Брой 2/2007
С. Соколова
Университетска детска клиника по белодробни болести СБАЛББ – Детска клиника
Честотата на първичната имунологична недостатъчност сред деца с рецидивиращи хронични белодробни заболявания е приблизително 3 %.
Основните вродени имунни дефицити са обособени като: недостатъчност на хуморалния имунитет, комбинирани имунни дефицити, дефицити на клетъчния имунитет, фагоцитарни дефекти.
Ще бъдат разгледани тези от тях, които имат най-голямо значение за детската пневмофтизиатрична практика.
При Всички болни с Вроден имунен дефицит се отбелязват тежки, упорито рецидивиращи пневмонии, малко повлияващи се от лечението, с тенденция за разпространение и прогресиране. Изходът е смърт от дихателна недостатачност или бързо формиране на трайни изменения и септични усложнения.
На първо място по значимост и по честота са заболявания та, свързани с недостатъчност на хуморалния имунитет 50% от Вродените имунни дефицити.
Преимуществени причинители на инфекции са капсулираните бактерии стафилококи, пневмококи, стрептококи, хемофилус инфлуенце.
Болестта на Брутон е най-изявеното заболяване от тази група. Характеризира се със снижено количество на Всички имуноглобулини. Определящо за диагнозата е количеството на IgG под 2 д/1.
Онаследява се по рецисивен, свързан с X хромозомата тип. Боледуват момчета.
Проявява се след изчерпване на трансплацентарно придобитите от майката IgG. Предимно поради тежестта на белодробната патология, децата не доживяват зряла възраст. На лице са пневмонии с остро начало, изразена дихателна недостатачност и токсикоза. Измененията са разпространени двустранни полисегментарни. Още с първата пневмония се формира пневмосклероза с трайна деформация на бронхите на мястото на Възпалението, с гноен ендобронхит и преходни бронхиектазии в по-отдалечените сегменти. Обострянията са не по-малко от 4-6 пъти годишно по типа на остро-пневмоничен тласък. В периоди на клинична ремисия продължабат да персистират данни за изразено Възпаление като ускорено СУЕ и левкоцитоза.
Лечението се осъществява с периодично прилагане на гама глобулин в профилактична доза 0.6 ml/ kg на 25-30 дни и агресивно антибиотично лечение. Препаратите за венозна употреба на IgG са удобни за бързо постигане и поддържане на терапевтични нива от 3 д/1.
Селективен IgA дефицит (диагностична стойност има серумно ниво, по-ниско от 0.5 д/ I) е най-често срещаното заболяване 1:700. Микроорганизмите, както и разнообразни антигенни стимули, преминават по-лесно през лигавицата на респираторния и храносмилателен тракт липсва IgA, който да ги блокира и отстранява. В тази Връзка най-честа е асоциацията на IgA дефицита с атопична бронхиална астма повишено е антигенното дразнене. Поради това, че останалите имуноглоболини са в нормално количество, клиничната картина е no-слабо изразена, деформацията на бронхите се огранича8а в сегментите на един дял, септичните усложнения са no-редки, а обострянията имат вид на бронхит с обструктивен синдром.
Имуноглоболиновата терапия е контраиндицирана при тези пациенти. Прилага се добре подбрано антибиотично лечение.
Първичната недостатъчност на клетъчния имунитет съставлява 5% от имунонедоимъчната патолология. Заболяванията се характеризират с намален брой (под 1200 /тт3) и функционална годност на Т лимфоцитите, които са отговорни за имунитета срещу вътреклетъчни микроорганизми Вируси, туберкулозен микобактерии, атипични меикобактерии, някои паразити (чести са пневмониите причинени от Пневмоцистус карини), гъби най-разпространени са белодробната криптококоза и кандидоза, като последната почти задължително е асоциирана с други характерни за дефицита микроорганизми.
Чести са генерализираните варицела, морбили, инфекции с Цитомегаловирус или Аденовирус.
Често пъти децата загиват в първите месеци след раждането от необладяеми инфекции с многоорганна локализация.
Леталният изход в повечето случаи се определя от белодробното засягане.
Липсата на адекватен лимфоцитарен отговор у пациентите с Вроден дефицит на клетъчния имунитет, обуславя отрицателна туберкулинова проба на Манту, дори при наличие на туберкулозно заболяване. БЦЖ ваксинация е противопоказана, тъй като Води до системни или генерализирани реакции. Тази група заболявания се представя клинично изключително от синдромокомплекси, което улеснява разпознаването им.
Едно от най-изявените заболявания е синдромът на Di George (тимусна хипоплазия). Представлява вродено, ненаследствено заболяване, при което 8 резултат на нарушено ембрионално развитие на III-IV фарингеален джов, настъпват сериозни смущения в изграждането на произхождащите от него структури ушите, лицето, аортната дъга и сърцето, паращитовидните жлези, щитовидната жлеза и тимуса. Ако в резултат на уврежданията децата не загинат в периода на но8ороденото, започват изключително чести боледувания (рецидивиращи пневмонии, тежки вирусни и протозойни инфекции).
Имунните дефекти при този синдром са свързани с тимусната хипоплазия и варират от тежък дефицит до лекостепенни нарушения.
Фагоцитарните дефекти се изразяват в количествена или качествена недостатъчност, предимно на неутрофилите. Съставляват по малко от 1 % от Вродените имунни дефицити. Клетъчният и хуморален имунитет са интактни. Най-важно място, с оглед на белодробната патология, заема хроничната грануломатозна болест. Онаследява се по X свързан рецесивен или автозомно рецесивен тип.
В основата на заболяването са хетерогенни нарушения на оксидативния метаболизъм, със засягане на пътищата, необходими за продукция на водороден прекис от фагоцитите. Поради липсата му фагоцитиращите клетки поглъщат бактериите но не ги убиват (намалена фагоцитарна активност). Вътреклетъчното им развитие води до образуването на грануломи.
Повишена е възприемчивостта спрямо каталаза положителните, (непроизвеждащи водороден прекис) бактерии Cm. Ауреус, Cm. Епидермидис, Аеробантер аерогеноза, Серация марцесенс, Ешерихия ноли и Клебсиела.
Това са причинителите на тежките бронхопулмонални инфекции, Въпреки слабата им вирулентност и нетипична за тази система патогенност на някои от тях. Белодробното засягане, което се изразява в екстензивна грануломатозна инфилтрация на паренхима е причина за смъртта в над 50% от случайте. Върху бактериалните инфекции често се наслаг8ат и гъбични. Бронхопулмоналната аспергилоза е най-разпространена от тях, а протичането й много тежко.
Значително е повишена въприемчивостта към туберкулозно заболяване, тъй като туберкулозният микобактерий е каталаза положителен.Трудно повлияващите се от антибиотична терапия неспецифични белодробни инфекции налагат диференциална диагноза с различни форми на туберкулоза, в зависимост от характера на рентгеноморфологичните изменения. Клетъчният имунитет е интактен и туберкулиновата проба на Манту при наличието на туберкулозно заболяване е хиперергична.
Всяко дете с хронична грануломатозна болест развива системна или генерализирана реакция след БЦж ваксина. Усложнението е трудно предотвратимо заболяването не се изразява във външни белези.
Хроничната грануломатозна болест се диагностицира лесно с Нитроблу Тетразолонов Тест (NBT). Поради смущения в оксидативния си метаболизъм, неутрофилите на болния не могат да превръщат използвания за теста реактив в тъмносин формазан.
Ранното диагностициране на вродените имунодефицитни състояния е от голямо значение за правилното им лечение и подобряване на прогнозата.
За изследване в тази насока са показан:
♦ Деца със системна или генерализирана реакция след БЦЖ ваксинация вероятен клетъчен или фагоцитарен дефект.
♦ Деца с белодробни инфекции, довели до структурно и функционално разстройство още в ранна възраст.
♦ Белодробни инфекции с установени опортюнистични причинители.
♦ Съответно уточняване се налага и при необичайно тежко протичащи пневмонии или белодробна туберкулоза, неповлияващи се от адекватно антибиотично лечение.
♦ Паралелно наличие на извънбелодробни, тежко протичащи и трудно повлияващи се инфекции, тъй като се касае за заболявания на имунната система.
♦ Анамнастични данни за фамилност-ранна смърт от повтарящи се инфекции с белодробна и извънбелодробна локализация на други членове от семейството.
Вродените имунодефицитни състояния са рядко срещани, но много сериозни, бързо прогресиращи хронични страдания. С оглед максимално подобряване на тяхната прогноза е необходимо познаването им, навременното им диагностично уточняване и правилен терапевтичен подход.
Поради трудности в диагностиката,от изключителна ватност са подробната анамнеза, генетични нонсултации и пренатална диагноза.
Лечението на децата с имунодефицитни състояния трябва да се осъществява в специализирани здравни заведения.
Съществена отговорност за предотвратяването на появата на деца с вроден имунен дефицит има ОПЛ, който е призван да познава състоянието и родословието на своите пациенти.
