р<0.001).
Проучването SEATTLE II (A Prospective, Single-arm, Multi-center Trial of EkoSonic Endovascular System and Activase for Treatment of Acute Pulmonary Embolism) оценява употребата на системата EKOS при лечението на 150 пациента с остра БЕ, като 31 (20.7%) от тях са с масивна БЕ, а останалите 119 (79.3%) са със субмасивна БЕ.50 Използваната обща доза тПА е 24 мг, като е аплицирана за 24 часа, при наличието на 1 катетър, или за 12 часа, при наличието на два катетъра. 48 часа след проведеното лечение са отчетени следните значими промени: намаляване на отношението ДК/ЛК средно с 0.42 (1.55 срещу 1.13, р<0.0001), редукция на СНАП от 51.4 mmHg до 36.9 mmHg (р<0.0001), промяна в индекса на Милър от 22.5 на 15.8 (р<0001). Не са описани случаи на вътречерепно кървене, като са регистрирани епизоди на тежко кървене при 15 пациента (10%). Последните са били свързани предимно с многократни опити за осъществяване на адекватен съдов достъп (р<0.005).
В мета-анализ регистрираният среден спад на СНАП е 15.8 mmHg, a намаляването на отношението ДК/ЛК е средно с 34%, при пациенти третирани с USAT. Отчетената вътреболнична смъртност е 12.9% при пациентите с масивна БЕ и 0.74% при пациентите със субмасивна БЕ и данни за деснокамерно обременяване.51 В друг мета-анализ, на Tafur и колектив, са разгледани общо 653 пациента, като регистрираната смъртност е 9% при пациентите третирани с КНТ, без употребата на ултразвук, и 4% при тези, при които е проведена адекватна USAT.52
След позитивните резултати от употребата на USAT при пациенти с остра субмасивна БЕ, изследователите от проучването OPTALYSE PE (the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism) решават да изследват различни дозови и времеви режими за прилагането на методиката, при пациенти със субмасивна БЕ и КТ данни за деснокамерно обременяване. 101 пациента са рандомизирани в четири различни групи на доза и продължителност на aпликация на тПА, а именно: 1) 4мг/на бял дроб/2 часа; 2) 4мг/на бял дроб/4 часа; 3) 6мг/ на бял дроб/6 часа и 4) 12мг/на бял дроб/6 часа.
При всички дозови режими на 48-мия час се отчита спад в отношението ДК/ЛК между 23 и 26% (р<0.01).Регистрираната средната честота на кървене в проучването е 3%, като при двама пациенти (1.98%) е наблюдавано вътречерепно кървене. Трябва да се отбележи, че при единия от тези пациенти допълнително е аплициран 50мг тПА, докато при другия (част от най-високия дозов режим) е било счетено, че вътречерепното кървене е асоциирано с използваната USAT. Би могло да се предположи, че една от възможните причини за възникването на това тежко кървене, при втория описан пациент, е не високата абсолютна доза на тромболитик, а по-скоро аплицираната по-висока концентрация фибринолитик за по-къс период от време.53
Катетър-базирана терапия при лечението на остра масивна и субмасивна белодробна емболия – едноцентров опит, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център“
171 пациента с остра БE – 54 пациенти (31.6%) бяха с масивна БЕ и 117 пациенти (68.4%) със субмасивна форма на БЕ бяха третирани посредством КБТ в нашата клиника по кардиология, ангиология и флебология, за период от 7 години. Средната възраст на пациетите беше 60.4 ± 15.8 г., като нямаше значима разлика в пола на пациентите. Средният болничен престой на пациентите беше 3 ± 1.6 дни. Регистрираните средни стойности на инвазивно измерено систолно налягане в артерия пулмоналис (СНАП) в началото на процедурата бяха 62.6 ± 23.13 mmHg, а в края й 42.6 ± 13.3 mmHg, с регистриран съответно среден спад от 17.94 ± 9.83 mmHg (p<0.001).
Използваният стандартен инвазивен протокол за провеждане на процедурата включваше: венозен достъп през, най-често, v. cubiti или, в много редки случаи, v. femoralis. Предпроцедурно всеки пациент беше третиран със стандартна доза нефракциониран хепарин (НХ). Посредством 5F Pigtail катетър се достигаше до тромботичните маси, където с ротационни движения се извършваше механична тромбдефрагментация с последваща супраселективна апликация на фибринолитик, под формата на болус. Използваната средна доза тПА в нашия център беше е 45.6 ± 15.83 мг при пациентите с масивна и 34.59 ±13.51 мг за пациентите със субмасивна БЕ, като тази доза е над два пъти по-ниска от използваната за системна тромболиза.
По време на болничния престой се регистрираха 3 смъртни случая (1.75% от всички третирани пациенти и 5.55% от пациентите с масивна БЕ) oт кохортата с пациенти с диагностицирана масивна БЕ, като фаталният край се дължеше на рефрактерен на проведеното лечение кардиогенен шок. В групата със субмасивна БЕ не се отчетоха смъртни случаи.
При останалите пациенти не се установи нито един тежък хеморагичен инцидент (включително и интракраниална хеморагия), налагащ хемотрансфузия или локална хирургична хемостаза, както и сериозни перипроцедурни компликации. Единични бяха случаите на локални хематоми на пунцкионното място, които бяха третирани успешно с мануална компресия.
Максимално рано след края на интервенцията пациентите бяха застъпвани на перорален антикоагулант, като директните орални антикоагуланти бяха средство на избор в над 69.5% от случаите, предвид доказаната им ефикасност и добър профил на безопасност.
Заключение
Въпреки напредъка на съвременната медицина, белодробната емболия остава на една от челните позиции по отношение на сърдечно-съдовата смъртност в световен мащаб. Доказана е ефективността на системната фибринолиза по отношение на подобряването на хемодинамичните показатели и отбременяването на десните сърдечни кухини, но на цената на значително увеличен хеморагичен риск. От друга страна, катетър-базираната терапия се развива с бурни темпове и все повече намира адекватно приложение в лечението на това заболяване. Нашият опит в ендоваскуларната терапия на острата белодробна емболия показа методиката като едновременно ефективна, безопасна и щадяща за пациента.
Референции:
1. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med. 2003;163:1711-1717.
2. Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, et al. The global burden of unsafe medical care: analytic modeling of observational studies. BMJ Qual Saf. 2013;22;809-815.
3. Haider A, Goldberg J. National trends in pulmonary embolism management and outcomes: shifting paradigms. J Am Coll Cardiol. 2019;7(suppl 1), doi: 10.1016/S0735-1097(19)32507-0.
4. Mehta KD, Patel S, Patel K, et al. Trends of inpatient venous thromboembolism in United States before and after surgeon general’s call to action. Blood. 2016;128:1177.
5. US Department of Health and Human Services. Surgeon General’s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism 2008. http://www.surgeongeneral.gov/topics/deepvein. Accessed June 2, 2019.
6. Yang Y, Liang L, Zhai Z, et al; on behalf of investigators for the National Cooperative Project for the Prevention and Treatment of PTE-DVT. Pulmonary embolism incidence and fatality trends in Chinese hospitals from 1997 to 2008: A multicenter registration study. PLOS ONE 6(11):e26861. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0026861.
7. Law Y, Chan YC, Cheng SWK. Epidemiological updates of venous thromboembolism in a Chinese population. Asian J Surg. 2018;41:176-182.
8. Zhang Z, Lei J, Shao X, et al. Trends in hospitalization and in-hospital mortality From VTE, 2007 to 2016, in China. Chest. 2019;155:342-353.
9. Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Prevalence of obesity among adults and youth: United States, 2015–2016. NCHS Data Brief. 2017;(288):1-8.
10. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003;107 (23 suppl 1):l9-16.
11. Rogers MA, Levine DA, Blumberg N, et al. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism. Circulation. 2012;125:2092-2099.
12. Chew HK, Wun T, Harvey D, et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med. 2006;166:458-464.
13. Wenpeng Y, Henneberg M. Cancer incidence increasing globally: the role of relaxed natural selection. Evol Appl. 2018;11:140-152.
14. Jones J, Mosher W, Daniels K. Current contraceptive use in the United States, 2006–2010, and changes in patterns of use since 1995. Nat Health Stat Report. 2012;(60):1-25.
15. The International Air Transport Association. IATA world air transport statistics released. Traveler numbers reach new heights. https://www.iata.org/pressroom/pr/Pages/2018-09-06-01.aspx. Accessed June 2, 2019.
16. House of Commons Health Committee. The prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients Second report of session 2004-5. London: DoH, 2007. www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Lettersandcirculars/Dearcolleagueletters/DH_4116227. Accessed June 2, 2019.
17. Medscape. Anticoagulation therapy for venous thromboembolism. www.medscape.com/viewarticle/487577. Accessed June 2, 2019.
18. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354:2317-2327.
19. Piazza G, Goldhaber SZ. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest. 2005;128:1836-1852.
20. Sibbald WJ, Driedger AA. Right ventricular function in acute disease states: pathophysiologic considerations. Crit Care Med. 1983;11:339-345.
21. Santamore WP, Dell’Italia LJ. Ventricular interdependence: significant left ventricular contributions to right ventricular systolic function. Prog Cardiovasc Dis. 1998;40:289-308.
22. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.
23. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest. 2002;122:1440-1456.
24. Morgenthaler TI, Ryu JH. Clinical characteristics of fatal pulmonary embolism in a referral hospital. Mayo Clin Proc. 1995;70:417-424.
25. Pulido T, Aranda A, Zevallos MA, et al. Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease: an autopsy study. Chest. 2006;129:1282-1287.
26. The Detroit News. Jury awards $40M for Detroit Medical Center death. https://www.detroitnews.com/story/news/local/detroit-city/2017/08/29/jury-awards-40-m-detroit-medical-center-death/613073001/. Accessed June 2, 2019.
27. Konstantinides SV et al., ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603.
28. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014;311:2414-2421.
29. Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. A randomized trial of the optimum duration of acoustic pulse thrombolysis procedure in acute submassive pulmonary embolism: OPTALYSE PE. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1401-1410.
30. Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW, et al; MARINER Investigators. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after hospitalization for medical illness. N Engl J Med. 2018;379:1118-1127.
31. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:699-708.
32. Kabrhel C, Rosovsky R, Channick R, et al. A multidisciplinary pulmonary embolism response team: initial 30-month experience with a novel approach to delivery of care to patients with submassive and massive pulmonary embolism. Chest. 2016;150:384-393.
33. PERT Consortium. https://pertconsortium.org. Accessed June 2, 2019.
34. Meyer G et al., PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402–1411.
35. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH, Erley CM, Gu¨nther RW. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000;36:375 -380.
36. Muller-Hulsbeck S, Brossmann J, Jahnke T. Mechanical thrombectomy of major and massive pulmonary embolism with use of the Amplatz thrombectomy device. Invest Radiol 2001;36:317–322.
37. Chechi T et. al., Rheolytic thrombectomy in patients with massive and submassive acute pulmonary embolism. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:506–513.
38. Nassiri N, Jain A, McPhee D, Mina B, Rosen RJ, Giangola G, Carroccio A, Green RM. Massive and submassive pulmonary embolism: experience with an algorithm for catheter-directed mechanical thrombectomy. Ann Vasc Surg 2012;26:18–24.
39. Angiojet Xpeedior. Minneapolis, MN: Possis Medical; 2008. pp. 1–8. https://www.bostonscientific.com/en-US/products/thrombectomysystems/ angiojet-thrombectomy-system/angiojet-systems-safety-in formation.html.
40. Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM, Wakefield TW. Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg 1993;18:450–457.
41. Donaldson CW, Baker JN, Narayan RL, Provias TS, Rassi AN, Giri JS, Sakhuja R, Weinberg I, Jaff MR, Rosenfield K.. Thrombectomy using suction filtration and veno-venous bypass: single center experience with a novel device. Catheter Cardiovasc Interv 2015;86:E81–E87. Al-Hakim R, Park J, Bansal A, Genshaft S, Moriarty JM.. Early experience with AngioVac aspiration in the pulmonary arteries. J Vasc Interv Radiol 2016;27:730–734.
42. Resnick SA, O’Brien D, Strain D, Malaisrie C, Schimmel D, Salem R, Vogelzang R.. Single-center experience using AngioVac with extracorporeal bypass for mechanical thrombectomy of atrial and central vein thrombi. J Vasc Interv Radiol 2016;27:723–729.e1.
43. 1Renew JR, Wittwer ED, Robb TM, Fritock MD.. AngioVac removal of a saddle pulmonary embolus using TEE guidance and venoarterial ECMO support. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016;30:749–752.
44. Al-Hakim R, Bhatt A, Benenati JF.. Continuous aspiration mechanical thrombectomy for the management of submassive pulmonary embolism: a single-center experience. J Vasc Interv Radiol 2017;28:1348–1352.
45. Evaluating the Safety and Efficacy of the Indigo® Aspiration System in Acute Pulmonary Embolism (EXTRACT-PE); https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03218566
46. Tu T, Toma C, Tapson VF, Adams C, Jaber WA, Silver M, Khandhar S, Amin R, Weinberg M, Engelhardt T, Hunter M, Holmes D, Hoots G, Hamdalla H, Maholic RL, Lilly SM, Ouriel K, Rosenfield K.. A prospective, single-arm, multicenter trial of catheter-directed mechanical thrombectomy for intermediate-risk acute pulmonary embolism: the FLARE study. JACC Cardiovasc Interv 2019;12:859–869.
47. Patel N, Patel NJ, Agnihotri K, Panaich SS, Thakkar B, Patel A, Savani C, Patel N, Arora S, Deshmukh A, Bhatt P, Alfonso C, Cohen M, Tafur A, Elder M, Mohamed T, Attaran R, Schreiber T, Grines C, Badheka AO.. Utilization of catheter-directed thrombolysis in pulmonary embolism and outcome difference between systemic thrombolysis and catheter-directed thrombolysis. Catheter Cardiovasc Interv 2015;86:1219–1227.
48. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV.. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol 2009;20:1431–1440.
49. Braaten JV, Goss RA, Francis CW.. Ultrasound reversibly disaggregates fibrin fibers. Thromb Haemost 1997;78:1063–1068.
50. Kucher N et al., Submassive, massive pulmonary embolism treatment with ultrasound accelerated thromboLysis therapy II. Risk factors for major bleeding in the SEATTLE II trial. Vasc Med 2017;22:44–50.
51. Bloomer TL et al., Safety of catheter-directed thrombolysis for massive and submassive pulmonary embolism: results of a multicenter registry and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv 2017;89:754–760.
52. Tafur et al., Catheter-directed treatment of pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of modern literature. Clin Appl Thromb Hemost 2017;23:821–829.
53. Tapson VF et al., A randomized trial of the optimum duration of acoustic pulse thrombolysis procedure in acute intermediate-risk pulmonary embolism: the OPTALYSE PE trial. JACC Cardiovasc Interv 2018;11:1401–1410.
