Брой 8/2016
Д-р Б. Иринкова, д-р А. Ралчовска
Очна болница „Зора“
Определение
Конюнктивитът представлява възпаление на конюнктивата – лигавицата, покриваща склерата и задната страна на клепачите. Причините за възникване на това възпаление са многобройни, но клиничната картина е характерна и диагностицирането му не представлява трудност. Поради локализацията си конюнктивата е изложена на влиянието на различни заобикалящи фактори и микроорганизми. Защитата на повърхността на окото от външни влияния се осъществява от сълзите, като водният компонент в тях разводнява инфекциозните материали, а сълзите съдържат антимикробни съставки, вкл. лизозоми и антитела.
Конюнктивата покрива предната повърхност на булба и задната повърхност на клепачите и се дели на: палпебрална (тарзова), форниксова и булбова конюнктива. Най-плътно сраснала с подлежащите тъкани е тарзовата конюнктива и частта на булбовата конюнктива около лимба. Конюнктивата се състои от 2-5 реда многослоен плосък невроговяващ епител и богато васкуларизирана строма. В нея се разполагат някои от добавъчните слъзни жлези с важно клинично значение – това са на първо място жлези на Henle, намиращи се в тарза, жлези на Manz, разположени перилимбално и бокаловидните клетки, които участват в секретирането на муцинозния слой на слъзния филм. Допълнително са жлези на Krause с локализация в горния форникс и жлезите на Wolfring (в горния ръб на тарза) – участват в секретирането на воднистия слой на сълзите.
Епидемиология:
Конюнктивитите са много често заболяване и съставляват около 30% от пациентите. Няма разлика в честотата и начина на протичане на заболяването при мъже и жени или във възрастта. Обикновено са двустранни, протичат без болка и без понижение на зрителната острота. Те са изключително контагиозни. Инкубационният период е 7-14 дни и зависи от вирулентността на причинителя.
Класификация:
Въпреки наличните множество видове класификации – според етиологията, клиниката(вида на секрета) или хода на заболяването (остро, подостро и хронично), в практиката най-често се използва етиологичната класификация – според вида на причинителя.
1. Бактериални
a. Грам +
i. Срептококи, Стафилококи, Ентерококи, Коринебактерии, Микобактерии, Хламидия, Спирохети, Борелия
b. Грам –
i. Видове – Найсерия, Горонея
2. Вирусни
a. ДНК вируси – Херпес Зостер и Херпес Симплекс, Аденовируси, Ебщайн-Бар
b. РНК вируси – Пикорнавируси, Тогавируси, Ортомиксовируси
3. Гъбичкови
a. Кандида, Аспергилус, Фузариум и др.
4. Алергични
Етиология:
Най-често срещаните причинители са аденовирусите, ентеровирусите, както и херпесните вируси. Алергичните конюнктивити също са широко разпространени. Бактериалните са по-редки.
Клинични признаци:
За диагностицирането на заболяването голямо значение имат както обективните находки в хода на изследването, така и субективните признаци на пациента.
1. Субективни оплаквания – най-често пациентите съобщават за сълзене, зачервяване, бодежи, парене и фотофобия. Чувство за чуждо тяло и болка, които предполагат въвличане в процеса и на роговицата. Сърбежът е най-характерен за алергичните конюнктивити, въпреки че може да се наблюдава и при блефарити и кератоконюнктивит.
2. Обективни симптоми
3. Секрет
a. Воднистият секрет е резултат от серозен ексудат и увеличена рефлекторна слъзна секреция.
b. Муцинозен секрет
c. Пурулентен
d. Мукопурулентен
4. Хиперемията
5. Субконюнктивните хеморагии
6. Отокът
7. Фоликулите са разраствания на лимфоидна тъкан в дебелината на стромата на конюнктивата, придружени от васкуларизация.
8. Папилите са неспецифична реакция, която представлява хиперплазия на епитела на конюнктивата с централно разположен съд, предимно по тарзовата конюнктива.
9. Псевдомембрани
10. Лимфоаденопатията представлява увеличение на преаурикуларните и субмандибуларните възли.
Видове конюнктивити
Бактериалният конюнктивит е често срещано и обичайно самоограничаващо се заболяване, причинено от директен контакт на конюнктивата с инфекциозен агент. Най-често изолираните причинители са H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis.
Симптомите, насочващи пациента към лекарска помощ, са силно зачервяване, парене, глождене и секрет в очите, всички те остро настъпващи. Засягането на очите обикновено е билатерално, макар че симптомите в едното око може да предшестват с 1-2 дни другото. Често при ставане от сън клепачите са залепнали и се отварят трудно, поради обилния секрет.
Обективни находки са конюнктивна инекция, с или без папиларна реакция от страна на клепачната конюнктива и секрет, обикновено воднист, който може да затрудни диференциалната диагноза с вирусен конюнктивит, но по-късно се превръща в мукопурулентен. Понякога се наблюдават и точковидни ерозии (дефекти на епитела) по роговицата.
При около 60% от случаите на бактериален конюнктивит симптомите отшумяват спонтанно в рамките на 5 дни. Приложението на антибиотици е редно да започне след получаване на резултат от антибиограма, но това не е често прилагана практика, тъй като възпалението се повлиява бързо и добре от широкоспектърни антибиотици. Антибиотични колири се прилагат обикновено, за да ускорят оздравителния процес, както и да предотвратят реинфекция. При възрастни капките се прилагат на 1-2 часа през първия ден (будната част на денонощието), а впоследствие 4 пъти дневно в продължение на 5-7 дни. От съществено значение е преди прилагането им секрета да бъде добре и внимателно почистен от миглените ръбове. При деца по-висок комплайънс се постига с прилагането на гелове и мехлеми. Най-често използваните антибиотици в практиката са от групата на аминогликозидите (тобрамицин), флуорохинолоните(офлоксацин, моксифлоксацин), фузидова кселина, хлорамфеникол, полимиксин В, както и от групата на макролидите (азитромицин). Унгвентите предоставят по-висока концентрация от капките, действат по-дълго време, но предизвикват и временно замъгляване на зрението.
Друга група инфекциозни конюнктивити са вирусните. Те са около 15% от всички конюнктивити, понякога протичат тежко и имат склонност да хронифицират и рецидивират. Най-чести причинители са аденовирусите. Аденовирусните конюнктивити възникват спорадично или епидемично, засягайки цели колективи. Разпространението на инфекцията се обуславя от издръжливостта на вирусите и силната им контагиозност. В 70% се засягат и двете очи. Заболяването започва със сълзене, зачервяване, чувство за чуждо тяло, глождене, фотофобия.
Обективно се установява фоликуларна реакция, по-изразена на долната клепачна конюнктива, хемоза, хиперемия, понякога и петехиални хеморагии. Наблюдава се преаурикуларна и субмандибуларна лимфаденопатия. В рамките на две седмици от началото на заболяването могат да се появят субепителни инфилтрати на роговицата, водещи до замъгляване на зрението.
Лечението на аденовирусните конюнктивити е симптоматично. За облекчаване на симптомите се назначават изкуствени сълзи и НСПВС-колири, а след поява на субепителни инфилтрати добър ефект имат и кортикостероидните колири. По-голямо значение има профилактиката и превенцията на разпространяване на причинителите чрез добра лична хигиена и дезинфекция на офталмологичната апаратура при предполагане наличието на болен от аденовирусен конюнктивит.
Най-голямата група от неинфекциозните конюнктивити е тази на алергичните. Те засягат 15-20% от населението на развитите страни. Обикновено са свързани с тип I хиперсензитивна реакция. Основният механизъм в патогенезата им е Ig-E медиирана дегранулация на мастоцитите. Тъй като конюнктивата е богато кръвоснабдена и притежава подепителна аденоидна тъкан с множество лимфоидни клетки, тя реагира бурно на алергичните процеси. В над 95% от случаите алергичните конюнктивити са свързани с общи алергични заболявания.
Симптоматиката включва сърбеж, зачервяване, сълзене, парене, оток на клепачите, хемоза, фотофобия.
Обективната находка включва наличие на папили и фоликули, предимно по клепачната конюнктива, които заедно с анамнезата за силен сърбеж, поставят диагнозата.
Лечението на алергичните конюнктивити се провежда предимно локално с препарати от групата на стабилизатори на мастоцитите, антихистамини, комбинация между двете, както и кортикостероиди при силно изразените форми. Поради наличието на консерванти, оказващи вредно влияние върху роговичния епител в капките за очно приложение, препоръчително е терапията на всички конюнктивити да бъде съпътствана от приложението на изкуствени сълзи.
