Катетър-асоциирани инфекции при пациенти с постоянен тунел катетър на хемодиализно лечение

Брой 8/2008

Д-р Кр. Атанасова, д-р Н. Тодоров, д-р Е. Джигошева
София УМБАЛ „Света Анна“ АД
Отделение по хемодиализа, Клинична микробиология

Резюме

въведение: Постоянните тунел катетри (ПТК) все по-широко се използват за траен съдов достъп за хемодиализа (ХД) и тяхната нарастваща честота на използбане е свързана и с инфекциозни усложнения. Катетър-асоциираната (свързана) инфекция (КАИ) най-често се дължи на Грампозитивни или Грамнезативни микроорзанизми и в малък процент може да бъде полимикробна. Профилактиката на КАИ, както и лечението на КАИ, може да бъде труден про­блем и да доведе до необходимостта от отстраняване на ПТК

Обект и методи

За периода от 14.06.2004 з. до 20.01.2008 з. 8 ОХД са направени 142 катетеризации на централен венозен съд с имплантиране на ПТК. За катетеризациите се използва местна анесте­зия и стриктна антисептика. Пациентите с ПТК се обгрижват от персонал с достатъчен опит в обслужването на ПТК, спазвайки правилата на к DOQI21 от 2001 з. (DOQI Disease Outcomes Quality Iniciative). Изследва се кръв, взета от ПТК на пациенти на хемо­диализа, с втрисане по време на диализна сесия.

Резултати: На всички болни с КАИ е прилагано продължително антибиотично лечение интравенозно и като „antibiotic lock11, съобразно изолирания причинител, клиничното състояние и антибиограмата.
Изводи: Единствено комплексните методи на про­филактика, стриктна асептика при обслужването на ПТК от квалифициран персонал и упоритото, продължително антибиотично лечение интравенозно и като „antibiotic lock“, както и регулярният микробиологичен контрол, може да осигури продължителната употреба на ПТК. Необходимо е в диализните програми да се включва мониторинг на КАИ, с внимание към инциденти, бактериология и като крайно стредство отстраняване на ПТК.
В настоящий клиничен доклад е представен опитът на ОХД при УМБАЛ „Света Анна“ АД София в обслужването на пациенти с ПТК на хемодиализано лечение, сравнен със световния опит.

Въведение

Постоянните тунел катетри (ПТК) все по-широко бе използват за траен съдов достъп за хемодиализа (ХД), защото нараства възрастта на диализираните пациенти и свързаните с това изменения, които увреждат фунцията на сърдечно-съдовата система

и периферните съдове (захарен диабет, исхемична болест на сърцето и т.н.). Като резултат на всичко това, става невъзможно конструиране и използ­бане на A-в анастомоза, даваща достатъчен кръвен дебит1. Някои от пациентите имат и контраиндикации за изграждане на артериовенозна фистула (съществуваща сърдечна недостатъчност, хронична респираторна инсуфициенция), поради риска от задълбочабане на сърдечната недостатъчност2. При други болни липсват подходящи съдове за констру­иране на А-в фистула.

Нарастващата честота на използване на ПТК е свързана с инфекциозни усложнения. Катетърсвързаната инфекция (КАИ) най-често се дължи на Грам-позитивни или Грам-незативни микроорзанизми и в малък процент може да бъде полимикробна. Проявява се с втрисане или чувство на студ и треперене с позитивна хемокултура, често с намаление на дебита на катетъра. КАИ трябва да се различава от „exit site infection14 локалната кожна инфек­ция на меките тъкани на външната страна на ПТК. Инфекциите на тунела обхващат меката подкожна тъкан и продължават към вената, проксимално от маншона, без дренаж и комуникация с външния отбор. Чувствителна болезненост, треперене и еритема по продължението на ПТК са типични с пурулентния дренаж от външната страна. Треска и други белези на системна инфекция често присъстват, може да се открие и бактеремия15.

КАИ трябва да се разграничава и от системната инфекция, при която се препоръчва премахване на ПТК. Такива са препоръките на работната група на DOQI такаба е класификацията на DOQI „exit site, tunnel tract, system infection11.
Катетърните тромбози и инфекции остават глав­на причина за катетърна малфункция и недостатъч­ност. Основно, проблемите с кръвния дебит, които настъпват рано след поставянето на ПТК, се дължат на малпозиция на катетъра, което води по-късно до вторична тромбоза3 и в много случаи до инфектиране на тромба с последваща системна инфек­ция и сепсис.
Катетър-асоциираната бактериемия (КАБ) остава най-главното и най-сериозно усложнение при използването на ПТК4’5’6.

Обект и методи

За периода от 14.06.2004 г. до 20.01.2008 г. В ОХД са напрабени 142 катетеризации на централен вено­зен съд с имплантиране на ПТК на пациенти от цялата страна. Проследени са болните, които пробеждam хемодиализа в ОХД на УМБАЛ „С6. Анна“. То6а са 26 бодни. От тях 11 са жени, 15 мъже, на средна възраст 64,45 г.всички болни провеждат бикарбонатна хрониохемодиализа с low flux мембрана на диализатора. Най-честото заболяване, довело до терминална бъбречна недостатъчност и хемодиализно лечение с използване на ПТК за траен съдов достъп е хроничен тубулоинтерстициален нефрит.За катетеризациите се използва местна анесте­зия и стриктна антисептика. Пациентите с ПТК се обгрижват от персонал с достатъчен опит в обслужмането на ПТК, спазвайки правилата на kDOQI23 от 2001 г. (DOQI Disease Outcomes Quality Initiative). Изследва се кръв, взета от ПТК на пациенти на хемодиализа с втрисане по време на диализна сесия. Използва се соево-казеинова среда за хемокултура.

Резултати

Носителството на Staphylococcus aureus в носа на пациентите, които са на хемодиализно лечение е много често срещано явление. Затова се препоръчва носенето на хирургична маска на лицето от паци­ента и персонала.Така се редуцира разпространяването на инфектирани капчици и се редуцира контаминирането на ПТК25’26’28. Освен това редица автори Michel G. Н. Betjes and Madelon Agteren28, Sesso29, Тодоров Плевен препоръчват по този повод накапване на Mupirucin в ноздрите на пациенти с нетунед катетри или Baktroban (както прилагаме ние при болни с ПТК).
До април 2005 г. използваните от нас антибиотици бяха цефалоспурини, гентамицин, ванкомицин подоб­но на Christofer17, който използба за „antibiotic lock” Vancomycin, Ceftazidin, Cefazolin + Heparin сме използвали Gentamycin + Heparin или Gentamycin + Fraxiparin, а като системен антибиотик интрабенозно цефа­лоспурини или тетрахинолони, а след това за лече­ние на КАИ въведохме в практиката си използването на Targocid. По същото време започнахме да прилага­ме Targocid и като профилактика на КАИ при инплантиране на ПТК (при болни, които преди това са били с продължителен престой на бременен катетър или са преживели КАИ, или предишния ПТК е бил с инфек­ция).

Дискусия

Първоначалните публикации за бактериемия при ПТК са при пациенти, използвали ПТК за кратък пероид средно 8 седмици от 3 седмици до 5,4 месеца7. Други две по-късни проучвания показват бактериемия, срещаща се около 1 на всеки 200 -250 катетър-дни. в първото проучване Marr et all8 проследяба 102 паци­енти с ПТК за всичко 16081 катетър-дни. 41 пациен­та от 102 са преживели 62 епизода от бактеремия за инцидентните 3,9 за 1000 катетър-дни. в 63% бактеремията се дължи на Грам-позитивни микроорганизми. Saad5 проучва 101 пациенти с ПТК подобно на Marr. всичко 15581 дни са включени в проучването с 86 епизода от бактеремия, като 5,5 за 1000 катетърдни. 52% са причинени от Грам-позитивни микроорга­низму 26,7 % от Грам-негативни микроорганизми, а 20% са полимикробни.
Подобни са резултатите и на други автори. Marcel10 за период от 3 години от 1.01.1997 до 1.01.2000 г. проследява инфекциите при ПТК 37 на брой. Те са били 2,9 за 1000 катетър-дни, (което е сигнификантно по-ниско, отколкото при други нетунел-катетри
– v. Subclavia 12,8 за 1000 катетър-дни, v. femoralis
– 20,2 за 1000 катетър-дни). Като най-чест причинител в 48% от случайте са Грам-позитивни микроорганизми предимно Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis, а 36 % са Грам-негативни. в останалите 16% са полимикробни.

За разлика от тях, 8 по-късни публикации Christopher V. Pool et all17 от Университета Алабама през 2004 г. съобщабат по-различни данни. в 87% инфекцията се дължи на Грам-негатибни микроорганизми, 8 75 % на Staphylococcus epidermidis и само 40 % на Staphylococcus aureus

Още Adds18 през 1998 г. препоръчва инстилации на концентриран антибиотичен разтвор с антикоагулант в лумена на катетъра, който разтвор да служи като биофилм инвитро. Michel G. Н. Betjes and Madelon Agteren28 препоръчбат за профилактика на катетърасоцииран сепсис при пациенти на ХД с временни катетри и ПТК, да се прави „lock” от Хепарин и раз­твор на цитрат-тауролидин и едновременно с това назално да се прилага Мупироцин.
Позовавайки се на базата на редица публика­ции17’19’ 20-21 за лечение на КАИ в ОХД наУМБАА „Света Анна” АД София са използвани системни антибиоти­ци широкоспектърни, съобразно чувствителността на микроорганизмите от антибиограмите в доза, съответстваща на бъбречната функция и едновременно с това, след приключване на ХД сесия, запълване на рамената на ПТК „antibiotic lock” cnopeд npeпоръките на Expert Group on Hemodialysis European Best Practice Guidelines for hemodialysis24. Пациентът се лекува минимум 2 седмици с подходящий антибио­тик. Ако инфекцията на тунелния тракт персистира, ПТК се отстраняваше. Пациентите с КАИ третирахме агресибно и упорито с интрабенозен антиобиотик и „antibiotic lock” след всяка ХД сесия.

Подобно на Christofer17, който използва за „antibiotic lock” Vancomycin, Ceftazidin, Cefazolin + Heparin, ние сме използбали Gentamycin + Heparin или Gentamycin + Fraxiparin, а като системен антибио­тик интрабенозно цефалоспурини или тетрахи­нолони, до април 2005 г., а след тоба за лечение на КАИ въбедохме 6 практиката си използбането на Targocid. По същото време започнахме да прилагаме Targocid и като профилактика на КАИ при инплантиране на ПТК в доза 400 мг. Таргоцид в 100 мл физи­ологичен разтвор, същебременно и „antibiotic lock” от същия антибиотичен разтвор в дбете рамена на ПТК + Надропарин натрий. Около отбора на ПТК върху кожата се поставя при необходимост антибиотична пудра и стерилна марля суха стерилна превръзка за предотвратяване на „exit site” колони­зация.

Мерки по време на манипулации с ПТК за хемодиа­лиза (ХД) с цел редуциране на КАИ на кръвотока:
1. всички манипулации по катетъра се извършват от специализиран и опитен персонал.
2. На всяка диализна сесия се преглежда външната страна на ПТК и се сменя пребръзката.
3. По време на всички процедури пациентът и обслужбащият го персонал носят хирургични маски.
4. Манипулациите по катетъра и достъпът до кръвотока стават по начин, минимизиращ контаминацията и за това:
♦ Катетърните капачки и конекторите към кръвнитe линии се почистват с йодповидон.
♦ Катетърният лумен не се държи отворен на въздуха постабя се капачка или спринцовка.
♦ Катетърният лумен се пази стерилен.
През 2002 година European Best Practice Guidelines for Hemodilaysis24 добави и още едно правило към горните 4 правила, а именно:
5. Диализните катетри да се използбат само за ХД и свързаните с нея процедури.
В ОХД на УМБАЛ „Св. Анна“ след всяка ХД около exit site на ПТК се поставя Bactroban.

В заключение

С настоящия клиничен доклад се представя профилактиката и лечението на КАИ при пациенти на ХД с ПТК. Съгласно резултатите, съответстващи на новите стратегии за редуциране на катетър-асоциираните компликации, както и за по-дълго и по-пълноценно използване на ПТК е необходимо:
1. Комплексни грижи от висококвалифициран персо­нал и при стриктна асептика.
2. Използването на антимикробни медикаменти за системно интрабенозно приложение.
3. Запълване с антибиотик рамената на ПТК13’14 като рутинен метод при КАИ.
4. въвеждане в рутинната практика на запълване на рамената на ПКТ с разтвори на базата на цитрат тауролидин, които имат антикоагулантно и антибактериално действие.
5. въвеждане на нови технологии като ПТК с анти­микробно покритие или изобретението на Beathard, Posen, които през 2000 г. публикуваха началния си опит с подкожните Life-Site port system. Използването му рязко намалява риска от инфекции30. На 4-те сним­ки по-горе са показани Life-Site port system, които от 2005 г. се използват и в Германия. Те, вместо с наконечници за свързване директно с хемолиниите, имат клапи, инплантирани подкожно и се пунктират с игли. Работата с Life-Site port system, като траен съдов достъп за хемодиализа, е свързана с много помалък брой катетър-свързани инфекции.