ХОББ в първичната амбулаторна практика – пациенти в риск

Брой 1/2017

Д-р В. Стратев, д. м., доц. д-р Д. Петкова, д. м., д-р Т. Добрева, д-р В. Костадинова, д-р В. Димитрова
Клиника по пулмология МБАЛ „Св. Марина“ – Варна

I. Определение, епидемиология

Първите описания на „раздут бял дроб” и „бял дроб, изпълнен с въздух”, датират от средата на 17-ти век. Основите на съвременното познание за емфизем се полагат от J. Gough, който през 1952 г. описва центрилобуларен емфизем и го различава от панлобуларния. Смята се, че за първи път терминът хронична обструктивна белодробна болест е изпозван от William Briscoe на деветата конференция за емфизем в Аспен през 1965 г., слeд което названието е възприето от световната пулмологична общност.

През 1998 г. е създадена Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD), която поставя стандарти за диагноза и лечение на заболяването и през 2001 г. е издаден първия доклад от работната група. След няколко редакции и почти ежегодно обновяване, според последния документ ХОББ се определя като: често срещано, предотвратимо и лечимо заболяване, което се характеризира с персистиращи респираторни симптоми и ограничение на въздушния поток, дължащи се на аномалии в дихателните пътища и/или алеволите, обикновено причинени от значителна експозиция на вредни частици и газове. ХОББ е водеща причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб и е сериозно икономическо и социално бреме. Разпространението, заболеваемостта и смъртността варират между отделните страни и социални групи, но като цяло са директно асоциирани с епидемиологията на тютюнопушенето, въпреки че в много страни замърсяването на въздуха от изгарянето на биогорива също се определя като основен рисков фактор. Заболеваемостта от ХОББ в Европа варира според използваните методи за диагностициране на заболяването, като дори при лимитиране на пациентите само до тези над 40 години честотата варира от 4.5% в Норвегия до 26.1% в Австрия. В България, според данни на П. Добрев от 1996 г., броят на болните от ХОББ у нас е бил над 37 000 души. Броят на заболелите се запазва сравнително еднакъв за последните 30 години, като в последните 10 години се наблюдава тенденция за нарастване. В епидемиологично проучване, проведено в България в Плевенски регион, от скринираните 2047 души се установява честота на ХОББ 14.9%. При скрининг, извършен в България сред високо рискови групи – такива с над 10 пакетогодини история на тютюнопушене, чести респираторни инфекции, задух или кашлица са насочени 3054 индивиди от лични лекари към пулмолог. От тях, новодиагностициран ХОББ се установява при 51,6% от всички скринирани индивиди, като процентът е по-висок в групите с лека и умерено тежка обструкция. На базата на големи епидемиологични проучвания е изчислено, че броят на случаите с ХОББ за 2010 г. в целия свят е 384 милиона, което е 11,4% разпространение сред населението. Глобално, ХОББ е отговорна за смърта на около 3 милиона души годишно, като с нарастването на тютюнопушенето се очаква през 2030 г. те да нарастнат до 4,5 милиона.

II. Рискови фактори

1. Тютюнопушене

Тютюнопушенето е една от най-големите заплахи за общественото здравеопазване. Годишно от болести, свързани с тютюнопушене умират повече от 5 милиона души, като те ще нараснат до 8 милиона през 2030 г, ако се запазят сегашните тенденции. Повече от 80% от 1 милиард пушачи в света живеят в страни със средни и ниски доходи. Мащабно проучване, проведено сред 28 европейски страни показва, че в Европейския съюз 25% от хората над 15 г. или около 100 млн. души са пушачи, като България се нарежда на второ място след Гърция с 39% активни пушачи. Тютюнопушенето е основен рисков фактор за развитие на ХОББ, тъй като над 90% от пациентите, развиващи болестта са пушачи. Цигареният дим е сложна смес от над 4700 химични съединения, съдържаща високи концентрации на оксиданти и свободни радикали (над 1015 молекули за едно вдишване). Тютюнопушенето играе основна роля в патоегенезата на ХОББ чрез усилване на възпалителния отговор в белия дроб и повишаване на оксидантното бреме в организма.

2. Социално-икономически статус

Налице са доказателства, че рискът от развитие на ХОББ корелира обратно пропорционално с ниския социално-икономически статус. Най-вероятно това се дължи на свързаните с лошия статус замърсяване в затворени помещения, претрупване на хора, гладуване.

3. Пол и възраст

В миналото повечето проучвания докладват повишена заболеваемост и смъртност от ХОББ при мъже, но по-скорошни данни от развитите страни показват, че заболеваемостта от ХОББ е почти еднаква при мъже и жени, най-вероятно като отражение на променящите се модели на тютюнопушене. Дори някои проучвания показват, че жените са по-податливи на ефектите от цигарения дим от мъжете, което води до развитие на по-тежко заболяване при еднакъв брой изпушени цигари. Според хипотезата за усилено стареене на белия дроб при пациенти с ХОББ, по време на стареенето белодробната функция прогресивно намалява, докато възпалението се увеличава, съпроводено със структурни промени – старчески емфизем, които се усилват от цигарения дим и други атмосферни замърсители.

4. Профеисонални вредности, атмосферни замърсители, изгаряне на биогорива

Професионалните вредности включват органични и неорганични прахове, химични агенти и газове, като те са свързани с развитие на ХОББ при 19,2 % от популацията като цяло и 31.1 % при непушачи.

Данни от популационно базирани проучвания показват, че острото покачване на атмосферните замърсители в много по-ниска степен продължава да оказва влияние върху заболяемостта и смъртността сред пациентите с ХОББ, както и в общата популация. Малкото на брой проспективни кохортни проучвания също показват повишен риск от развитие на ХОББ в резултат на дългогодишна експозиция на ниски нива на атмосферни замърсители. Пушекът при изгаряне на дърва и други биогорива се смята за независим рисков фактор за развитие на ХОББ, като ранната и по-продължителна експозиция още повече увеличава риска за развитие на болестта, както и допринася за по-голямата заболеваемост и смъртност от ХОББ сред жените-непушачки в близкия изток, Азия и Африка.

5. Генетични фактори

ХОББ е полигенетично състояние и е пример за взаимодействие на гени и околна среда. Класически пример е наследственият дефицит на α1-антитрипсин, който води до ранно развитие на панлобуларен емфизем както при пушачи, така и при непушачи, но тютюнопушенето значително увеличава риска от развитие на болестта.

6. Астма и бронхиална хиперреактивност

Бронхиалната астма е идентифицирана като рисков фактор за развитие на ХОББ. Голямо лонгитудинално епидемиологично проучване в Туксон показва, че възрастни с бронхиална астма имат 12 пъти по-висок риск за развитие на ХОББ, в сравнение с такива без астма след отчитане на тютюнопушенето. Друго проучване при болни с бронхиална астма показва, че около 20% от участниците развиват необратимо ограничение на въздушния поток. В проучването за респираторно здраве на Европейската общност бронхиалната хиперреактивност е на второ място след цигарения дим, като рискът за развитие на ХОББ възлиза на 15%.

7. Инфекции

Анамнеза за тежки респираторни инфекции в детството се асоциира с намалена белодробна функция и респираторни симптоми в напреднала възраст. Като рисков фактор за ХОББ е идентфицирана туберкулозата, като тя може да стои и в диференциалната диагноза, както и да бъде придружаващо заболяване.

III. Симптоми, клиника и първоначална оценка на пациенти в риск

Диагноза ХОББ трябва да се подозира при всички пациенти, които имат следните симптоми: задух, хронична кашлица с продукция на храчки, както и история за експозиция на вредни частици и газове: тютюнопушене, професионални вредности.

1. Анамнестични данни

• Експозиция на рискови фактори: тютюнопушене, професионални вредности
• Анамнеза за: респираторни инфекции в детството, бронхиална астма, синузити, алергии
• Фамилна анамнеза за: ХОББ и други хронични белодробни заболявания
• Наличие на придружаващи заболявания: Сърдечно-съдови заболявания, остеопороза, невромускулни и злокачествени заболявания

2. Симптоми

• Задух (диспнея): Хроничната и прогресираща диспнея е най-характерния симптом на ХОББ. Задухът се описва различно от различните пациенти, тъй-като е субективно усещане. Най-често се описва като чувство за недостиг на въздух в покой и при физически натоварвания, повишено усилие при дишане или задъхване. Диспнеята е кардинален симптом и е основна причина за нетрудоспособност и тревожност при болните с ХОББ.
• Кашлица: Кашлица с продукция на храчки се среща при около 30% от пациентите с ХОББ. Тя често е първият симптом на ХОББ, но се пренебрегва от пациентите, като резултат от тютюнопушенето или експозиция на вредности. Първоначално, кашлицата може да е само сутрешна или да не е всеки ден, но с прогресията на заболяването става по-честа.
• Продукция на храчки: Продукцията на храчки често е трудно да се оцени, тъй като някои пациенти поглъщат храчките, вместо да ги отхрачат. Наличието на храчки може да е интермитентно с периоди на обостряне и ремисия. Наличието на гнойни храчки обикновено е индикатор за бактериална инфекция, като голямото количество храчки е подозрително за бронхиекатазии. Редовната продукция на храчки през зимните месеци на две или повече последователни години се определя като хроничен бронхит.
• Свирене на гърдите: Тези симптоми са вариабилни както в рамките на деня, така и за по-големи периоди от време. Те могат да следват физическо натоварване или да се чуват в покой или през нощта. Липсата им не изключва диагноза ХОББ, както и наличието им не потвърждава диагнозата бронхиална астма. Те са насочващи за възможна хронична респираторна патология.

3. Първоначална оценка на пациенти с рискови фактори и налични симптоми

• Физикален преглед. Както бе посочено по-горе всички пациенти над 40-годишна възраст с наличие на рискови фактори, прогресираща диспнея и задух трябва да бъдат оценени за наличие на ХОББ. Оценката включва задължителен клиничен преглед, като той рядко е диагностичен, поради това, че аскултационни феномени могат да липсват, дори и при тежко нарушение на дихателната функция. Най-честата находка е отслабено везикуларно дишане или полифонни свиркания.
• Образни изследвания. Рентгенографията на гръден кош не е показателна за диагноза ХОББ, но е задължително да се извърши, тъй като чрез нея могат да се изключат или заподозрат алтернативни диагнози: бронхиектазии, карцином на белия дроб, сърдечна недостатъчност, кифосколиоза и други. Компютър томограф на гръден кош не се препоръчва рутинно, освен за диагноза на бронхиектазии или при съмнение за карцином.
• Спирометрия. Спирометрията е най-често използваното и обективно изследване на дихателната функция, което определя наличие или липса на ограничение на въздушния поток при пациенти с рискови фактори. То трябва да се извърши от сертифициран специалист по белодробни болести, като трябва да се изпълнени редица критерии за качество и възпроизводимост. Величините, които най-често се измерват са форсираният експираторен обем за 1-та секунда (ФЕО1) и форсираният витален капацитет (ФВК), както и тяхното отношение. Намалени стойности на ФЕО1 и отношението ФЕО1/ФВК са индикация за обструктивно заболяване.

IV. Скрининг на пациенти в риск и превенция

1. Скрининг

Налице са много доказателства, че намалението на функционалните белодробни показатели настъпва доста по-рано от появата на симптоми от страна на дихателната система. Ето защо подходящите пациенти за скрининг на белодробната функция чрез спирометрия са пушачи с история за >10 пакетогодини, индивиди, работещи с висока ескпозиция на вредни частици и газове в професионалната среда. Ранното насочване за белодробни функционални тестове и спирометрия е от изключителна важност за откриване на асимптомни пациенти с намаление на дихателните параметри.

2. Спирането на тютюнопушенето

Това е една от най-важните интервенции, която има капацитета да повлияе естествения ход на заболяването. Ако се отделят достатъчно ресурси и време за тази интервенция, може да се постигне успех при около 25% от случаите. Различни средства могат да се използват за подпомагане на пациентите:

• Продукти, заменящи никотина
  Това са никотинови дъвки, спрейове, инхалатори, трансдермални лепенки. Контраиндикации за употребата им са скорошен миокарден инфаркт или инсулт. Електронните цигари се използват все по-често, но тяхната ефективност е спорна и към момента не се препоръчват за заместителна терапия.
• Фармакологични продукти
  На българския пазара са налични Citizin (Tabex®), Vareniclin (Champix®), Bupropion (Wellbutrin®). Тези лекарства не трябва да се използват като самостоятелно средство за отказване от тютюнопушнето, а най-вече с консултации при специалист.
• Консултации
  Консултация и разговор с пациента, проведен от личния лекар или специалист, увеличава вероятността пациентът да спре цигарите, като дори 3-минутна консултация с убеждаване на пациента е доказано, че повишава значително успехът от интервенцията. Увеличаване на честотата и продължителността на консултациите води до по-добър краен резултат, както и съветването за фармацевтично подпомагане за спиране на тютюнопушенето.

3. Ваксинации

• Противогрипна ваксина
  Препоръчват се ваксини, съдържащи както убити, така и живи инактивирани вируси, тъй-като те са по-активни при възрастни пациенти с ХОББ. Противогрипната ваксинация намалява риска от сериозно заболяване на долните дихателни пътища, налагащо хоспитализация, както и смъртността при тези пациенти. Също така е налице е значителна редукция в броя на екзацербациите при ваксинирани пациенти с ХОББ.
• Пневмококова ваксина
  Пневмококови ваксини се препоръчват за всички пациенти с ХОББ над 65 години, както и при по-млади пациенти със сигнификантни коморбидни състояния, като тежка сърдечна недостатъчност. Пневмококовите ваксини редуцират риска от тежки пневмонии, които могат да са фатални при тези пациенти.

V. Заключение. Роля на общопрактикуващия лекар.

Ролята на ОПЛ в първичната оценка на пациентите в риск е съществена, като тя се изразява в ранно насочване за скрининг на рискови пациенти. Оценка на пациенти със симптоми на задух и кашлица и насочването им към специалист, както и съществена роля в превенцията на заболяването, подпомагане спирането на тютюнопушенето, ваксинации при пациентите с установена диагноза. Борбата с това тежко инвалидизиращо заболяване изисква колаборация между общопрактикуващите лекари, специалистите от доболничната и болнична помощ. Само по този начин могат да се оптимизират грижите за тези болни, като се разпознават пациентите в риск и се насочват своевременно към специалист по белодробни болести.

КупиАбонамент