Бъбреци и есенциална артериална хипертония

Брой 2/2003

Проф. Д-р Н. Беловеждов

Идеята, че бъбреците израят основна роля в патозенезата на есенциалната артериална хипертония, съвсем не е нова. Още първите изследователи предполагат съществено бъбречно участие при възникването и поддържането на хипертоничната бо­лест. Но едва към края на XX век се натрупват достатъчно данни в подкрепа на тези виждания.

Есенциалната хипертония е комп­лексно заболяване и вероятно няма една единствена причина. Редица автори предполагат, че бъбреците на болни с хипертонична болест са с намалена способност да излъчват натрий. Рязкото повишаване на артериалното налязане при здрави индивиди, се последва от бързо увеличение на натрия в урината и нормализиране на артериалното налязане. Този механизъм е налице и при болните с артериална хипер­тония, но „се задвижва“ при по-високо артериално налягане, отколкото при нормотониците. При хипертониците равновесието %артериално налягане натрийуреза“ е изместено вдясно. Доказателствата за смутено излъчване на натрия при хипертоници са убедителни, но точните механизми на това явление остават неизвестни. Bari Bren­ner и сътр. предполагат, че то е свързано с вродено намаление броя на нефроните. Litton изказва мне­ние, че вероятно са налице генетично обусловени промени в излъчването и/или регулирането на 6азоактивните медиатори или на транспортните молекули, подпомагащи екскретирането на натрий от бъбреците.

Cowley и сътр. приемат, че в основата на патогенезата на есенци­алната хипертония са хемодинамични механизми, които предизвикват намаление на бъбречния медуларен кръвен поток с последваща исхемия. Авторите установяват промени и в синтезата на някои стимулиращи резорбцията на натрий вазоактивни медиатори (на първо място на N0).

Широко обсъждани са и проблемите за „внос на натрий“ с храната и за т.нар. „чувствителна към сол хи­пертония“. Съвременните представи за връзката на солта с развитието на артериална хипертония, са разгледани по-подробно 6 бр. 9 на сп. ,,GP News Новини за общопрантинуващия лекар“. В тази връзка, Johnson и сътр. (2002) изказват предположение, че „чувствителната към сол хипертония“ може да е резултат от „неуловими“ придобити бъбречни увреждания.Те се връщат към създадената още от Fahr (1925) и Goldblatt (1947) хипотеза, че първични микросъдоби промени в бъбреците лежат в основата на есенциалната хипертония, като добавят че критична роля за развитието й имат и придружаващите възпалителни интерстициални и тубулни промени.

Още Fahr (1925) установява патологични промени в бъбреците на починали от есенциална хиперто­ния. При всички са налице гломерулна артериолна болест (артериолосклероза) и тубулоинтерстициални промени. Изхождайки от тези находки, Goldblatt (1947) изказва хипотезата, че първична бъбречна микросъдова болест е причина за есенциалната хипертония. В тази връзка, Goldblatt пробежда и прочутите си експерименти при кучета с „частично притисната“ бъбречна артерия. Макар да съзнават, че стенозата на бъбречната артерия и вътребъбречната съдова болест не са едно и също съдово увреждане, Goldblatt и сътрудници постулират централната роля на бъбреч­ната исхемия в патогенезата на есенциалната хипертония. Впоследствие хипотезата на Goldblatt е изцяло отхвърлена. Днес се приема, че бъбречната паренхимна хипер­тония е различна от есенциалната и е причина за по-малко от 5% от всички случаи на артериална хипер­тония.

От опитите на Goldblatt обаче, става известно, че ако клампираната бъбречна артерия „се освобо­ди“ рано, артериалното налягане на кучетата се нормализира. Ако клампирането продължи по-дълго време, артериалното налягане остава трайно повишено, което се обяснява с промени и в неклампирания бъбрек под въздействие на продължителната експериментално предизбикана хипертония.

Johnson и сътрудници изказват хипотеза, че при много хипертоници бъбреците функционират нормално в началните стадии на заболяването, но впоследствие се развиват неуловими увреждания, които променят способността им да излъчват сол в урината. Известно е още, че поне при 40% от болните с гранична xunt пония, симпатикусовата нервна система е „свръхактивна“. Предизвиканата от интермитентната свръхактивност на симпатикусовата система вазоконстрикция причинява постепенно микросъдови и тубулоинтерстициални увреди, водещи до относително влошаване на натриевото излъчване и до развитие на т. нар. „чувствителна нъм сол хипертония“. Според абторите на хипоте­зата, предизбиканите от ангио­тензин II и/или от катехоламини микросъдови и тубулоинтерстициални увреждания, са в основата на по-общ механизъм за разбитие и на други типове хипертония. Продължителното прилагане на циклоспорина при органни транс­плантации също води до разбитие на „чувствителна към сол хипертония“.

Циклоспориновата нефропа­тия се характеризира с тубулоинтерстициални убреждания и хиалинизиране на бъбречните артериоли.

Напредналата възраст често се съпътства от аферентна артериолопатия, гломерулосклероза, тубулоинтерстициална фиброза и в резултат развитие на „чувствителна нъм сол хипертония“. Много вероятно е нормалната лабилност на артериалното налягане при хора, при които интермитентното покачване на систолното налягане до 150 тт Нд (или повисоко) е ежедневно явление, да е причина за тези промени и последващото развитие на „чувствител­на нъм сол хипертония“.

При хроничната хипокалиемия и придружабащата я хипокалиемична нефропатия, характеризираща се с предимно тубулоинтерстициални увреждания, също се развива „чувствителна към сол хипертония“ независимо от коригиране на нивата на серумния калий.

При почти всички болни с есенциална хипертония са налице микросъдови и тубулоинтерстициални убреждания. Те са най-силно изразени при лицата с „чубствителна към сол хипертония“ (възрастни, диабетици, затлъстели, лекувани с цик­лоспорин и т.н.). Артериална хипер­тония се развива при тези индибиди, при които неуловимите бъбречни увреждания се съпътстват и от „обогащена със сол“ храна.

Хроничната исхемия, предизвиква промени в тубулните и интерстициалните клетки, в синтезата на извънклетъчен матрикс и излъчването на цитокини.
Интерстициалните и тубулни ув­реждания нарушават равновесието между вазоконстриктори и вазодилататори, което благоприятства задръжката на натрий. Ан­гиотензин II е ключов медитор в този процес. Доказателства за активиране на локалната система ренин-ангиотензин е увеличението на ангиотензин-конвертиращия ензим в местата на интерстициално увреждане и отделянето на ангио­тензин II от инфилтрираиците Т-клетки и макрофаги.Увеличено е и количеството на ендотелин-l, който е най-мощният известен вазо­констриктор. Бъбречното увреж­дане стимулира бъбречните аферентни нерви, които активират допълнително централната симпатикусова нервна система. Както бе споменато, намалява вътребъбречното съдържание на N0 (универ­сален ендогенен базодилататор) най-вероятно чрез инактивирането му от оксиданти и потискане актибността на ензима NO-синтаза. Ограничава се и излъчването на медулипин ендогенен вазодилататор, за който се предполага, че регулира артериалното налягане.

Важен фактор за възникването на чувствителна към сол хиперто­ния е наличието на аферентна артериолопатия в бъбреците. Ремоделилането на аферентните арте­риоли, особено ако то засяга техния просвет, може да намали значително кръвния ток, да увеличи съдовата резистентност и да доведе до трайна бъбречна исхемия. Чрез микропункции на плъхове с предизвикана от вливане на ангио­тензин II хипертония, се установява гломерулна хипертония с увели­чена резистентност на аферент­ните и еферентните артериоли и намален плазмен ток. След спиране прилагането на ангиотензин II, общата гломерулна филтрация се нормализира, но гломерулната филтрация на отделните кортикални нефрони и гломерулният ултрафилтрационен коефицент остават намалени. Подобни промени (отслабен бъбречен кръвен ток, повишена бъбречна съдова резистент­ност и намален ултрафилтрационен гломерулен коефициент), са установени и при болни с „чувствителна към сол хипертония“.

Развитието на „чувствителната нъм сол хипертония“ преминава през три фази. В първата фаза бъб­реците са със запазена структура и излъчването на натрий в урината е нормално. През тази фаза болният има нормално артериално на­лягане или „гранична хипертония“, която ако е налице, е „резистентна към сол“. През втората фаза се развиват „неуловими“ бъбречни увреж­дания, които влошават излъчване­то на натрий в урината и водят до повишаване на артериалното наля­гане. В третата фаза бъбреците „се приспособяват“ към по-високото артериално налягане, като възстановяват нормалното излъч­ване на натрий. Вследствие на повишеното артериалното налягане се увеличава бъбречното перфузионно налягане, което подпомага възстановяването на филтрацията, премахва тубулната исхемия, коригира локалното неравновесие между вазоконстриктори и вазодилататори и възстановява нормал­ното излъчване на натрий в урина­та. Това обаче става за сметка на повишение на системното арте­риално налягане и „изместване в дясно“ на равновесието налягане натрийуреза.