Остри риносинуити в детската възраст

Острите инфекции на ГДП са най-честите заболявания в детската възраст. Годишно всяко дете боледува 6-8 пъти от остро респираторно заболяване. Болшинството от тези инфекции (до 98 %) са вирусно обусловени и само в около 2 % от децата се доказвна бак­териален причинител.
Тъй като лигаввицата на околоносните кухини е непосредсвено продължение на носната лигавица, то вся­ко остро респираторно заболяване ще доведе до възпалителни промени и в синусите. Болшинството от тези „синуити“ остават недиагностицирани, поради липса на специфична симптоматика и оздравяват спонтанно. Ето зато, под понятието синуит следва да се разбира такова възпаление на лигавицата на околоносните кухи­ни, което протича с характерни субективни и обективни симптоми и изисква специфично лечение.

Острите риносинуити у децата протичат с редица особености, които трябва да се знаят, за да не се допускат грешки в диагнозата и лечението.

1. Анатомичното развитие на отделните синуси опре­дели до голяма степен времето на поява и клиниката на синуита при децата. След раждането най-добре развити са предните етмоидални клетки. Максиларният синус при раждането представлява хоризонтална цепнатина, която до 1-годишна възраст достига до кучешкия зъб, на 2-годишна възраст до втория предкътник, на 10 години до кътника и едва към 15-ата година се оформя напълно.
Фронталният синус е резултат от нарастване на една етмоидална клетка и се оформя след 6-8 годишна възраст.
Сфеноидалният синус се развива след първата година от раждането, а се оформя окончателно към 15-годишна възраст.

2. Лигавицата, която покрива детските синуси, е относително no-дебела и е склонна към оточни и хиперпластични реакции. Отокът запушва естествените отвори на синусите и причинява задръжка на секрета, промени в газовя състав и налягането в синусите, което в крайна сметка уврежда дейността на въсеносния епител на лигавицата. Най-критичното място е т.н. остеомеатален комплекс, който се намира в средния носов ход и където са изходните отвърстия на предната група синуси.

3. Аденоидната вегетация при децата също играе съществена роля при възникване на синуита. Връзката може да бъде двояка. От една страна, синуитът може да бъде първичен, а хипертрофията на аденоидната веге­тация да се дължи на възпалителното дразнене от стичащия се назад инфектиран секрет. От друга стра­на, първичното увеличение на аденоидната вегетация нарушава нормалното носно дишане и дренажа на носния секрет, последният се задържа в носните ходове, инфектира се и благоприятства появата на синуита.

4. Имунологично незрелият детски организъм е подат­лив на различии вирусни инфекции.Някои от вирусите (като риновируси) не увреждат сериозно епитела на лигабицата, докато други (грипни, парагрипни, аденовируси) причиняват сериозни епителни увреждания и улесняват бактериалната суперинфекция. При много деца с остри риносинуити е доказан и имунодефицит на IgG.

5. Алергията при децата нерядко се съчетава с проя­ви на остьр синуит, но особено често е това съчетание при хроничния синуит. Според Fior, инфекцията и алерги­ята са двата най-чести фактора в етиопатогенезата на детския синуит.

6. Други причини, специфични за детската възраст, които обуславят появата на синуит, са чуждите тела в носа и плуването. Гмуркането в замърсени водни басейни и навлизането на вода директно в синусите обяснява зачестяването на този вид синуити през лятото. При чуждите тела синуитът е едностранен, а секретът е с неприятна миризма.

Клинична диагноза на острия риносинуит при децата
При децата, по правило, синуитът е риногенен и порядко хематогенен (след остри заразни болести). Той започва най-често като остра вирусна инфекция с повишена температура, запушен нос, водниста секреция от носа, кашлица, понякога епистаксис и симптоми на остьр отит. в следващите 4-5 дни температурата спада, нос­ната секреция се сгъстява и намалява, докато запушването на носа и кашлицата могат да продължат и следващите 14 дни. Установено е, че средната продължителност на ОВИ при 2-3 годишните деца, отглеждани вкъщи, е 6,6 дни, докато при такива в детски ясли и градини е 8-9 дни. Едва при бактериална суперинфекция се появяват характерните за синуита симптоми, а това става след 10-ия ден от началото на заболяването.

При някои деца синуитът не започва остро, а още от началото протича с продължителна субфебрилна темпе­ратура, гноевиден секрет от носа, който при стичането си назад обуславя влажната продължителна кашли­ца. Кашлицата е най-силна сутрин и през деня. Детето не изглежда тежко болно, но е бледо, отпуснато и вяло. Носното дишане е затруднено, децата спят с отворена уста и хъркат.
Характерна особеност на детския риносинуит е, че рядко се наблюдава изолирано възпаление само на един синус. По правило се развива максило-етмоидит или пансинуит.

Колкото по-малко е детето, толкова по-неспецифична е клиничната картина на синуита, като на преден план изпъкват общите симптоми температура, неспокойство, раздразнителност, сънливост, кашлица.

Острият синуит при децата често се съпровожда с блед оток по клепачите, без тоба да означава орбитално усложнение. Понякога обаче, синуитът се проявява направо с някое орбитално усложнение, поради близките анатомични съотношения между орбитата и съседните на нея синуси.

При обективното изследване се установява затруднено носно дишане, което най-често е двустранно. Ноздрите са мацерирани, не рядко с рагади по тях. С предна рино­скопия се вижда обилен слузно-гноен ексудат в носните
ходове, който се стича назад към гърлото. Носната лигавица е зачервена и оточна, долните конхи са хипертрофични. Тъй като при децата липсбвт някои от характерните симптоми на синуита, като например: локална болка, хипо/аносмиа, диагнозата може да бъде потвърдена с някои от следните методи:

• ♦ Диафаноскопия това е напълно безвреден и неинвазивен метод, за който обаче се изискбв специална апаратура и затъмнена стая. Той не е подходящ и при по-малките деца, поради неразвитите още синуси.
♦ Ултразвуковата диагностика (синозон) е също без­вреден метод, който при децата е с ограничено прило­жение, поради несигурните данни, който дава при наличие на синуит.
♦ Рентгеновото изследване на околоносните кухини остава засега най-точният метод за потвърждаване на диагнозата. Рентгенологични данни за синуит има когато:

а) Налице е хомогенно засенчване на съответния синус,
б) Има хидроаерична сянка (ниво линия).
8) Надебеление на лигавицата над 4-6 мм.

Тук е мястото да се отбележи, че при децата рентгеновата находка крие много подводни камъни, поради големия брой фалшиви положителни и отрицателни резултати. Погрешното интерпретиране на рентгенограмите може да се дължи на ниското им качество, поради неспо­койствие и мърдане на детето по време на снимката,на лош центраж, на недоразвитите още синуси, имитиращи засенчване и др. Безспорно, най-точни резултати може да дaдe компютърната томография, но засега у нас тя не може да се приложи в ежедневната практика. Неспокойствието на детето по време на прегледа, тес­ните носни ходове, предварително приложеното антибиотично лечение също затрудняват диагнозата сину­ит при децата.

Диференциална диагноза
По отношение затрудненото носно дишане и обилната секреция в диференциално-диагностично отношение може да се мисли за увеличена аденоидна вегетация (виж по-горе), алергичен ринит и по-рядко за полипи в носа или тумори.
Някои деца се оплакват от упорито главоболие, което навежда на мисълта, че се касае за синуит. Това са най-често деца в училищна възраст, при който болките са локализирани в челната област, зад очните ябълки или слепоочията. Главоболието се появява към обяд и се усилва във вечерните часове. Ако при прегледа не се установят данни за синуит, такива деца трябва да се насочат към офталмолог поради възможността главоболие­то да се дължи на очна аномалия (далекогледство, астигматизъм и др.).

Лечение на острия риносинуит при децата е изключително консервативно, тъй като се касае за възпаление само на лигабицата. То включва следните групи медикаменти: антибиотици, назални декенгестанти, муколитици и евентуално протибоалергични средства.

Антибиотиците заемат водещо място в медикаментозното лечение. Ефикасността им зависи на първо място, от подходящия им спектър на действие, което се определи от вида на причинителя. Установено е, че при децата най-честите причинители на острия синуит са Стр. Пнеумоние (30-40%), Х-Инфлуенце (15-20%) u М. Катаралис (15-20%).
Вторият критерий за избор на антибиотик е анамнезата за предшестващо лечение с антибиотик, поради повишен риск от поява на резистентност. От тази гледна точка децата се разделят на две групи:
♦ такива, с лека до умерена тежест на синуита, кой­то не са лекувани с антибиотик през последните 4-6 седмици.
♦ такива, с умерени симптоми, лекувани с антибиотици или такива, с тежка симптоматика, независимо от предшестващо антибиотично лечение.

Лечението на първата група болни е уместно да се проведе с високи дози Амоксицилин (90 мг/кг т днебно). С успех се прилагат и високи дози цефалоспорини от пърба генерация (Цефалексин 100 мг/кг т дн) с уговорка, че те имат по-слабо действие върху Стр. пнеумоние. При алергия към бета-лактамните антибиотици се използуват Клацид или азалиди (Сумамед, Азитромицин).
При болните от втората група, най-подходящи са високите дози Аугментин или Зинат. Аугментинът тряббв да бъде в доза 90 мг/кг т дн Амоксацилин + 6.4 мг/кг т дн Клабуланова киселина. Продължителността на антибиотичното лечение трябва да бъде не по-малко от 8-10 дни.

Назалните деконгестанти, с техния отбъбващ ефект върху носната лигавица, отпушват отворите на синуси­те и подобряват дренажа им. За да окажат това си действие носните капки трябва да влязат в интимен кон­такт с лигавицата, което е небъзможно при наличие на обилен секрет в носните ходове. Ето защо, преди поставяне на капките, носът трябба да се издуха добре, а при деца, който не могат да сторят това, секретът се аспирира с помпичка.

Наред с отбъбващия ефект, носните капки от групата на имидазолите (Ксилометазолин, Олинг) имат и някои странични действия, който ограничават тяхната употреба в детската възраст. Те са токсични за новородени и кърмачета, у който могат да причинят възбуденост, гърчове и кома. Освен това те забавят и дори преустановяват движението на ресничките на епитела, с кое­то затрудняват естественото елиминиране на секре­та. Поради вазоконстрикторния им ефект те намаляват кръвотока в лигавицата, а с това дифузията на антибиотика и другите лечебни средства в синусите. Дълготрайното им приложение крие опасност от развитие на медикаментозен ринит и привикване. Поради всичко това, приложението на носните капки при деца­та трябва да се ограничи само за случайте със силно запушен нос и то за не повече от 5-6 дни, а във всички останали случаи да се прилагат промивки с физио­логичен серум.

Секретолитици. При острия риносинуит се наблюдава целостно разстройство на мукоцилиарния клирънс. Движението на ресничките се забавя и спира, вискозитетът на секрета се увеличава. Това води до затруд­нен дренаж и задръжка на ексудата в синусите. Секретолитиците активират дейността на чашковидните клетки и жлези, който започват да отделят по-голямо количество и по-течен секрет. Освен това те актибират движението на ресничките и улесняват „изхвърлянето“ на секрета от синуса. Много секретоли­тици притежават допълнително и антисептично и протибобъзпалително действие. в практиката се използват бромхексин, амброксол, геломиртол, еуреспал и др.

Антихистамини. Установено е, че антихистамините сгъстяват носния секрет и затрудняват елиминирането му. От друга страна обаче, практиката е доказала тяхното благоприятно действие при алергични пациента с остър риносинуит. При децата с успех се прилагат новите антихистамини Зиртек, Кларитин, Ериус, при който страничните действия са сведени до минимум, прила­гат се веднъж дневно, имат бързо и продължително дей­ствие, а за Ериус е доказан и допълнителен отбъбващ ефект върху лигавицата.

Заключение
Острият риносинуит в детската възраст е заболяване, което е трудно както по отношение на диагнозата, така и по отношение на лечението. При вярна диагноза и правилно лечение, острият риносинуит оздравява напълно и само в единични случаи се налага извършване на промивка на синусите.