Носната полипоза

Брой 11/2006

Р. Бенчев, Сх. Стоянов
УНГ клиника, МИ MBP

Носната полипоза (НП) и хроничният риносинуит (ХРС) место се възприемат като едно и също заболяване, тъй като ясното им отдиференциране изглежда невъзможно. По тази причина в Европейски консенсус за риносинуита и носната полипоза, НП се приема като подгрупа на хроничния риносинуит. Остава недоизяснено защо се развива „балониране на лигавицата при полипоза, а не във всички случаи на риносинуит“. НП е с ясна тенден­ция към рецидив след хирургично лечение дори тогава, когато аерацията на синусите е подобрена. Това вероятно е следствие от определе­на характеристика на лигавицата при пациентите с полипи, която предстой да бъде идентифицирана. Съществуват изследвания върху медиа­торите на възпалението при ХРС и НП. въпреки че насочват към по-изразената еозинофилия и експресия на IL-5 (интерлевкин 5) при НП, те не са в състояние ясно да отдиференцират двете заболявания.

Носните полипи се развиват като гроздовидни структури в горните отдели на носната кухина, произхождащи от остеомеаталния комплекс. Състоят се от хлабава съединителна тъкан с изразена оточност, възпалителни клетки и оскъдно количство жлези и капиляри. Покрити са с различен тип епител предимно респираторен, привидно многослоен, с ресничести и чашковидни клетки. Еозинофилите са най-често срещаните възпалителни клетки при носна полипоза, но също се срещат неутофили, мастоцити, плазмоцити, моноцити и фибробласти. IL-5 е най-разпространеният цитокин при носна полипоза. Тоба съответства на активацията и удължения жиз­нен цикъл на еозинофилите.

Засега остава неясно, защо при едни пациенти се развива носна полипоза, а при други не. Определено има връзка между отделите компоненти на триадата на Samter (астма, свръхчувствителност към НСПВС /нестероидни противовъзпалителни средства/ и НП), но не всички болни със свръхчубствителност към НСПвС развиват НП и обратно.
В общата популация, честотата на НП е 4%. При свръхчувствителност към НСПВС, тя достига 36-60%.
НП се среща във всички раси и зачестява с напредване на възрастта. Средната възраст на проява е около 42 години, което е със 7 години повече от средната възраст на поява на бронхиалната астма. НП е рядка под 20-годишна възраст и е по-честа сред мъжете, отколкото сред жените.

Фактори свързани с НП

1. Алергия
0.5-4.5% от хората с алергичен ринит имат НП, което е сравнимо с честота при нормалната популация . При децата е установена честота на НП от 0.1 %, а Кет установява НП при 25.6% от болните с алергия, срещу 3.9% в контролната група. От друга страна, честотата на алергия при болни с носна полипоза варира: 10%, 54 %, 64 %. Съществуват и проучвания, при които не се установява по-висока честота на ато­пия при болни с НП. Наскоро Bachert et al. установиха връзка между нивата на общия и специфичния 1дЕ и еозинофилната инфилтрация на носни­те полипи. Тези находки не са свързани с резултатите от кожните тестове. Позитивни интрадермални проби за кожни алергени има при 81 % от болните с полипоза и при 11 % от контролната група. Свръхчувствителност към храни и медикаменти са установени при 31 % от болни­те с полипоза, като честотата е по-8исока при мъжете (43 % срещу 24 %).

2. Астма
7% от астматиците имат носни полипи, като честотата е 13% при неатопична астма (негативни интрадермални тестове, общ и специфи­чен IgE) и 5 % при атопична астма. Късното нача­ло на астмата се свързва с развитие на носна полипоза в 10-15%. Астмата се появява преди полипозата при около 69 % от болните с двете заболявания, като за развитие на полипоза обикновено са нужни 9 до 13 години. в 10% от случай­те заболяванията се появяват едновременно, а в останалите полипозата изпреварва астмата с 2 до 12 години. Не всички пациенти с носна поли­поза имат респираторна симптоматика. НП е два пъти по-честа сред мъжете, но броят на слу­чайте с комбинация от астма и полипоза е два пъти по-голям при жените, отколкото при мъже­те. жените с носна полипоза имат 1.6 пъти по-висока честота на астмата и 2.7 пъти по-висока честота на алергичен ринит. Астмата се появя­ва преди полипозата при около 69 % от болните с двете заболявания, като за развитие на поли­поза обикновено са нужни 9 до 13 години. В 10% от случайте заболяванията се появяват едновременно, а в останалите полипозата изпребар6а астмата с 2 до 12 години.

3. Свръхчувствителност към аспирин
От болните с аспиринова алергия 36-96% имат носни полипи и до 96% имат рентгенологични промени в околоносните кухини. Болните със свръхчувствителност към аспирин, астма и носна полипоза обикновено не са с атопия и са повече във възрастовата група над 40 години. Децата на родители с триадна астма имат по-висока честота на риносинуит и полипоза от контролната група. От наследствените фактори, HLA А1/вв е с най-висока честота при болните с астма и свръхчувствителност към аспи­рин.

4. Генетични фактори
Интересно наблюдение е, че НП често е фамилно заболяване, което предполага участието на наследствени фактори или фактори на средата. в проучване Rugina et al. е установено, че повече от половината от 224 НП болни (52%) имат фамилна анамнеза. Тези резултати пред­полагат съществуването на наследствен фак­тор в патогенезата на НП. Трябва да се отбележи, че проучванията върху еднояйчни близнаци показват ролята на факторите на средата за развитието на НП. Носна полипоза се устанобя8а при еднояйчни близнаци, но като се има предвид общата честота на заболяването, могат да се очакват достоверни епидемиологични данни, а не описание на единични клинични случаи.

5. фактори на околната среда
Ролята им е неясна. Не е установена по-висока честота на НП при пациенти, живеещи или работещи в замърсена среда. Едно проучване установява, че честотата на носна полипоза сред пушачите е по-ниска от средната (15% срещу 35%), а друго показва връзка между използването на твърдо гориво като основен топлинен източник и развитието на НП.

Хистопатология
Хистопатологичните изследвания на носните полипи показват чести епителни увреждания, задебелена базална мембрана и оточна, до фиброзирала строма, с намален брой съдове и жлези. Стромата на полипите се състои от оточна тъкан: фибробласти с инфилтрация на възпалителни клетки, локализирани около „празни“ псевдокистозни формации. Между клетките на възпалението, EG2+ (активирани) еозинофили са важна и характерна компонента на около 80 % от полипите, докато лимфоцитите и неутрофилите са преобладаващите клетки при кистична фиброза и ХРС. Еозинофилите са разположени около съдовете, жлезите и директно под лигавицата. Проучване върху малки полипи (под 5 тт), развиващи се върху нормално изглеждаща лигавица на средната носна мида, помага за проследяване на полипния растеж. В началната фаза се наблюдават множество субепителни EG2+ еози­нофили, формиращи шапчица върху централната псевдокистична зона по полипната повърхност. Мастоцитите са оскъдни в полпозната тъкан, но се срещат в крачето и прилежащата мукоза, които са с нормален макроскопски вид. Това ги отличава от полипите с по-голяма давност, в тъканта на които има дифузно разпространение на дегранулирани мастоцити и еозинофи­ли. Отлагане на фибронектин е установено око­ло еозинофилите в луменалния отдел на младите полипи, субепително и като мрежовидна струк­тура в центъра на полипа и в псевдокистите. Наличието на миофибробласти се ограничава до централната псевдокистозна зона. Интересно е, че албуминът и вероятно други плазмени протеини, се отлагат в псевдокистите, в съседство с еозинофилната инфилтрация. Тези наблюдения предполагат централно отлагане на плазмени протеини, регулирани от субепителното еозинофилно възпаление, като патогенетичен принцип на полипозната формация и растеж.
Патомеханизъм: цитокини, хемокини и адхезионни молекули

1. Еозинофилно възпаление
Съществуват много проучвания върху еозинофилните медиатори в тъканта на носните полипи, които показват, че те се генерират от различни клетъчни типове. Предполага се, че натрупбането на еозинофили в полипите веро­ятно в известна степен е резултат от диференциацията на прекурсорни клетки, стимулирана от разтворими хемопетични фактори, отделени от лигавичните клетки. Според Hamilos et al. материалите от полипозна тъкан от паци­енти с и без алергия са с различни цитокинни профили. Тези резултати предполагат различ­ни патогенетични механизми при алергичната и неалергичната полипоза. Установено е, че IL-5 е значително увеличен при случайте с носна поли­поза, сравнено със здрави контроли и концентрацията на IL-5 е независима от атопичния ста­тус на пациента. Най-високи концентрации на IL-5 са установени при индивиди с неалергична астма и аспиринова алергия.

Еозинофилите са с положително оцветяване за IL-5, което предполага възможната автокринна роля на този цитокин при активирането на еозинофилите и силна корелация между концентрациите на IL-5 и еозинофилния катионен про­теин (ЕСР). всички тези проучвания предпола­гат, че увеличената продукция на IL-5 вероят­но повлиява таксиса и активацията на еозино­филите в носните полипи, независимо от атопията. Липсата на различия между количествата цитокини, установени при алергични и неалергични пациенти се подкрепя и от много дру­ги проучвания.

Съвременните проучвания също показват, че в носните полипи съществуват високи нива на RANTES и eotaxin, доминиращите известии еозинофилни хемоатрактанти. Предполава се, че поскоро eotaxin, отколкото RANTES, в комбинация с IL-5, играе ключова роля за хемоатракцията и хемоактивацията на еозинофилите в тъканите при НП.

2. Регулация на екстацелуларния матрикс
Експресията на TGF-P1 (тумор растежен фак­тор) и TGF-P2, предимно от еозинофилите и техните противоречиви ефекти върху фибробластната активност, и патозенезата на носната
полипоза са били предмет на множество проучвания. Те отново сравняват концентрациите на протеините в тъканни хомогенати от пациенти с носна полипоза, които или са оставени без лечение, или са лекувани с перорален кортикостероид, и контролна група. Болните с нелекувани полипи и тези от контролната зрупа показват значително по-високи концентрации на IL-5, еотаксин, ЕСР и албумин и значително по-ниски концентрации на TGF-p1. Кортикостероидното лечение води до значително намаление в концен­трациите на IL-5, ЕСР и албумина, докато TGFР1 е увеличен. Тези наблюдения говорят, че IL5 и TGF-p1 представляват цитокини с противоположни действия, като се наблюдава понижена концентрация на TGF-p при IL-5 провокирани носни полипи. Освен това, отлагането на албумин и други плазмени протеини се възприема като възможен патогенетичен механизъм за полипна формация, регулиран от субепителното еозинофилно възпаление. Оцветяването на материал от носни полипи показва, че TGF-p1 е предимно свързан с екстрацелуларния матрикс, където се намира в латентна неактивна форма. Отокът и псевдокистозната формация характеризират носната полипоза, като се наблюдават само отделни зони на фиброза.

3. Ролята на ентеротоксините на Staphylococcus aureus (SAEs)
По-ранни проучвания сочат, че тъканните IgE концентрации и броя на IgE положителните клетки могат да се увеличат при носна полипо­за, което предполага възможността за локална продукция на IgE. Локалната продукция на IgE е характерна черта на носната полипоза, с повече от десетократно увеличение на IgE продуциращите плазмоцити 6 НП срещу контролната група. Анализът на специфични IgE устано­ви поликлонален IgE отговор в носните поли­пи и IgE антитела срещу ентеротоксините на Staphylococcus aureus (SAEs) в 30-50% от болните с полипоза и 60-80% от тези с полипо­за и астма. Съвременно, проспективно проучване установи, че колонизацията на средния носов ход със Staphylococcus aureus е значително почеста при НП (63.6 %), сравнена с ХРС (27.3 %, р< 0.05) и е свързана с преобладаване на IgE анти­тела към класически ентеротоксини (27.8 срещу 5.9%). В случайте с аспиринова свръхчувствителност, астма и носна полипоза е отчетена честота на колонизация със Staph, aureus 87.5%, a IgE антитела към ентеротоксини ca намерени в 80 % от случайте. Това потвърждава схващането за суперантигенна стимулация. SAEs освен това стимулират Т-клетките, чрез свързване с вариабилната beta-верига на Т-клетъчния рецеп­тор, което индуцира цитокинна продукция на IL4 и IL-5, директно активира еозинофилите, удължава живота им и може пряко да индуцира хемокинна продукция от епителните клетки. SAEs освен това активират антиген, презентиращите клетки към свързване с антигени.

В заключение може да се обобщи, че SAEs са в състояние да индуцират по-тежко еозинофил­но възпаление и увеличена синтеза на поликлона­лен IgE, с увеличени общи концентрации на IgE в тъканите, което означава, че SAEs имат отно­шение към протичането на носната полипоза. Подобни данни дават и съвременните проучвания върху астмата, асоциирана с носна полипоза. формирането на IgE антитела срещу SAE е често при носна полипоза, но не е характерно за ХРС.

5. Изводи
На съвременния етап, патогенетичните механизми на ОРС, ХРС и НП далеч не са изяснени, но вече са събрани достатъчно данни, въз основа на които тези заболявания могат да бъдат раз­граничено чрез техния цитокинен профил, типа на възпалителния процес и механизма на регене­рация. При НП, но не и при ХРС, отделяните от стафилококите суперантигени са в състояние да влияят върху експресията и тежестта на заболяването.

На основата на тези нови схващания за генезата на НП е съставен Европейски консен­сус за риносинуита и носната полипоза, в който е предложена схемата за поведение при НП.