Рак на пениса

Брой 8/2006

Доц. Красимир Нейков
Началник Урологична клиника, НСБАЛО ЕАД Д-р Чавдар Еленков\Урологична клиника, МБАЛ „Александровска“

Карциномът на пениса е рядко злокачествено заболяване с честота 0.1 —7.9/100 000 мъже. В Европа честотата му е 0.1-0.9/100000, а за САЩ 0.7-0.9/100000. в някои области на Азия, Африка и Южна Америка честотата е значително по-висока 19/100000; 6 тези страни ракът на пени­са е 10-20% от всички карциноми у мъжа. Ракът на пениса метастазира по пътя на лимфния ток и глав­но чрез емболизационен механизъм и по-рядко чрез проникване през лимфните съдове. Далечните метастази са много редки и са резултат от съдова дисеминация. Разпространението се осъществява поетапно първо се наблюдава засягане на инг8иналните лимфни възли, последвано от тазови метастази и най-накрая се появяват далечните метастази. Ето защо изключително рядко е да се наблюдават тазо­ви или далечни метастази, без засягане на ингвиналните лимфни възли.

Първичният тумор се локализира в областта на гланс пенис при 48% от случайте, препуциума се засяга при 21 %, а двете структури заедно при 9 % от случайте, коронарния сулкус се засяга при 6% и при по-малко от 2 % има засягане на тялото на пени­са. При поставяне на диагнозата, палпируеми ингбинални лимфни възли има при 58 % от пациентите. От тях при 17-45% има ингвинални лимфни метаста­зи, докато при останалите се наблюдават възпалителни процеси, в резултат на инфекция на първичния тумор. вероятността за двустранно обхващане е значителна, поради големия брой лимфни съдове в подкожната мастна тъкан. Обхващането на тазовите лимфни възли се доказва при 22-56% от паци­ентите с поразяване на 2 или повече лимфни възела. Около 20 % от пациентите с непалпируеми лимф­ни възли имат микрометастази в тях. Появата на лимфни метастази е в зависимост от дълбочината на инвазията на тумора, диференциацията на тумо­ра, обхващането на кръвоносните и лимфни съдове и кабернозните тела. Средната петгодишната преживяемост е при около 52 % от случайте, като при пациенти с негативни лимфни възли тя е 66 %, при тези с ингвинални лимфни метастази 27 %, а при обхващане на тазовите лимфни възли тя е в границите на 038.4 %. Повечето от пациентите са възрастни и растежа на тумора е бавен. Смъртни случаи се наблюда­ват най-често във връзка с локални усложнения като инфекция, кървене от екзулцерирал тумор или разязвени ингвинални лимфни метастази.

Лечението на рака на пениса е с тенденция за запазване на органа, което води до запазване на сексуалната функция и подобряване качеството на живота. Противоречия съществуват относно извършването на ингвинална лимфаденектомия при клинично негативни пациенти. Социалните и културни навици играят важна роля за появата на рака на пениса. При
поставянето на диагнозата 44-90% имат фимоза, като съществува връзка и между рака на пениса и чо8ешкия папиломен вирус.

Класификация
Патологоанатомично при повече от 95% от слу­чайте се доказва сквамозен карцином. Малигнените меланоми и базалноклетъчните карциноми са по-редки хистологични форми. Сквамозноклетъчният кар­цином на пениса има различни хистологични подвидове и макроскопски растеж. Мезенхимните тумори са необичайни с честота под 3 % (в това число сарком на Капоши, ангиосаркома, епителоидния хемангиоендотелиом). Пенисът е орган, в който много рядко могат да се наблюдават метастази от рак на пикочния мехур, простатата, бъбречни и ректални тумо­ри.
Преканцерозни лезии:
Лезии, спорадично свързани със сквамозноклетъчен карцином на пениса
♦ Cutaneous horn of the penis
♦ Bowenoid papulosis of the penis
Лезии с висок риск от развитие на свамозноклетъчен карцином на пениса (около една трета дават начало на рак на пениса)
♦ Penile intraepithelial neoplasia или carcinoma in situ (erythroplasia of Queyrat, Bowen’s disease)
♦ Balanitis xerotica obliterans
Хистологични типове сквамозноклетъчен кар­цином
♦ Класически
♦ Базалоиден
♦ верукозен и подвидове:
– кондиломатозен карцином
– верукозен карцином
– папиларен арцином
– хибриден верукозен карцином
♦ смесен карцином (базалоиден карцином, аденобазалоиден карцином)
♦ саркоматоиден карцином
♦ аденосквамозен карцином
Макроскопски растеж на тумора
♦ повърхностно разпространение
♦ нодуларно или вертикално разпространение
♦ верукозен растеж
Системи за оценка на диференциацията на сквамозноклетъчния карцином
♦ Система на Бродърс традиционно използбана
♦ Система на Майх понастоящем е една от найподходящите системи за оценка на диференциаци­ята

Рак на пениса
Първичен тумор (Т)
♦ ТХ: Първичният тумор не може да бъде оценен онкология
♦ ТО: Няма данни за първичен тумор
♦ Tis: Карцином ин ситу
Та: Неинвазивен верукозен тумор
♦ Т1: Тумор, инвазиращ субепителната съединителна тъкан
♦ Т2: Тумор, инвазиращ спонгиозното или каверноз­но тяло
♦ ТЗ: Тумор, инфилтриращ уретрата или простатата
♦ Т4: Тумор, инфилтриращ другите съседни структури

Регионални лимфни възли (N)
♦ NX: Регионалните лимфни бъзли не могат да бъдат оценени
♦ N0: Няма метастази в регионалните лимфни възли
♦ N1: Метастаза в единичен повърхностен ингвинален лимфен възел
♦ N2: Метастази в множествени или двустранни повърхностни ингвинални лимфни възли
♦ N3: Метастази в дълбоките ингвинални или тазовите лимфни възли, единични или множествени

Далечни метастази (М)
♦ MX: Далечните метастази не могат да бъдат оце­нени
♦ МО: Няма далечни метастази
♦ М1: Далечни метастази AJCC стадиране Стадий 0
♦ Tis, N0, МО
♦ Та, N0, МО Стадий I
♦ Т1, N0, МО Стадий II
♦ Т1, N1, МО
♦ Т2, N0, МО
♦ Т2, N1, МО Стадий III
♦ Т1, N2, МО
♦ Т2, N2, МО
♦ ТЗ, N0, МО ♦ТЗ, N1, МО
♦ ТЗ, N2, МО Стадий IV
♦ Т4, всяко N, МО
♦ всяко Т, N3, МО
♦ всяко Т, всяко N, М1 Хистопатологично стадиране
GX Степента на диференциация не може да се установи
G1 високодиференциран карцином G2 -Умеренодиференциран карцином G3-4 Нискодиференциран / недиференциран кар­цином

Рискови фактори
Фимозата и хроничните възпалителни процеси в резултат на лота хигиена са асоциирани с развитието на рака на пениса. Циркумцизията в ранна възраст е профилактична мярка срещу заболяването. Човешките папиломени вируси тип 16 и 1в са свързани с рака на пениса при повече от 50 % от слу­чайте със сквамозен карцином, докато с карцином инситу, базалоиден и верукозните подвидове в пове­че от 90% от случайте. Най-добрите прогностични фактори за преживяването са позитивните лимфни възли, броя и локализацията им и екстракапсулното им обхващане. Важни прогностични фактори са пара­метрите на първичния тумор като локализация, раз­мер на тумора, туморната диференциация, обхващането на кабернозните тела, които се използват за определяне на групите с висок, среден и нисък риск от развитие на лимфни метастази. Други важни прогностични фактори, с особено значение при групата с умерен риск от лимфни метастази, са инвазията в кръвоносните и лимфни съдове, дълбочината на инва­зията и бремето за растеж на първичния тумор. Не съществуват надеждни клинични маркери като про­гностични фактори за оценка на първичния тумор и резултата от лечението. Обещаващи резултати се съобщават за сквамозноклетъчния антиген при оценката на метастазите в лимфните възли.

Диагноза
За ефективно лечение на рака на пениса е необхо­димо да се вземе предвид големината на първичната лезия, състоянието на регионалните лимфни бъзли и наличието на далечни метастази преди и по бреме на лечението.

Първична лезия
Пациентите със съмнителна за карцином лезия се подлагат на щателно изследване, при което се опре­делят:
♦ диаметърът на лезията
♦ локализацията й върху пениса
♦ броя на лезиите
♦ морфология на лезията, независимо от макроскопския й вид
♦ отношение към други структури субмукоза, спонгиозно и кавернозни тела, уретра
♦ цвят и граници на лезията.

Цитологичното или хистологично изследвания са абсолютно необходими преди да се започне лечение­то. Целта е не само да се потбърди диагнозата, но и да се определи туморната диференциация като се вземе материал от лезията чрез пункционна биоп­сия, тънкоиглена аспирационна биопсия, четкова биопсия или 6 краен случай ексцизионна биопсия.
Като диагностични методи за оценка дълбочината на инвазията и по-специално на кабернозните тела се използват ултразвук или ЯМР.

Регионални лимфни възли
Извършва се щателно изследване на ингвиналните лимфни бъзли, като се вземат предвид следните аспекти:
Непалпиращи се лимфни възли
Няма индикации за образно или хистологичното им изследване при положение, че ингвиналните лимф­ни бъзли са непалпируеми. Ако обаче е налице карци­ном с лоша прогноза, препоръчително е да се извърши патологично изследване на ингвиналните лимф­ни бъзли. При тези случаи не се препоръчва сентинелната биопсия по Кабанас поради факта, че фалшибонегативни резултати се съобщават при 25 % от пациентите. Напоследък се използва и динамичната сентинелна биопсия с използване на изосулфан или онкология
Технеций 99m, конто дaвa по-добри резултати.

Палпируеми лимфни възли:
Изследват се следните параметри:
♦ диаметър на възела
♦ едноили двустранна локализация
♦ брой на увеличените лимфни възли във всяка ингвинална област
♦ мобилност или фиксираност на лимфните бъзли
♦ съотношение към други структури кожа, Куперов лигамент, като се отчита степен на инфилтрация, перфорация и т.н.
♦ наличие на едем на крака или скротума.
Около 50 % от палпиращите се ингвинални възли по време на диагнозата са възпалителни, а тези, които се увеличат по бреме на проследяването в 100% са с туморни метастази. Така регионалните лимф­ни възли трябва да се проследяват няколко седмици след премахването на първичната лезия, с оглед затихване на възпалителната реакция в тях. За доказване на лимфни метастази се използва пункционната биопсия, тънкоиглената аспирационна биоп­сия или отворената биопсия с ексцизия на увеличени­те лимфни възли. В случай, че биопсията е негативна се препоръчва повторното й извършване. За визуализиране на увеличените лимфни бъзли се използват и образни методи като КАТ, ЯМР, но са скъпоструващи изследвания, които са неприложими при липса на уве­личени лимфни бъзли. Прилагат се основно за стадиране на първичната лезия.

Далечни метастази
Търсене на далечни метастази се налага само при пациенти с доказани метастази в регионалните лимфни възли. В тези случаи се извършва КАТ на тазовите и ретроперитонеални лимфни възли. При пациенти с позитивни ингвинални лимфни възли се извършва и рентгенография на белите дробове. Костна сцинтиграфия се извършва само при симпто­матични пациенти.

Насоки за диагноза на карцинома на пениса
Първичен тумор
1. физикалното изследване е задължително, като се отчитат основните показатели на лезията големина, форма, цвят, разположение.
2. Цитологичното или хистологично изследвания са задължителни
3. Препоръчително е извършване на ултразвуково изследване на пениса за оценка инвазията на кабернозните тела. в случайте на съмнителен резултат от изследването се прилага ЯМР.

Регионални лимфни възли
1. Задължитело е физикалното им изследване
2. Ако лимфните възли са непалпируеми, тогава не се препоръчват образни методи или хистологич­но изследване. При пациенти с умерен или висок риск от патологичното изследване на първичната лезия се препоръчва извършване на динамична сентинелна биопсия на регионалните лимфни бъзли.
3. Ако лимфните възли се палпират, задължително е да се да се опише морфологичната им характери­стика, множественост и локализация с последващо хистологично изследване.
Далечни метастази (само при пациенти с мета­стази в ингвиналните лимфни възли)
1. При съмнение за позитивни тазови лимфни възли се извършва КАТ на коремните органи и таза
2. Препоръчително е извършване на рентгеногра­фия на белите дробове
3. Извършването на лаборатории изследвания е според конкретното състояние на пациента
4. Костна сцинтиграфия се извършва само при паци­енти с оплаквания

Лечение
Първична лезия
Интраепителиална неоплазия на пениса в тези случаи се препоръчва строго придържане към хирургично лечение, целящо запазване на пени­са.
Могат да се използват с успех и следните видове терапия:
♦ лазертерапия((С02)-лазер или Неодим YAG)
♦ криотераия
♦ фотодинамична терапия
♦ локално приложение на имикбимод 5%
♦ 5-флуороурацилоб крем
♦ локална ексцизия
♦ Процедурата на Мос
Категория Та-1 G1-2
При колаборативни пациенти с гарантирано проследяване се препоръчва пенис-запазваща опера­тивна интервенция като лазерна хирургия, локал­на ексцизия плюс реконструктивна хирургия, лъчелечение или брахитерапия, глансектомия. Чрез лъчелечение и лазерна терапия се постига запазване на органа при 55-84% от случайте. Ияма статисти­чески значима разлика по отношение на локалните рецидиби (15-25%) между процедурата на Мос, лъчетерапията, интерстициалната брахитерапия и лазертерапията. При стандартната консерва­тивна хирургия локалните рецидиви са в границите на 11-50%. Необходимо е патологично изеледба­не на хирургичните линии, с което се постига намалябане на честотата на локалните рецидиби до 924 %. Проследяването трябва да е педантично организирано, с оглед незабавно третиране при поява на локални рецидиви. При пациенти, при които не може да се гарантира периодично проследяване е препоръ­чително извършване на парциална ампутация.

Категория ТЮЗ, Т>2
Стандартната оперативна интервенция е парциалната или тотална ампутация, достигаща в някои случаи до емаскулинизация според разпространението на тумора. При строго селектирани пациенти е възможно да се избърши органсъхраняваща хирургия. При тях туморната формация заема по-малко от половината на гланса и са гарантирани пери­одични контролни прегледи. При селектирани паци­енти е възможно да се приложат индукционни химиотерапевтични курсове, с последваща консерватив­на хирургия при положение, че е налице частичен или пълен отгобор от химиотерапията.

Лонални рецидиви
При локални рецидиви след консервативна тера­пия се препоръчва отново консервативно поведение, ако липсва инвазия на кабернозните тела. В противен случай се извършва парциална или тотална ампу­тация.

Лъчелечение
Външното лъчелечение или брахитерапията осигуряват отлични терапевтични резултати дори при инфилтриращи тумори с големина до 4 см 6 диаметър.
Регионални лимфни възли
Успешната терапия при рака на пениса зависи от състоянието на лимфните възли.
Лимфаденектомия е ефективна терапия при позитивни лимфни възли. Процедурата е асоциирана висока морбидност, достигаща 30-50% от случайте, даже при прилагане на модерните технически моди­фикации. Наличието на постоперативни усложне­ния налага преустановяване на профилактичното й използване.

Непалпиращи се лимфни възли
Анализът на прогностичните фактори позволява разделянето на пациентите в три рискови групи, според риска от развитието на лимфни метастази.

Нискорискова група: При пациенти с нисък риск от развитие на лимфни микрометастази (pTis, pTaG1-2 или T1G1), като при тях е необходимо проследяване, независимо, че доказване на лимфни микрометаста­зи се наблюдава до 16,5% от случайте. Ако пациен­тите не са колаборативни и има съмнение за редовността на контролните прегледи, тогава се препоръчва извършването на модифицирана ингвинална лимфаденектомия.

Умеренорискова група: При тази група (T1G2) се взема предвид съдовата и лимфна инвазии, както и макроскопския вид на тумора. При пациенти, при които липсват съдова и лимфна инвазии и туморът е с характеристика на повърхностен карцином, се прилага консервативна хирургия. При доказване на подобна инвазия, се препоръчва извършване на модифицира­на лимфаденектомия дори и при колаборативни паци­енти. в някои случаи динамичната сентинелна биоп­сия може да замести модифицираната лимфаденек­томия.

Високорискова група: При пациенти с висок риск от поява на лимфни метастази (Т (G2 или G3), се препоръчва избършбане на модифицирана или радикална ингвинална лимфаденектомия поради факта, че микрометастази се наблюдават при 68-73% от пациентите. Модифицираната лимфаденектомия може да премине 8 радикална, при доказване на позитивни лимфни възли.

Палпиращи се лимфни възли: Препоръчва се извършване на незабавна двустранна ингвинална лимфна дисекция. Тактиката за из6ърш8ане на тазова лимф­на дисекция при позитивни лимфни възли е противо­речива. Тя може да бъде незабавна или отсрочена при положение, че 2 или повече ингвинални възела са пози­тивни или има екстракапсулно развитие на метастазата. в тези случаи, честотата на позитивните тазови лимфни възли достига 30 %. Средната честота на позитивните тазови лимфни възли е 23%, когато 2-3 ингвинални лимфни възела са обхванати и 56%, когато побече от 3 лимфни възела са позитивни. В тези случаи метастазите най-често са микроскопични и излекуване може да се постигне при 14-54 % от случайте. Ако в контралатералната ингви­нална област не се палпират лимфни възли, може да се извърши модифицирана лимфаденектомия, която да премине в радикална при доказване на позитивни лимфни възли.
фиксирани ингвинални туморни маси или клинично позитивни тазоби лимфни възли, доказани с КАТ или ЯМР: Индукционен химиотерапебтичен курс при тези пациенти осигуряба частичен или пълен отговор при 21-60% от случайте. Терапевтичната схема задължително включва избъ­ршбането на радикална илиоингбинална лимфна дис­екция. Другата терапевтична схема включва извъ­ршването на предоператибна лъчетерапия с всички възможни усложнения, настъпбащи след ингвиналната лимфаденектомия.

Поява на палпиращи се лимфни възли по време на проследяването: В тези случаи се препоръчбат дбе терапебтични схеми:
♦ Първата е с извършване на двустранна ингвинал­на лимфна дисекция.
♦ Втората е с извършване на ингвинална лимфа­денектомия от страната на позитибните лимф­ни възли след дълъг латентен период на проследя­ване. Вероятността за поява на позитивни лимфни възли и от контралатералната страна е в порядъка на 10%. Ако след унилатерална ингбинална лимфаде­нектомия се докаже повече от 1 позитивен лимфен възел, вероятността от поява на окултни мета­стази контралатерално достига 30 % и налага ранна ингвинална лимфна дисекция. Следоперативно се препоръчба адюбантна терапия при 2 и повече пози­тивни лимфни възела или екстракапсулно преминаване, тъй като тези пациенти са с по-лоша прогноза в сравнение с тези, които имат само един позитивен лимфен възел.

Комбинирана терапия
При пациенти с първична лезия и позитивни лимф­ни възли, лечението е на един акт. При пациенти с позитивни тазови лимфни възли след хирургичното лечение на първичната лезия се прилага индукционна химиотерапия. Хирургична интервенция или лъчеле­чение се предприема в зависимост от постигнатия отгобор след пробедената химиотерапия.

Далечни метастази
Химиотерапия може да се приложи в зависимост от възрастта на пациента, общото му състояние и предпочитанията му. Химиотерапията при метастатичен процес не постига добри резултати, ето защо тя трябва да се прилага при строго селектирани пациенти в добро общо състояние и наличие на съответна симптоматика.

Качество на живота
Независимо, че карциномът на пениса е лечимо заболяване, по време на лечението се наблюдава зна­чителен процент усложнения. Все още липсва кон­сенсус по отношение влиянието на парциалната пенектомия върху качеството на живота, което е във връзка с различното отношение на пациенти­те в Европа и Южна Америка. Специално в Европа се наблюдава тенденция на негативно въздействие на този вид операция върху сексуалната функция, общо­то състояние и възникващите социални проблеми от тoвa.

Технически аспекти при лечението на карцино­ма на пениса
Първична лезия
Едни от най-важните фактори при избора на кон­сервативна стратегия е простотата, вероятните усложнения и опита на хирурга. Преди прилагане на брахитерапия е задължително извършване на циркумцизия.

Парциална ампутация
Парциалната ампутация изисква постигане на 2 см свободни от туморна инфилтрация резекционни линии, доказани с патологично изследване. Хирургични линии от порядъка на 10 мм са практически свободни от туморна инфилтрация. При пациенти с туморна диференциация G3, хирургичните линии трябва да отстоят на 15 мм от ръба на тумора в проксимална посока.

Радинална ингвинална лимфаденентомия
Извършва се при следните анатомични граници: ингвинален лигамент, аддукторния мускул, шивашкия мускул, либериране на феморалната артерия и вена като дъно на дисекцията.

Модифицирана ингвинална лимфна дисекция
Запазва се вена сафена, с редукция от около 1-2 см на латералната и долна граница на дисекцията. Извършена по този начин, модифицираната лимфаденектомия носи по-малкопостоперативни усложне­ния, отколкото радикалната илиоингвинална лимф­на дисекция.

Лимфаденентомия
Усложненията след нея оставят със значителна честота, независимо от някои технически подобрения като:
♦ по-дебело и не толкова голямо кожно ламбо с оглед намаляване риска от некроза
♦ феморалните съдове се покривят с освободения проксимален край на шивашкия мускул
♦ подобрей контрол на лимфните съдове и запазване на вена сафена, с оглед намаляване постоперативния оток на долните крайници
♦ приложение на антикоагуланти по време и следоперативно за профилактика на дълбоката венозна тромбоза и белодробната емболия.

Тазова лимфаденентомия
Тя включва отстраняването на външната илиачна лимфна верига, заедно с тази в областта на обтураторната ямка при следните граници:
♦ проксимална граница: бифуркацията на общата илиачна артерия
♦ латерална граница: илиоингвиналния нерв
♦ медиална граница: обтураторния нерв

Химиотерапия
Прилага се след обсъждане с химиотерапевт.

Адювантна химиотерапия
Прилагат се два курса цисплатина в комбинация с 5-флуороурацил или винкристин, метотрексат и блеомицин веднъж седмично за 12 седмици. Тази схема, приложена след радикално отстраняване на лимф­ните метастази постига при 82% от пациентите 5-годишна преживяемост, сравнена само с 37% с хирургично лечение без химиотерапия.
Неоадювантна химиотерапия при финсирани ингвинални лимфни възли
Прилага се индукционна химиотерапия, състояща се от 3 или 4 курса цисплатина плюс 5 флуороурацил, като съобщаваните резултати са за позитивно повлияване при 56% от пациентите.

Химиотераия при авансирало заболяване
Тя не се прилага често при напреднало заболява­не. Най-често използваната комбинация е на циспла­тина и 5 флуороурацил или цисплатина, блеомицин и метотрексат, които могат да се прилагат и интраартериално при локално авансирало заболяване.

Лъчелечение

Първичен тумор
Лъчелечението с външен източник или брахитерапията постигат пълен отговор при съответно 56% и 70% от пациентите. Въпреки, че локалните реци­диви са съответно 40% и 16%, с приложението на хирургична резекция се постига локален контрол на заболяването. Най-честите усложнения, след прове­дено лъчелечение, са стенозата на меатуса и уретралните стриктури, които се срещат съответно в 15-30% и 20-35%, като честотата на телеангиектазиите е над 90%. При някои пациенти се наблюдава пострадиационна некроза, която е трудно да се отдиференцира от персистиращ тумор.

Профилантично лъчелечение
Не се препоръчва при клинично негативни лимф­ни възли, тъй като лъчелечението не предотвратява развитието на лимфните метастази. Още повече, че пациентите се подлагат на терапия, която е свързана с усложнения, които пречат на екзактното интерпретиране на пострадиационните фибротични промени. Лъчелечение не е прилага като монотера­пия при позитивни лимфни възли, тъй като 5-годишната преживяемост след приложението и е на поло­вина от тази, постигана с хирургичното им отстра­няване.

Предоперативно лъчелечение
Не се препоръчва поради трудната интерпретация на случайте с фиксирани лимфни възли. Напоследък тя се замества от химиотерапията в тези случаи.

Адювантно лъчелечение
Използва се след хирургично лечение на позитивни лимфни възли с оглед намаляване на локалните реци­диви.

Проследяване
Ракът на пениса е един от солидните тумори на човешкото тяло, при който лимфаденектомията осигурява излекуване дори при обхващане на регионалните лимфни възли. Извършването на пенектомия и регионална лимфаденентомия е свързано с изве­стен процент на усложнения, което изправя лекаря пред дилемата да намали усложненията с прилагане на по-консервативни терапевтични схеми, без да се губи локалният контрол над заболяването. По тази причина е необходимо пациента да се проследява периодично за да се постигне такава преживяемост, каквато се постига с ранно прилагане на радикална хирургия. Най-честите рецидиви на заболяването се появяват през първите 2 години, което налага явяване на контролни прегледи на всеки 1-2 месеца.

В зависимост от приложеното лечение на първичната лезия са и вариациите в честотата на локалните рецидиви. Така напр. след парциална или тотална ампутация на пениса, те са между 0-7%; при прилазане на консервативна терапия те се увеличават до 50%. Независимо от това, локалните рецидиви нямат негативен ефект върху преживяемостта при положение, че локалните рецидиви се диагностицират навреме. Противоречията остават по отношение извършването или не на лимфна дис­екция при непалпиращи се ингвинални лимфни възли. Някои автори съобщават еднакви резултати и при двете възможности. В тази връзка е и логиката на периодичния контрол над пациента, по отношение на локалния статус и статуса на регионалните лимфни възли, тъй като късното постабяне на диагнозата е негативен прогностичен фактор. Ранното откриване на локален рецидив и палпиращи се лимфни възли ингвинално позволяват излекуване, което ясно обосновава проследяването на пациентите с карцином на пениса.

Тъй като пенисът и ингбиналните лимфни възли са външно разположени области, проследяването на пациентите с рак на пениса се състои в инспек­ция и физикален преглед. При пациенти с първоначално палпируеми лимфни възли, при клиничния пре­глед се устанобяват метастази при 47-86 % от слуаите. При пациенти, които при поставянето на диа­гнозата са били с непалпируеми лимфни възли и развият такиба по време на проследяването, при 100% от случайте се открибат лимфни метастази. КАТ и рентгенографията на белите дробове са допълнителни образни методи за визуализиране на тазовите лимфни възли или далечните метастази, особено при наличие на категория N2 или повече.

Интервалите за проследяване и необходимите контролни изследвания са в зависимост от първоначалното лечение на тумора и ингвиналните лимфни възли. Ако първичният тумор е третиран консерва­тивно чрез локална ексцизия, лазерна терапия, брахитерапия или процедурата на Мос, интервалите на проследябане са на всеки 2 месеца през първите 2 години и след това на всеки три месеца за следващата година, тъй като повечето от рецидивите се появяват през това време. Проследяването след третата година се извършва на всеки 6 месеца, тъй като са възможни и по-късни рецидиви. Използва се и самооценката на пациента, който може да забележи промяна в състоянието си между два контролни прегледи.
При пациенти, третирани с парциална или тотална пенектомия, проследяването е на всеки 4 месе­ца за пърбите 2 години, на всеки 6 месеца през тре­тата и след тоба веднъж годишно. При пациенти с отстранен първичен тумор, без данни за палпира­щи се лимфни възли, проследяването се извършва на всеки 2 месеца през първите 2 години, на три месе­ца през третата и на всеки 6 месеца за още 2 годи­ни. Извършването на КАТ на коремните органи и малкия таз, както и на рентгенография на белите дро­бове не е необходимо през първите две години в този случай.

Ако е извършена ингвинална лимфаденектомия и не са намерени метастатични лимфни възли, проследя­ването се извършва на всеки 4 месеца за първите две години и след това на 6 месеца през следващата година. Проследяването след това не е необходи­мо, тъй като рецидивите са много редки.
При пациенти с ингвинална лимфна дисекция, при които са открити метастатични лимфни възли, не може да се препоръча специфична схема за наблюде­ние поради големите вариации, включващи:
♦ броя и локализацията на позитивните лимфни възли униили билатерални
♦ дали е извършена тазова лимфна дисекция с или без открити позитивни лимфни възли
♦ вида на и схемата на приложената адювантна терапия.
Във връзка с това се препоръчва всяко здравно заве­дение само да определи схемата за наблюдение, а необходимите лаборатории изследвания и образни методи за диагноза на рецидивите. Костна сцинтиграфия се препоръчва само при симптоматични паци­енти.