Брой 11/2016
Д-р М. Гайдарова
Клиника по нефрология и хемодиализа, Университетска детска болница – София
Нощната енуреза представлява неволево уриниране по време на сън, без оглед на честотата му или наличните патофизиологични механизми. Терминът енуреза произлиза от гръцката дума enourein и в превод означава да отделяш урина.
Дефиниция: Първичната нощна енуреза се дефинира като повтарящо се неволево уриниране по време на сън при деца над 5-годишна възраст, които никога не са имали контрол на уринирането през нощта. Това допълнително би могло да се раздели на две групи: деца, които имат единствено енуреза през нощта и такива, които имат симптоми на незадържане, неотложна микция или изпускане през деня.
Вторичната нощна енуреза е неволево уриниране по време на сън при дете, което преди това е било „сухо” за интервал не по-малък от 6 месеца.
Първичната енуреза понякога се асоциира с изоставане в нервно-психичното развитие, докато вторичната обикновено се свързва с подлежаща патология на отделителната система, която най-често се изразява в инфекции на пикочните пътища.
Често се намесват допълнителни фактори: дълбок сън, малък капацитет на пикочния мехур и нощна свръхпродукция на урина.
Епидемиология: На 4 ½-годишна възраст 30 % от децата уринират нощем, 21% от тях- под 2 пъти седмично. Две цяло и шест процента (2,6%) от децата на 7 ½ години имат неволево уриниране 2 или повече нощи седмично. При деца с по-честа нощна енуреза се налага ранно диагностициране и лечение. Честотата на нощната енуреза при възрастни е от 0,5 до 2%.
Рискови фактори:
• Генетична предиспозиция;
• 23% от нощната енуреза се асоциира с енкомпреза и дневна енуреза;
• Изоставане в нервно-психичното развитие, поведенчески проблеми
(хиперактивност или дефицит на вниманието);
• Неврологични проблеми: спина бифида или епилепсия. Тогава по-скоро се касае за енурезис диурна (съчетание на енуреза и през деня) в комбинация с енкомпреза.
• Нощната енуреза може да съпровожда синдрома на Pickwick (обструктивна сънна апнея).
• Метилксантините (кофеин, теофилин, намиращи се в „енергийните” напитки, кола и шоколад) чрез диуретичния си ефект могат да влошат състоянието;
• Стресът, свързан с хоспитализация, отделяне от майката, поява на друго дете в семейството могат да доведат до вторична енуреза.
Поведение: Необходимо е да се идентифицира:
• Наличие на симптоми през деня (полакиурия – над 7 уринирания дневно) или рядко уриниране (под 4 пъти дневно), неотложност при уриниране, дневна енуреза, „стискане”, слаба струя на урината, дизурични оплаквания, отказ за използване на определени тоалетни (напр. в училище и на други обществени места);
• Вторична енуреза (наличие на континентност за минимум 6 месеца), както и медицински, социални, емоционални и др. фактори.
• Анамнеза за честота на нощната енуреза в рамките на седмицата и на нощта, количеството на отделената урина, наличието на модел – по кое време на нощта настъпва, събужда ли се детето след уриниране в леглото, има ли констипация или съчетание на дневна енуреза, количеството на приети течности през деня, тяхното разпределение и тези, приети непосредствено преди лягане.
Наличието на обилна нощна енуреза в първите часове след заспиване е по-характерна за първичната нощна енуреза, докато различните по количество нощни изпускания, както и повече от едно нощем са специфични за свръхактивния пикочен мехур или друго органично заболяване.
Лечение: чрез стъпаловиден подход
1. Поведенческа терапия:
• Част от децата реагират с преустановяване на енурезата при будене по време на сън и/или поощряване при наличие на „сухи” нощи;
• Не само неефективна, но и потенциално опасна е стратегията с приучаване на задържане на уринирането за максимално дълъг период от време, както и наказанието при инконтиненция;
• Награждаването в случаи на адекватен прием на течности, редовно уриниране на 2, 5-3 часа и непосредствено преди лягане е по-желателно от това при наличие на „сухи” нощи, поради това, че детето тогава действа несъзнателно;
• Независимо, че простата поведенческа терапия е абсолютно безвредна, тя рядко има ефект върху енурезата.
2. Деца без дневна енуреза: ако са на възраст над 5 години, някои промени в режима им могат да имат положителен ефект:
• Адекватен, но не прекомерен прием на течности (1000-1400 мл/дневно за 5-годишно дете), здравословно хранене и избягване на напитките, съдържащи кофеин;
• Поощряване на уринирането непосредствено преди сън и осигуряване на достъп до тоалетна през нощта;
3.Д еца над 5-годишна възраст без дневна енуреза:
• Отново осигуряване на адекватен режим на прием на течности и да уринира редовно, вкл. непосредствено преди сън.
4. Индикации за иницииране на допълнителни изследвания са:
• Деца с енурезис диурна;
• Анамнеза за рецидивиращи инфекции на пикочните пътища;
• Абнормна ултразвукова находка на отделителната система (УЗ не е задължително изследване при изолирана нощна енуреза);
• Известно или подозирано нарушение във физическото или нервно-психичното развитие;
• Коморбидни състояния (енкомпреза, диабет, емоционални, поведенчески и др. разстройства);
5. Лечение на първичната нощна енуреза:
• Тренирането с аларма е първата линия за лечение на нощната енуреза и е ефективно при продължително лечение.
То продължава до постигане на поне 14 „сухи” нощи. Проучване на Kwak et. al. сравнява ефекта от лечението с аларми и дезмопресин и данните показват, че няма разлика между двата метода по отношение на първоначалния ефект при преустановяване на нощната енуреза, но има съществено по-висок риск от рецидивиране на енурезата след спиране на терапията с дезмопресин в сравнението с алармите. Прибавянето на тренировка чрез аларма към фармакотерапията е ефективна терапия от втора линия при деца с резистентност спрямо провежданото медикаментозно лечение.
• Лечение с дезмопресин: първа линия на терапия при деца над 7 години при необходимост от бързо постигане на контрол на уринирането или при липса на ефект от алармите. Четири седмици след започване на приложението му се отчита ефекта – при наличие на такъв (над 50 % „сухи” нощи), лечението се продължава до 3 месеца. Ограничаването на течности 2 часа преди лягане продължава по време на терапията, поради риск от задържането им в организма и прояви на т.нар pseudotumor cerebri (синдром на повишено вътречерепно налягане, изразяващ се с главоболие, гадене, повръщане и др.). Преустановяването на лечението става постепенно, с намаляване на дозата.
• Други медикаменти:
◦ Използването на имипрамин и други трициклични антидепресанти може да бъде ефективно, но наличието на много странични ефекти (сърдечни аритмии, артериална хипотония, хепатотоксичност, депресия на ЦНС, взаимодействие с други лекарства) ограничава приложението им и се използват само за лечение на резистентни случаи;
◦ Антихолинергични медикаменти (напр. оксибутинин) нямат ефект като монотерапия, но могат да се използват като допълнително лечение към нощните аларми, дезмопресина или имипрамина при резистентна нощна енуреза.
Алтернативно лечение:
• Според едно проучване ефекта от акупунктурата е съпоставим с този от приложението на дезмопресин и е по-голям от тези, при които не се провежда никакво лечение;
• Друго малко проучване показва еднакъв ефект от хипнотизирането и терапията с имипрамин.
Усложнения:
• Нощното напикаване може да доведе до множество социални проблеми, ниско самочувствие от страна на децата и такива, свързани с притеснения, недоспиване, многократна смяна на бельото и понякога липса на толерантност от страна на родителите във връзка с проблема на детето им.
Прогноза: По-голямата част от децата с нощна енуреза нямат тежко неврологично заболяване или нарушения в нервно-психичното развитие и рано или късно овладяват инконтиненцията. Първичната нощна енуреза се преустановява в 15% от децата всяка година. След преустановяване на енурезата е възможно появата й инцидентно, което не бива да води до притеснения стига да не стане системна. При деца с фамилна обремененост за нощна енуреза, изоставане в нервно-психичното развитие или поведенчески нарушения процесът на спиране на енурезата е по-продължителен. При момчетата възрастта на преустановяване на енурезата като цяло е по-късна от момичетата, но всяко едно дете реагира индивидуално, в зависимост от множество фактори.
