Брой 12/2008
Д-р Веселина Кирина
Катедра по микробиология и имунология, МУ Пловдив
При съвременната глобализация и възможностите за сбободно придвижване, проблемът с ендемичните микози, които традиционно включват: хистоплазмозата, бластомикозата, кокцидиоидомикозатаи паракокцидиоидомикозата, вече „чука и на нашата врата”.
Те са малко избестни извън ендемичните райони. Представляват голям медицински интерес поради факта, че имат разнообразии, неспецифични клинични прояви, различни форми на протичане, а лечението им е продължително и скъпо. Причинителите са диморфни гъби. Съществуват и като нишкобидни (плесени), и като дрожди. Предизвикват заболявания както у здрави хора, така и при рискови групи имунокомпрометирани, особено HIV серопозитивни; болни от малигнени заболявания; пациенти с обменни болести; трансплантирани и др. При последните се наблюдават прогресиращи, дисеминирани, фулминантно протичащи инфекции, засягащи много органи и системи. Поради това, гъбите се приемат за първично патогенни, а ендемичните микози се причисляват към групата на системните микотични инфекции.
Тъй като в нашата страна вече има „внесени” случаи на хистоплазмоза и кокцидиоидомикоза1, смятаме че този кратък обзор би бил интересен и полезен не само за общопрактикуващия лекар.
Хистоплазмозата е широко разпространена в умерените, субтропични и тропични зони на сбета системна микоза, с причинител Histoplasma capsulatum (Ajellomyces capsulatus). Гъбата e откриma от Darling през 1905 г. До 1930 г., когато се установяба, че хистоплазмозата е доста разпространена, всички случаи на това заболяване са считани за туберкулоза. Болестта е избестна като ретикуло-ендотелна цитомикоза, болест на Darling или „пещерна болест”.
Най-ендемични са долините на реките Охайо и Мисисипи в САЩ, пробинциите Онтарио и Квебек в Канада и разпръенати малки райони в Централна и Южна Америка. „внесени” случаи на хистоплазмоза са регистрирани в Европа и Азия. вариант на болестта същестбуба и в Африка (Histoplasma capsulatum var duboisil).
Хистоплазмите се разбибат в почба с богато съдържание на азот, особено контаминирана с екскременти на прилепи и птици, предимно на скорци и кокошки. За разлика от птиците, прилепите са естестбено инфектирани. Гъбите са изолирани от почба, замърсена с изпражнения; в пещери; в градски паркобе; дори в училищни дборобе. Много епидемии са регистрирани след експедиции, след почистбане и събаряне на стари сгради и при други урбанистични дейности47.
Човек се заразяба след инхалиране на спори или фрагменти от мицела, които в организма
се пребръщат в дрожди. Около 500000 души в САЩ са подложени на експозиция на H.capsulatum, като побечето от тях имат естестбена резистентност към гъбата. Избършените проучбания сочат, че в0% от продължително жибеещите в ендемичните райони имат положителен тест с хистоплазмин.
Инкубационният период е средно 12-14 дни. в 90% от случайте инфекцията може да протече безеимптомно. Разбитието на болестта, която е неконтагиозна, зависи от имунното състояние, от количестбото попаднали спори в организма, както и от времето на експозиция в средата. При 5% от пациентите заболябането може да протече като грип, съпрободено с непродуктивна кашлица, като при 40 до 70 % от случайте рентгеновата находка е отрицателна. Други форми са острата и хронична белодробна хистоплазмоза, които засягат болни от ХОББ. Хроничната форма наподобяба туберкулоза. Едно от усложненията е медиастиналната фиброза. Около 1 % (предимно рискоби контингенти) разбибат дисеминирана инфекция, която засяга много органи и системи, и е с фатален изход,ако не се лекува. Пациентите се оплакбат от нощни изпотявания, треска, загуба на тегло. При физикалните изеледбания се установяват увеличени лимфни възли, хрипобе при аускултация и кожни лезии. Рентгенологичното изследване показба, че хилусните лимфни възли са увеличени, калцифицирани, а могат да се наблюдабат и грануломи. Очната форма на хистоплазмозата е много рядка, но при нея се уврежда ретината настъпба макуларна дегенерация и загуба на зрениетов’910.
Н. capsulatum var duboisii (Африка) засяга предимно кости и подкожна тъкан.
Диагностиката разчита на изолиране на гъбата от различни клинични материали (храчки, кръб и др.), доказбане на антигени в кръб и урина чрез ELISA и PCR или антитела чрез имунодифузия. Кожно-алергичният тест ориентира за контаминация^ 10.
Лечението е с Amphotericin в, Itraconazole, Ketoconazole, Voriconazole и др.
Бластомикозата е ендемична болест, характерна за Себерна Америка и за части от Африка. Засегнати са басейните на реките Мисисипи и Охайо; по-малко на Мисури, Арканзас, Луизиана и Кентъки; no-рядка е в Минесота, Уисконсин, Илинойс, вирджиния и Себерна Каролина.
В ендемичните райони са инфектирани кучетата и конете. При животните болестта протича както при хората и представляба голям ветеринарен проблем7 8.
Причинител е Blastomyces dermatitidis (Ajellomyces dermatitidis), описан за първи път от Thomas Casper Gilchrist през 1в94 г. Болестта се нарича Себероамериканска бластомикоза, Чикагска болест или болест на Gilchrist.
Аналогично на хистоплазмозата, заразябането стаба чрез инхалиране на спорите, което боди до пърбично засягане на белия дроб. Тук спорите се пребръщат в дрожди, които се фагоцитират от белодробните макрофаги. Дисеминирането по кръбен и лимфен път може да добеде до засягане на бъбреци, мозък, кости. Нередки са безеимптомните инфекции и тези, които засягат кожата. Инкубационният период е 30-110 дни2.
Бластомикозата може да протече като:
♦ грипоподобно заболябане с треска, миалгия, глабоболие и непродуктивна кашлица, която трае няколко дни;
♦ остро, наподобяващо пневмония, със симптоми бисока температура, втрисане, продуктивна кашлица и плебрални болки;
♦ хронично, като туберкулоза или рак на белия дроб, със симптоми на лека треска, нощни изпотябания, продуктивна кашлица и загуба на тегло;
♦ бързо прогресираща и тежка болест, манифестираща се като остър респираторен дистрес синдром, треска, тахипнея, хипоксемия и дифузни белодробни инфилтрати;
♦ кожни улцеративни лезии с малки пустули4;
♦ костни лезии с болки в кости и стави;
♦ безеимптомен или изябен простатит;
♦ обхбащане на ларинкса.
Диагнозата се поставя трудно. Често болестта е непрабилно диагностицирана като рак, Лаймска болест или други бирусни инфекции.
Смъртността е висока вв% при пациенти с остър респираторен дистрес синдром, 40% при HIV серопозитибни, 29 % при имунокомпрометирани и от 0 до 2 % при лекувани имунокомпетентни хора.
Изследват се храчки, тъкани и кръв микробиологично, културелно и хистологично. Чрез имунодифузия е възможно доказбането на антитела. Лечението е Itraconazole, Voriconazole, Amphotericin8.
Кокцидиоидомикозата е системна инфекция, известна като болест на Pasada-Wernicke, пустинен ревматизъм, треска San Joaquin и т.н. Ендемична е за някои части на Невада, Калифорния, Аризона, Тексас и Северозападно Мексико, а също и за части от Централна и Южна Америкав-7’8. Единични случаи са „внесени“ и в Европа.
Спорите многократно са изолирани от почва в ендемичните райони, където преживяват с години. Гъбите са в латентно състояние през сухите периоди и образуват спори през влажните. Болестта засяга също домашни и диби животни (гризачи). Заразяване на човек от болни хора или животни не е описано.
Причинители на микозата са Coccidioides immitis или Coccidioides posadasii.
Пътят на заразябане също е аерогенен. Инкубационният период е 10-1в дни след експозицията. В повечето случаи (в0-70%) инфекцията е безеимптомна и протича само с алергизиране на организма (положителна кожно-алергич-
на проба с кокцидиоидин). При други случаи протича леко с грипоподобни симптоми (неразположение, глабоболие, миалгия, нощни изпотявания и загуба на апетит), обриви или като пневмония, с образуване на специфични грануломи, подобии на туберкулозата. Пърбоначално се оформят малки възпалителни огнища, които се сливат, могат да некротизират, да образуват каверни и абсцеси. Възможно е да бъде обхваната и плеврата. При около 5 % се развива дисеминирана инфекция със засягане на менинги, меки тъкани, кости, стави и кожа34. При HIV серопозитивни и други рискови групи смъртността е 50 %. Обработката на материалите от пациентите трябва да бъде с повишено внимание, като при ООИ. Изследват се храчки, бронхиален лаваж, ликвор, плеврален пунктат, кръв, костен мозък, урина, тъканни биопсии от кожа и органи. Директната микроскопия, хистологичните, културели и серологични изеледвания са от полза за поставяне на диагнозата.
Лечението е в зависимост от клиничната форма и протичането на заболяването, и включва: Amphotericin в, Ketoconazole, Fluconazole, Itraconazole.
Паракокцидиоидомикозата е ограничена в Централна и Южна Америка. Основни ендемични райони са Бразилия, Венецуела и Колумбия. Известна е още като Южноамериканска бластомикоза и болест на Lutz-Splendore-Almeida. Причинител е Paracoccidioides brasiliensis. в природата гъбата расте като нишковидна (плесен), а б инфектирани тъканикато дрожда. Рядко е изолирана от почва, където преживява добре на 23 °С и висока влажност.
Проучвания сочат, че М-17-р естрадиолът значително потиска трансформирането на нишковидните форми в дрожди при 37 °С, докато тестостеронът няма такъв ефект. Вероятно това е една от причините мъжете да боледуват девет пъти по-често от жените78.
Както и при другите ендемични системни микози се смята, че инфекцията настъпба след инхалиране на спорите на гъбата. Първоначалната белодробна паракокцидиоидомикоза често е безсимптомна. Може да протече и като лобарна пневмония или плеврит. Пациентите са фебрилни, кашлят, губят тегло. На рентгенография се виждат милиарни сенки в белодробните полета. При дисеминираната форма се засягат букалната, назалната и гастроинтестиналната мукози, кожата, лимфните бъзли на брата и на ръцете, черния дроб, слезката, костите и дори ЦНС. Преобладават оралната и назална форми, с образубането на язви с грануломатозно дъно, засягане на езика, гласните бръзки и падането на зъбите.Това даба основание на някои учени да смятат, че инфекцията е резултат на локална инокулация. Смъртността е 10%. Диференциална диагноза трябва да се прави с мукокутанна лайшманиоза, фрамбезия и туберкулоза.
При поставянето на диагноза се разчита на резултатите от културелното изеледване, серологията и биопсията на засегнатите тъкани.
Лечението е продължително с Itraconazole, Amphotericin 8.
Ендемичните системно микози остават важен социално-здравен проблем в много страни и започват да зачестяват, особено с разпространението на HIV инфекцията. Имат нехарактерно клинични прояви, затова пациенти, неповлияващи се дълго бреме от лечение, трябва да се считат за суспектни за някои от тези микози и да бъдат насочвани към специализирани микробиологични лаборатории. Най-голям опит в диагностицирането на тези заболявания има референтната микологична лаборатория към НЦЗПБ гр. София.
Литература
1. Кантарджиеб Т., Дисертация, 200вг.
2. Chapman Stanley W., Robert W. Bradsher, Jr. G. Douglas Campbell, Jr. Peter Pappas and Carol A. Kauffman. Practice Guidelines for the Management of Patients with Blastomycoses. CID 2000; 30 (April).
3. Crum Nancy F. Disseminated coccidioidomycosis with cutaneous lesions. International Journal of Dermatology, ISSN 0011-9059, 2005.
4. Hay R.J. Fungal infections. Friedman
I.M. et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, ed. 5, New York 1999, Mc.Graw Hill.
5. Kauffman C.A. (January 2007). Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clinical Microbiology Reviews, 20(1): 115-132.
в. Laniado-Laborin Rafael. Coccidioidomycosis and other endemic mycoses in Mexico. Rev. I be roam Micol., 2007, 24: 249-25в.
7. Murray Patrick R, Ken S. Rosental, George S. Kobayashi, Michael A. Pfaler, Medical Microbiology ed 4, в51-вв3.
в. Ryan K.J., Ray C.G. (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology, ed.4, Mc.Graw Hill, pp. в7в-в7в ISBN 0в3в5в5299.
9. Schaechter Moselio, Gerald Medoff, Barry I. Eisenstein. Mechanisms of Microbiologycal Disease, ed. 2, 1993, 4в(5в9-573).
10. What L.J., Freifeld A.G., Kleiman M.B., Baddley J.W., Me Kinsey D.S., Loyd J.E., Kauffman C.A. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis. 2007 update by Infection Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 200
