Брой 11/2006
Проф. Г. Едрев, Доц. Ст. Лолов
Клиника по УНГ болести на НМТБ „Цар Борис“ ИГ
При болка в ухото и повишена температура, съпроводена със спадане на слуха, състояние место предшествано или съпътствано от остра инфекция на горните дихателни пътища, диагнозата остър среден отит е почти сигурна и правилното поведение е добре известно на общопрактикуващите лекари. За съжаление,не така стой въпросът с едно също толкова место, но значително по-трудно за диагностициране състояние секреторен среден отит1. Тобв заболяване, особено когато възникне първично, се манифестира главно със спадане на слуха, което при малки деца е трудно да се установи. Късните последици, при нелекувани случаи, варират от белези по тъпанчето до различностепенна глухота и животозастрашаващи усложнения. Цел на публикацията е да се насочи вниманието към проблема в редиците на тези, които първи могат да заподозрат съществуването на секреторен среден отит при децата1 2 и да запознае общопрактикуващите лекари със съвременните концепции за правилно терапевтично поведение.
Съвременно виждане за патогенезата
За ефективно провеждане на звуковата енергия през системата от слухови костици, кухината на средното ухо следва да е изпълнена с въздух с налягане, близко до атмосферното. Добре известно е, че ключова роля в това отношение играе Евстахиевата тръба, а нарушената й функция е първопричина за т.нар. catarrhus tubotympanicus. През последните години се коментират и други фактори за излив в средното ухо: нисковирулентна лигавична инфекция (место следствие на неправилно антибиотично лечение и локален имунен дефицит); вродена или придобита недостатъчност на мукоцилиарния клирънс (т.е. нарушение на физиологичните механизми за секерторен транспорт в лигавиците с ресничест епител); локална проява на алергична реакция. Вероятно всички тези фактори играят роля в патогенезата на секреторния отит, (поради което и терминът cattharus tubotympanicus се смята за неправилен), но основен критичен фактор, особено при деца, си остава нарушената дренажна и бентилационна функция на Евстахиевата тръба.
Първоначално, отрицателното налягане в кухината на средното ухо се компенсира с плазмен трансудат от съдовете на лигавицата. След седмици започва пролиферация и свръхсекреция на муцинозните жлези в лигавицата на Евстахиевата тръба и тъпанчевата кухина. В резултат на това течността се сгъстява, а първоначално серозния отит преминава в серомуцинозен. Накрая консистенцията на съдържимото наподобява туткал и заболяването се определя като муцинозен отит. В секрета се открива повишена концентрация на левкоцити и имуноглобулини, което подсказва за възпалителен характерна състоянието.
Широкото прилагане на отоскопия и импедансметрия при скрининговите прегледи устанобиха голям процент на безсимптомни случаи на секреторен отит при деца. Обичайно, заболяването се самоограничава (подобно на острия среден отит) и без лечение. За около месец-два преминава. Когато обаче секретът се сгъсти значително, съдържащите се в него ензими „стапят“ фиброзния слой на тъпанчевата мембрана, което се манифестира от безобидни деформации, през ретракционни джобове, до трайна перфорация. Ензимното смилане често нарушава храненето и подвижността на слуховата верига и функционалното състояние на тимпаналната лигавица. В крайна сметка, трайното присъствие на секрет в кухината на средното ухо може да засегне както слуха (респективно лингвалното развитие), така да доведе и до сериозни късни последствия.
Методът на Valsalva
При условие, че нарушената функция на Евстахиевата тръба е първото звено в патогенетичната бернеа, логично е клиничното желание за някаква форма на „реканализиране“. След около 20 min липса на вентилация, налягането в cavum tympani забележимо спада, поради резорбция на част от въздуха през лигавицата. Необходимо е периодично или постоянно изравнябвне на налягането зад тъпанчевата мембрана. За момента има две възможни решения ежедневно продухване на Евтахиевата тръба или поставянето на вентилационни тръбички. Фарингеалният край на Евстахиевата тръба в здраво състояние отворен3, защото налягането в епифаринкса притиска сравнително меките стени и създава една физиологична клапа. Тази клапа се отваря при преглъщане и прозяване в резултат на съкращаването на т. tensor veli palatini и т. levator veli palatini.
При методът на Valsalva, пациентът със затворена уста и притиснати ноздри имитира „изсекване на носа“, с което налягането в епифаринкса се повишава и има голяма вероятност Евстахиевата тръба да пропусне въздух до средното ухо. Още по-физиолично отваряне на тръбата настъпва, когато повишеното епифарингеално налягане настъпва в момент на продукция на звука „Р“4. Тогава мекото небце изолира назофаринкса от орофаринкса, а мускулите, залавящи се към отвора на тръбата, физиологично отварят клапата. Ефективното изравняване на налягането зад тъпанчето се съпровожда с леко изпукане, доловимо от пациента и с визуална промяна в положението на мембраната при отоскопия.
Когато разликата в налягането зад тъпанчето и епифаринкса не е голяма, физиологичният механизъм за активно отваряне на фарингеалния край на тръбата функционира по-лесно, по-лесно се реализира и методът на Valsalva. Ето защо авторите на тази статия от години използват успешно „естественото понижаване на атмосферното налягане” и препоръчваме на нашите пациенти ускорена промяна в надморската височина (пътуване с лифт или с кола по хълмист терен). Преди това упражнение е удачно да се поставят обилно съдосвиващи капки 6вноса и да се използва дъвка.
Вентилационните тръбички като изкуствена Евстахиева тръба
Методът на Valsalva и продухването на носа са утвърдена практика, но особено при малки деца трудно се реализират. Не винаги могат да се осъществят и периодичните контролни прегледи, който са задължителни при консервативното лечение. Когато се налага бързо решаване на „тубарния проблем”, особено ако детето е под обща анестезия за друга оперативна интервенция (напр. аденотомия), от години се практикува създабането на малък, временен отбор на тъпанчевата мембрана — т.нар. Tympanostomia.
На първо място, отворът позволява да се аспирира течното съдържимо, евентуално след ликвификация с муколитик. Докато отворът е проходим, кухината на средното ухо се вентилира през външния слухов канал. Лигавицата, за около в месеца, възвръща нормалното си физиологично състояние. За да не зарастне бързо и спонтанно, разрезът на тъпанчето следва да се поддържа отворен. Най-популярно и везвредно е поставянето на малки протези вентилационни тръбички, с различна форма, често наподобяваща макара. След постигане на терапевтичен успех, бентилационните тръбички, пак оперативно, се отстраняват, а отворът в тъпанчето зараства. Подобно на всички интервенции, оперативното вентилиране на тъпанчевата кухина не е без странични ефекти. При правилни индикации и навременно провеждане, има много no-малки недостатъци,на фона на сериозните последици от нелекубания секреторен отит.
Медикаментозно третиране
Повсеместното поставяне на вентилационни тръбички е изживян период в отологията. При упорито медикаментозно лечение и адекватни контролни прегледи,болшинството случаи на секреторен среден отит могат и следва да се третират консервативно, евентуално съчетано с продухване. Съвременният фармакологичен аресенал включва новите неседативни антихистамини, локални и общи съдосвиващи, локални кортикостероиди. Желателно е проследяването на децата (с отоскопия и тимпанометрия), както и терапията да се провежда от отолози, поради което няма да навлизаме в детайли.
Заключение
Не случайно направихме паралел между секреторния и острия отит. От изключителна важност е острият отит да се лекува до окончателното преодоляване (ликвидиране) на излива в кухината на средното ухо, а не само до преминаване на острия стадий. Антибиотичното лечение, в значителна степен, редуцира случайте на нагнояване при остър среден отит и вътречерепни усложнения, но неправилното му прилагане допринася за голяма част от случайте на секреторен отит.
Секреторният отит при деца е коварно заболяване. Първоначално се манифестира само със спадане на слуха, а когато последствията се проявят (ретракционен джоб, трайна перфорация, сраствания), настъпилите изменения са необратими. Ето защо, за общопрактикуващите лекари е важно упорито да лекуват ранните форми на остър среден отит. Когато преценят, че състоянието често рецидивира, или че детето има понижен слух, да провеждат навременна консултация с отолог или аудиолог.
Литература
1. Bailey, B.J., Head and neck surgery otolaryngology 3rd ed. 2001, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2 v.
2. Cummings, C.W., Otolaryngology head & neck surgery 3rd ed. 1998, St. Louis: Mosby.
3. Menner, A.L., A pocket guide to the ear. Thieme flexibook. 2003, Stuttgart; New York: Thieme. xi, 145 p.12
