Кърмене и майчина кърма

Брой 6/2008

Д-р Л. Рангелова

Резюме

Майчината кърма е най-добрата храма за бебетата. Тя осигурява всички хранителни веще­ства, необходима за първите 6 месеца от живота. Кърменето е поведенческа реакция с изключителни здравни последици, манто за майната, така и за бебето. Кърменето защитава и предпазва бебетата от инфекции, хронични автоимунни болести, затлъстяване, алергии и др. в условията на широк достъп до интернет услуги, няма данни за информираността на майките относно храненето на кърмачето. Няма проучване за честотата и продължителността на изключителното кърмене.
През пролетта и лятото на 2007 г. е проведено трансверзално проучване на хранителния прием на 636 деца от град София. Данните са получени чрез преглед и измерване на детето, активно интервю на майната, данни от медицинския картон на детето и данни от личния лекар.
Резултатите от проучването дават ценна информация за кърменето, храненето на децата до петгодишна възраст, познанията и уменията на майките, свързани с храненето и са база за препоръки в областта на храненето на малкото дете.

Майчината кърма е най-пълноценната храна за бебето. Тя осигуряба бсички храни­телни вещества, необходими за първите 6 месеца от живота на детето. Съдържа лесно усвоими, незаменими полиненаситени мастни киселини, млечни протеини и Fe. Богата е на биоактивни и имунологични вещества, които осъществяват защита против бактериални и вирусни инфекции, с цел-добра адаптация и раз­витие на новороденото (WHO, 2000; WHO, 2006).

Съставът на кърмата не е постоянен. Той се променя по време на храненето, сбързан е с времето на деня и с продължението на курса на лак­тация. Това определя майчината кърма като оптимален избор за хранене на всяко нобородено (Hendricks, 2005).
Съдържанието на микронутриенти 8 млякото е следствие на оптималния микронутриентен статус на майката.
Хранителни вещества, чиято концентрация 6 кърмата зависи от майчиния хранителен при­ем, са водно разтворими битамини (Thiamin, Riboflavin, Vit в6, Vit в12) и в помалка степен са маетно разтворими витамини (Vit D, Vit А). Ниският хранителен прием или статус на майка­та намалява количеството на тези хранителни вещества в кърмата, което е свързано с небла­гоприятен ефект върху развитието на бебе­то. Запасите на кърмачето от тези хранителни вещества са ниски и зависят от съдържанието им 8 майчината кърма. Ниската концентрация 6 млякото може да бъде възстановена с убеличаване на майчиния прием.
Хранителни вещества 8 кърмата, независещи от майчиния хранителен прием са: Zn, Fe, Са, фолат и др. Концентрацията на тези хранител­ни вещества 6 кърмата не се намалява при дефицити на майката.

въпреки относително ниската концентрация на Fe в кърмата съществува малък риск от Fe-дефицитна анемия преди девет месечна възраст на бебето (WHO, 1998). Запасите от желязо при раждането на родените в термин бебета са достатъчни за осигуряване на потребностите им през първите 4 месеца от живота. Ниската концентрация на желязо 8 майчината кърма се компенсира от неговата уникално висо­ка резорбция (средно около 50 %). За сравнение, резорбцията от пълноценното краве мляко и от желязо във фортифицираните млечни формули е съответно 10 % и 4% (WHO, 2000).
Със своята уникалност майчината кърма осигурява не само хранителните потребности на бебето, но и оказва значителен ефект върху неговото здраве и развитие.

Основни нехранителни ползи на кърмата са:
♦ Защита от остри вирусни и хронични болести (Martin, 2005).
♦ Подобряване на физиологичното и поведенческо развитие.
♦ Ограничаване възникването и продължител­ността на болести, съпроводени с диаричен синдром (Fullerton, 2007).
♦ Защита против респираторни инфекции (Oddy, 2003; Cushing, 1998).
♦ Намалена честота на среден отит.
♦ Защита против неонатален некротичен ентероколит, бактериемия, ботулизъм, инфек­ции на уринарния тракт.
♦ Намаляване на риска от автоимунни болести диабет тип 1, възпалителни чревни болести.
♦ Намален риск от синдром на внезапна смърт на новороденото.
♦ Намален риск от развитие на алергия към кра­ве мляко.
♦ Намален риск от затлъстяване през детството (Owen, 2005).
♦ Подобрена зрителна активност и психомо­торно развитие, което се свързва с наличието на полиненаситени мастни киселини в млякото, особено докозахексаенова мастна киселина.
♦ По-висок IQ (коефициент на интелигентност).
♦ Подпомага оформянето на съзъбието и развитието на оралната мускулатура.

Кърменето защитава и предпазва бебето от инфекции чрез два механизма. Първо, то намалява или предотвратява излагането на бактериални патогени, пренасяни от храните и течностите. второ, майчината кърма съдържа антимикробни фактори и други субстанции, които подпомагат зрелостта на имунната система и предпазват храносмилателната система на новороденото (Paramasivam, 2006). Коластрата, произвеждаща се 6 първите няколко дни след раждането, е естествено богата на защитни белтъци. Основните имунопротеини са секреторния имуноглобулин А и лактоферин. Секреторният имуноглобулин А защитава епитела на стомашно-чревния тракт от вътрелуменни антигени (Hanson, 2003). Лактоферинът се конкурира с бактерии за желязо, което намалява риска от ентерални инфекции. Съществуват неоспорими доказателства, че изключителното кърмене през първите 6 месеца от живота намаля­ва смъртността и заболеваемостта при бебетата, отглеждани при лоши санитарно-хигиенни условия (Forsyth, 1995; Mitra, 1995; Molb, 1994). Също така са били установени ползи по отноше­ние на респираторните болести 6 индустриалните страни (Cushin, 1999). Бебетата трябва да продължават да приемат кърма по време на епизоди от диария, докато консумацията на немлечни храни се намалява (Fullerton, 2007).

Кърмата предпазва от: пневмония 6 първите месеци от живота (Cesar, 1999), среден отит (Teele, 1969; Duncan 1993, Raisler, 1999), бактери­емия и менингит (Andersson, 1995; Takala, 1989), ботулизъм (Агпоп, 1982; Сох, 2002) и инфекции на уринарния тракт (Pisacane, 1992), въпреки че доказателствата са по-малко сигурни.
Най-често защитният ефект на кърма­та против инфекциозни болести е пасивен. Имунопротективните фактори от нея защитават мукозния слой на гастроинтестиналния тракт на бебето и следователно намаляват риска от инфекции (Hanson, 2002). Кърмата повлиява имунната система на бебето. До четвъртия месец от живота тимусната жлеза на кърмените бебета е с 2 пъти по-голям размер, отколкото при формула-хранените (Hasselbach, 1996).

Отговорът спрямо някои ваксини е по-малък при кърмените бебета, в сравнение с формула-хране­ните (Hanson, 1998).
Протективната роля на кърменето продължава години след като то е приключило. Обратната връзка между инсулин-зависимия диабет и продължителността на кърменето е докладвана в много проучвания (Gerstein,1994; Verge, 1994; Virtanen 1994). Инсулин-зависимият диабет е автоимунна болест и е възможно кърменето да има позитивно влияние върху имунната систе­ма на бебето. Друг отключващ фактор за инсулин-зависим диабет е ранното включване (преди четвъртия месец) на протеини от кравето мляко (Saukkonen, 1994). Съществуват данни за протективна роля на кърменето против болест на Крон, улцерозен колит, някои видове рак през детството, като лебкемия и др. (Snu, 1999).
Кърменето предпазва от затлъстяване. Проучване в Германия (Von Kries, 1999) на повече от 13000 деца показва, че продължителността на кърмене е право пропорционална на вероятността от затлъстяване на 5-6 годишна възраст.
Съществуват хипотези, че кърменето предпазва от алергични болести (Bahna, 1991). Първо, кърмата осигурява защитни фактори, които могат да предпазят бебетата от антигени. второ, кърменето изключва излагането на мно­го потенциално алергични субстанции, съдържащи се в храните. То защитава против развитието на алергия към белтъка на кравето мляко, но въпросът дали защитава против други алергич­ни болести и дали осъществява защита против симптомите на хранителна алергия, възникваща след периода на изключителното кърмене, остава неизяснен (WHO, 2000).

Независимо от доказателствата за безспорните ползи от кърменето за майката и бебето, все още неговата честота и продължителност е ниска. За България и страните от европейския регион е характерен висок процент на кърмени бебета през първите дни и месеци след раждането. Относителният дял на кърмени деца нама­лява след третия месец. Само 10% от децата в Белгия и Италия са кърмени след шестмесечна възраст, докато в Норвегия и Швеция са кърмени 70-80 % (Cattaneo, 2004). Проведено локално проучване в Плевен през 1982 г. показва, че у нас са кърмени 91 % от едномесечните и 77.1 % от двумесечните деца (Недкова, 1996). При изследване храненето на кърмачета в Пазарджик през 1988 г. се установи, че непосредствено след изписването от родилния дом с майчина кърма се хранят 86% от децата, в края на първия месец естест­вен© хранените деца са 50 %, а в края на шестия месец 24 % (Караханян, 1988).
Тенденции за намаляване на кърменето у нас се наблюдават през 80-те години на миналия век (Недкова, 1996). През 90-те години няма провеждани национални проучвания за определяне на честота и продължителността на кърмене­то. Проведените локални проучвания показват, че почти всички деца се кърмят през първите дни и месеци от живота си. След шестия месец естествено се хранят около 30 % от кърмачетата (Cattaneo, 2004).

Съвременните международно практики за здрав­ни грижи включват препоръки за ранно започване на кърменето. Десетте стъпки за успешно кър­мене са разработени от фондацията на инициативата „Болница приятел на бебето” и са разпространени по целия свят от УНИЦЕф и СЗО от 1972 г. (WHO, 1989). Те обобщават естеството на практиките през майчинството, които оказват благоприятно влияние върху решението

и продължителността на кърмене: въвеждане на подкрепяща околна среда за жените, които желаят да кърмят и да повишат своята информираност преди започване и по време на самото кър­мене. Инициативата забранява подкрепата на свободно предлаганата и ниско струваща бебе формула в болниците, премахване на рекламата и промоционалните активности за бебе-формули. За да стане една болница приятел на бебето, е необходимо тя да отговаря на определени изисквания за комплексно обслужване на майчинството и грижа за новороденото. Тя трябва да прилага на практика десетте стъпки на успешно кър­мене (WHO, 1998):

1. Писмена политика по отношение на кърменето.
2. Обучение на здравните специалисти.
3. Информиране на бременните жени за преимуществата на кърменето и начина на провеждането му.
4. Помощ на майките за започване на кърмене половин час след раждане на бебето.
5. Помощ на майките за поддържане на лактацията, когато са отделени от децата си.
6. Да не се дават на децата никакви други храни и течности освен кърма, ако за това няма меди­цински индикации.
7. Децата и майките да бъдат заедно 24 часа.
8. Кърмене при поискване.
9. Да не се използват биберони и биберони-залъгалки.
10. Изграждане на групи „Майки подкрепят май­ки”

Броят на акредитираните здравни зведения като „Болница приятел на бебето” е различен в страните от европейския регион. Швеция (100 %),
Словения (85 %) и Норвегия (75 %) се характеризират с много висок процент на акредитирани болници. в Германия, Люксембург, Англия относителният дял е 8 границите от 15 % до 50% (Cattaneo, 2004). в нашата страна по програмата „Болница приятел на бебето” работят 11 бол­ници, като 7 от тях са със специална акредитация и са придобили статут, отговарящ на международните стандарти.

В първата година от живота, теглото нараства по-бързо в сравнение с ръста. Здравите бебета удвояват теглото си от раждането в първите 6 месеца и го утрояват в първата година. Изключителното кърмене, препоръчвано от СЗО, УНИЦЕФ и много други международни организации, задоволява напълно хранителните потребности на повечето бебета до около 6-месечна възраст (WHO, 2003). Изключителното кърмене означава прием единствено и само на майчино мляко за първите (най-малко) четири месеца или, ако е възможно за първите шест месеца от живота, без прием на никакви други храни или напитки, включително вода, като позволява капки и сиропи от витамини, минерали и лекарства (WHO, 2001).
включването на преходни храни не означава спиране на кърменето. Напротив, през първа­та година от живота то трябва да продължи да бъде основен източник на храна и да осигурява между 1/3 и половината от общия енергиен прием.
Методично указание № 7 от 07.07.2000 г. регламентира практиките за хранене на детето в кърмаческа възраст или от 0 до 12 месеца. в при­ложение № 2 се посочва, че кърменето трябва да започне в първите часове след раждането, ако състоянието на майката и нобороденото го позволяват, докато според препоръките на СЗО то трябва да започне много по-рано до половин час след раждането.

Според същото приложение кърменето би трябвало да бъде толкова често и продължително колкото детето поиска, но 6 приложение № 5 са предстабени примерни режими на хранена с точ­но фиксирани часове. Това би могло да създаде объркбане и различно тълкубане, относно интербалите на хранене на кърмачето.
Основните видове предстабени практики на хранене на кърмачето са: естествено, смесено и изкуствено хранене. Под естествено или „свобод­но” хранене се разбира хранене, при което дете­то само определи количеството на приетата храна и интервалите на хранене, без да се налага допълнително даване на течности. Това опре­деление препокрива същността на изключителното кърмене, препоръчвано от СЗО. Очевидна е необходимостта от осъвременяване и уточняване наименованията на практиките, за да се избегнат обърквания сред здравните специалиасти и майките.
Настоящата политика по отношение подкрепа на кърменето е част от Националния план за действие „Храни и хранене” за периода от 2005-2010 г. в условията на широк достъп до интернет, няма данни за основните източници на информация за майките по въпросите на храненето на кърмачето. Няма данни за прилагане на изключителното кърмене на практика, за познанията и уменията на майките, свързани с храненето на детето и др.

През пролетта и лятото на 2007 г. е прове­дено трансверзално проучване на хранителния прием на 636 деца от град София. Участниците в него деца от 0 до 5-годишна възраст са под­брани по метода на случайния подбор от списъците за пациенти на 39 общопрактикуващи лекари, с практики на територията на столицата. Извадката е репрезентативна и включва 303 момичета и 302 момчета от 9 района на столицата. За целите на изследването са разработени 8 вида анкетни карти в два варианта: „вари­ант А”, предназначен за кърмачета от 0 до 11 месеца включително и „вариант Б” за деца от 12 до 59 месеца включително. Данните са получени чрез преглед и измерване на детето, активно интервю с майката, данни от медицинский кар­тон на детето и данни от личния лекар.
Резултатите от проучването ще дадат ценна информация за кърменето, храненето на децата до пет годишна възраст, познанията и умения­та на майките, свързани с храненето и ще бъдат база за препоръки в областта на храненето на малкото дете.

Изводи

Майчината кърма е оптимален избор за хране­не на кърмачето.
В нашата страна по програмата „Болница приятел на бебето” все още работят само 11 болници, като 7 от тях са със специална акредитация и статут, отговарящ на международните стандарти.
Няма данни за честотата и продължителността на изключителното кърмене на децата до шестмесечна възраст.
Проведеното трансверзално проучване на хра­нителния прием на 636 деца от град София ще бъде база за препоръки в областта на храненето на малкото дете.