Брой 5/2007
Д-р Л. Рангелова
Национален център по опазване на общественото здраве
Адекватното хранене по време на кърмаческия период и ранното детство е с фундаментално значение за пълното разгръщане на растежния потенциал на детето. Периодът от раждането до две годишна възраст е признат като критичен за оптималния растеж, здраве и поведенческо развитие. Хранителният режим през този период подлежи на радикална промяна: от единствената храна (майчината кърма) с високо съдържание на мазнини като главен енергиен източник до нарастващото многообразие от храни, необходими да посрещнат хранителните потребности на бебето. Този период е свързан с бързи темпове на физическо и нервно-психическо разбитие1. Неадекватното хранене през този период може да увеличи риска от растежни загуби и хранителни дефицити, включително от желязо31. Настъпилите нежелани промени по-трудно се преодоляват след двегодишна възраст. Непосредствени неблагоприятно ефекти са повишена заболеваемост, смъртност, изоставане в умственото и моторното развитие. в по-късен етап от живота, ранните хранителни дефицити са свързани с намалени умствена работоспособност, работен капацитет, репродуктивни функции и влошено общо здраве на порасналия индивид5.
Захранването е процес на осигуряване на храни или течности за бебето в допълнение към кърмата35. Захранващите храни, използвани в този период трябва да са с разнообразен състав, подходящи по вкус и аромат за кърмачето.
С растежа на детето и повишаване на неговата активност, майчината кърма става недостатъчна да посрещне напълно неговите хранителните и физиологични потребности. Адаптираните преходни храни са необходими да допълнят нарастващата потребност от енергия, желязо, и др. незаменими хранителни вещества. включването на тези храни предоставя на бебето разнообразни хранителни съставки и смеси, които подкрепят развитието на моторни умения за дъвкане. в различни стадии от развитието се появяват много хранителни рефлекси, които улесняват или затрудняват включването на разнообразни видове храни. Например: от раждането рефлексът за захапване и рефлексът за сукане-гълтане са механизми, улесняващи кърменето2в-30. Докато рефлексите на задавяне, гадене и повръщане затрудняват включването на твърди храни преди четвъртия месец, тъй като бебето няма разбита невромускулна координация да формира хранителен болус, да го предвижва към орофаринкса и да го гълта20.
При малкото дете секрецията на стомашни, чревни и панкреагаични ензими не е разбита до ниво на възрастен. Стомашно-чревният тракт на бебето трябва да смила и резорбира пълно и ефективно необходимите вещества от майчиното мляко. Кърмата съдържа ензими, които допринасят за хидролизата на мазнините, въглехидратите и белтъците24. През ранния кърмачески период секрецията на жлъчни сокове е достатъчна да формира мицели, а ефективността на мастна резорбция е по-ниска, отколкото б детството и в периода на възрастен индивид. Липазата, стимулирана от отделянето на жлъчни соли, се съдържа в кърмата, но отсъства в адаптираните млека за кърмачета. На четири месечна възраст стомашните киселини съдържат пепсин за пълно смилане на протеините.
Панкреатичната амилаза допринася за смилането на захари и в края на първата година те се резорбират почти напълно14. През този период от живота колонът играе ключова роля за смилане на онези хранителни вещества, които не са напълно резорбирани в тънките черва. Микрофлората ферментира хранителните влакнини до късо верижни мастни киселини, които се всмукват в дебелото черво и осигуряват максимален прием на енергия от въглехидрати. След шестия месец от раждането храносмилателната система е достатъчно зряла за ефективно смилане и усвояване на въглехидрати, мазнини и белтъци от немлечна храна.
Бебето има малък стомашен капацитет (около 30 ml/kg). Храните, които са твърде обемни и с ниска енергийна плътност, не могат да посрещнат адекватно потребностите на кърмачето от енергия и нутриенти. Следователно, захранващите храни трябва да имат висока енергийна и хранителна плътност и да се предлагат на малки порции в чести хранения3в. Развитието и поддържането на ефективна мукозна бариера в червата е основен защитен механизъм. През неонаталния период тя е незряла, ранима от ентеропатогенни микроорганизми и чувствителна към някои антигенни хранителни протеини. Майчината кърма съдържа широка гама от фактори, липсващи в адаптираните млека за бебета. Те стимулират развитието на активни защитни механизми и помагат на гастроинтестиналния тракт да се подготви за смилане на преходни храни. Неимунологичните защитни механизми, които помагат за защита на чревния повърхностен слой от микроорганизми, токсини и антигени включват стомашни киселини, мукус, чревна секреция и перисталтика. Относително бедната защита на храносмилателния тракт на бебето, заедно с намалената продукция на стомашни киселини допринасят за повишен риск от увреждане на мукозата чрез директен токсичен ефект или имунологично индуцирана вреда. Някои храни съдържат белтъци, които са потенциални антигени, като соевия протеин, глутен (в житни култури), протеини на краве мляко, яйчни, рибни белтъци23. всички те се свързват с появата на ентеропатии. Въвеждането на съдържащите ги храни преди шест месечна възраст е свързано с повишен риск, особено при наличие на фамилна история за хранителна алергия24.
Оптималната възраст за включване на преходни храни е определена чрез сравнение на ползите и вредите за бебето. Оценена е адекватността на кърмата да осигури достатъчно енергия и хранителни вещества за поддържане растежа и предотвратяване на дефицити. взет е в съображение рискът от инфекциозни заболявания, хранителни алергии, свързани с „чужди“ хранителни протеини и патогенни микроорганизми37. Други съображения са: физическото развитие и зрялост на бебето (хранене с готовност от бебето, развитие на стомашно-чревния тракт), фактори от страна на майката (хранителен статус, ограничаване на сукането, фертилност на майката, практики за отглеждане на кърмачето)21’32.
Понастоящем за ранно захранване се приема включването на по-гъсти храни (пюрета, каши) преди детето да навърши 1в седмици37.
Твърде ранното захранване създава рискове за здравето и развитието на кърмачето, свързани със следното:
♦ Майчината кърма може да бъде изместена от захранващите храни13-12.
♦ Бебетата са изложени на микробни агенти от храните и течностите, които са потенциално контаминирани и могат да увеличат риска от диарични болести и недохранбане1в17’29.
♦ Повишен риск от диарични болести и хранителни алергии, поради интестинална незрялост на стомашно-чревния тракт на бебето17.
♦ Майките стават фертилни по-бързо, защото намаленото сукане редуцира периодите на потисната обулация32.
възможни са проблеми и когато захранващите храни се включат твърде късно, защото:
♦ Недостатъчният внос на енергия и хранителни вещества единствено от кърмата може да доведе до загуба на растеж19, малнутриция и желязодефицитна анемия27.
♦ възможни са нарушения в оптималното развитие на моторни умения22.
♦ Намален е достъпът на бебето до нови вкусове и хранителни смеси.
Времето за включване на захранващи храни в храненето на бебето е обект на дискусии сред специалистите. Преобладаващото становище относно оптималното начало е не по-рано от четири месечна възраст и не по-късно от шест месечна възраст. Определението „шест месеца” се отнася за края на първите шест месеца от живота, когато бебето е на 2в навършени седмици, а не началото на шестия месец или 21-22 навършени седмици37. Резолюция на СЗО от 1990 г. и 1992 г.33 препоръчва „в месеца“, докато резолюция от 1994г. „около в месеца”34. Според Lutter25, препоръките „4-в месеца” не са достатъчно научно-обосновани по отношение нарастване ръста на изключително кърмените бебета9. Експертите на СЗО/УНИЦЕф съветват бебетата в развиващите се страни9 да бъдат изключително кърмени до около в-месечна възраст2в-1в’3в. Диапазонът „4-в месечна възраст” е използван в препоръките за кърмачетата в индустриално разбитите страни9. в контраст със споделеното е последната препоръка на Хонландия, че на кърмените бебета с адекватен растеж не е необходимо да се предлагат никакви захранващи храни преди около в-месечна възраст37. Американската академия по педиатрияв’715 също подкрепя изключителното кърмене до „около в месеца”, признавайки че някои бебета могат да бъдат готови да приемат захранващи храни по-рано, след четири месечна възраст. Като първа захранваща храна Американската академия по педиатрия посочва зърнените храни, обогатени с желязо за предотвратяване развитието на железен дефицит, тъй като запасите от желязо при бебето рязко намаляват около четири месечна възраст и се изчерпват-около шест месечна възраст. Поради ниското съдържание на желязо, плодови сокове да се включват в храненето след в-месечна възраст и крабе мляко като напитка след 1-годишна възраст/. В развиващите се страни има доказателства за увеличен риск от инфекциозни болести, когато захранващите храни са включени преди шестия месец1011. Изключителното кърмене през първите шест месеца осигурява оптимален здравен ефект върху развитието на кърмачето, защото при лоши хигиенни условия на живот дори увеличения енергиен прием, свързан с включване на храни и течности, различни от кърмата, не може да намали съществуващата заболеваемост и смъртност37.
Според СЗО първата захранваща храна е необходимо да бъде еднокомпонентна. Да е под формата на пюре с мека консистенция, да не съдържа глутен ориз, картофи, зеленчуци и плодове, в зависимост от културалните особености и традиции в страната.
Някои бебета може да се нуждаят от захранващи храни преди в-месечна възраст. Знак за това е когато бебето, в отсъствие на активна болест, не наддава достатъчно на тегло, или остава гладно след неограничено по време кърмене. Допълнително се вземат в съображение и други фактори, включително теглото при раждане и гестационната възраст, клиничните условия, цялостния растеж и хранителния статус на бебето37.
Понякога майката не е в състояние да осигури достатъчно кърма по време на късния кърмачески период. Причините са различни, включително избора или необходимостта майката да се върне на работа. В този случай СЗО препоръчва детето да получава майчина кърма и/или адаптирано мляко за кърмачета, а не краве мляко. Малко количество от последното може да се включи при приготвяне на захранващи храни след в-месечна възраст. Между 9 и 12-месечна възраст кравето мляко постепенно се включва в хранителния режим като напитка,естествено като допълнение на кърмата37.
в Методично указание на М3 N° 7 от 07.07.2000 г. е представена схема за въвеждане на различни кърмачески храни според възрастта на детето4. Ранното въвеждане на плодов сок през втория месец не се подкрепя от чуждестранните специалиста по хранене и диететика. Плодовият сок в количество от 40 мл дневно измества приема на съответното количество кърма най-ценната храна за кърмачето. в края на четвъртия месец се препоръчва готово плодово-зеленчуково пюре, което изпреварва с две седмици международните препоръки. В зеленчуковото пюре желязото е в малко количество и под формата на ферихидроксид.То се резорбира по-трудно от хемовото желязо поради наличието на инхибиращи фактори, като фитати, фосфати и др. Не са представени препоръки за растителни храни, които съдържат по-голямо количество желязо, като спанак, лапад и др.
През петия месец се препоръчва включването на млечно плодов кисел, което въвежда млякото като компонент на храната дба месеца по-рано в сравнение с препоръката на СЗО/УНИЦЕф и шест месеца по-рано от препоръката на Американската академия по педиатрия. Не е уточнен видът на мля
кото, както и каква масленост трябва да съдържа. Тази неяснота е база за възникване на различни практики и препоръки. Ранното въвеждане на краве мляко създава реален риск за алергия и желязодефицитна анемия.
За захранване през първите месеци се препоръчва използването на готови детски храни, поради доброто хомогенизиране и контрол върху качеството на суровините, рецептурата и технологията на производство. До в-месечна възраст всички храни трябва да бъдат безглутенови. След в-7-месечна възраст може да се използват и домашно приготвени пюрета4.
Изводи:
Съществуващата практика за захранване на кърмачетата в България не отговаря на международно приетите препоръки. Необходимо е национално обсъждане на този важен за развитието и здравето на децата проблем от специалистите по педиатрия и хранене, и диететика. Да се разгледат в светлината на научно-доказаните препоръки, практиките за захранване на кърмачетата в България и тяхното влияние върху храненето, хранителния и здравния статус на бебето, което да послужи за основа на бъдещи препоръки.
