Брой 6/2017
Д-р Т. Димитрова, проф. д-р В. Цветков, д. м.
УНГ клиника, ВМА – София
Резюме: Хъркането и обструктивната сънна апнея са свързани със съня и нарушения на дихателния процес. Сред 30-годишната популация, 20% от мъжете и 5% от жените хъркат. Тези цифри нарастват респективно 60% – 40 % при хората над 60-годишна възраст.
Оценено е че 4% от възрастните мъже и 2% от възрастните жени имат обструктивна сънна апнея, което прави заболяването толкова често, колкото бронхиалната астма. Въпреки че хъркането само по себе си може да не доведе до здравословни последствия, лица страдащи от обструктивна сънна апнея имат значително по големи рискове за възникване на сърдечно-съдови заболявания, мозъчно-съдова болест, метаболитни и когнитивни усложнения. Съществуват много форми на лечение и контрол на обструктивната сънна апнея и хъркането, които най-общо могат да се разделят на хирургични и консервативни. Целта на тази статия е да направи обзор на различните хирургични подходи, техните индикации и честота на успеваемост.
Увод: Хъркането и обструктивната сънна апнея принадлежат към широката група на дихателни нарушения по време на сън (sleep disorders breathing-SDB). Класифицирани са като:
– интермитентно хъркане
– хронично тежко хъркане
– обструктивна сънна апнея, която според честота на периодите на апнея и хипопнея се дели на:
1) лека 2) умерена 3) тежка
Хъркането е ниско-честотен звук, произведен от вибрациите на горните дихателни пътища по време на частичното има запушване. Най-често се дължи на уголемено меко небце, уголемени небни тонзили, тонзиларни дъги, корен на езика, хипофарингеалните стени. Ако степента на обструкция е тежка, тя може да доведе до развитие на обструктивна сънна апнея.
Обструктивната сънна апнея (ОСА) се характеризира с периодичен колапс на горните дихателни пътища (ГДП) по време на сън, което води до частично запушване (хипопнея) или пълно запушване (апнея) на дихателните пътища. Рисковите фактори за това състояние включват: затлъстяване, анатомични абнормалитети, стареене, мъжки пол, фамилна анамнеза.
Диагностицирането на ОСА е важно,т.к. води до сънливост през деня, неврокогнитивни дефекти, хронична умора и депресия. В допълнение, увеличава риска за възникване на артериална хипертония, сърдечна аритмия, инсулт, белодробна хипертония.
Промените в размера на ГДП и мускулната активност допринасят в патогенезата на обструктивната сънна апнея. Индивидуалните вариации в размера на долната челюст, език, мекото небце, тонзили и позицията им допринасят за размера на ГДП. Съществуват голям брой мускули на ГДП, които влияят на подезичната позиция (m.geniohyoideus ), позицията на езика (m.genioglossus) и позицията на небцето (m.tensor palatini). Тяхното съкращение се противопоставя на отрицателното налягане, генерирано от съкращението на диафрагмата. При пациенти с обструктивна сънна апнея те са хипертрофични. Допълнителни немускулни фактори могат да играят роля в патогензата на ОСА, като позицията по време на сън, която допринася за колапса на ГДП. В легнало положение, преместването на езика и долната челюст възникват следствие загуба на тонус на ГДП и ефекта на гравитацията. Всичко изброено води до колапс и хиповентилация, причиняваща хиперкапния и хипоксемия, стигащо се до увеличаване на дихателните усилия. При определен праг на възбуда пациентът се събужда, което облекчава обструкцията на ГДП. Вентилацията коригира хиперкапнията и хипоксемията. След това пациентът заспива и цикълът започва отново. Хиповентилацията и фрагментацията на съня са свързани с този цикъл сън/събуждане, отговорен за симптомите и дългосрочните последици от обструктивната сънна апнея.
От клинична гледна точка, най-важните практически въпроси са: на първо място диференциране между първично хъркане и обструктивна сънна апнея, от друга страна търсене на мястото на обструкция. Златен стандарт в диагнозата остава полисомнографското изследване, като допълнително може да се проведе езофагеална манометрия, CT и MRI. Прегледът при УНГ лекар включва директен контрол на устната кухина, използване на флексибилен или ригиден назоендоскоп, лупенларингоскопия (изследване на орофаринкс, хипофаринкс и ларинкс). Има различни места на обструкция: носна кухина (девиирана септум, уголемени долни носни конхи, назални полипи); епифаринкс (уголемени аденоиди); ретропалатинално (уголемени меко небце и увула); уголемени тонзили (небни и лингвална ); ретролингвално (проминиращ корен на езика); латерални фарингеални стени (хипертрофия на фарингеалната мускули); уголемен епиглотис.
Лечението е широко класифицирано в две главни направления: консервативно и хирургично.
Консервативното е показано в следните случаи: 1) висока степен на затлъстяване; 2) пациенти в напреднала възраст; 3) пациенти със сърдечни заболявания, при които не се очаква подобрение; 4) когато пациентът откаже оперативна намеса. Консервативното лечение включва загуба на тегло, медикаменти, орални дивайси и назален CPAP (continuous positive airway pressure).
Хирургията предлага реална алтернатива на назалния CPAP при пациенти, които имат затруднения в ползването му и недостатъчна ефективност. Много от хирургичните варианти могат да се използват като допълнение на CPAP.
Изборът на хирургична процедура трябва да се определи въз основа на анатомията на ГДП, медицинския статус, тежестта на сънната апнея, желанията и предпочитанията на пациента. Целта на хирургичното лечение е да увеличи размера на ГДП и да коригира анатомичните абнормалитети на различни нива на аеродигестивния тракт. Местата на обструкция на ГДП започват от носната кухина, назофаринкс, орофаринкс и хипофаринкс. Най-честото място на обструкция при възрастни е орофаринкс и хипофаринкс. Определянето на мястото на обструкция е предиктор за успеха или провала на всяко предложение за операция.
Индикации за оперативно лечение.
Хирургията е показана при следната група пациенти:
* пациенти с тежко хъркане
– без обструктивна сънна апнея
– обструкцията е локализирана на ниво ГДП, обикновено на ниво небце Това обикновено включва палато хирургия, радиочестотно намаляване на обема на тъканите
* пациенти с лека до умерена сънна апнея
– с тежко хъркане
– неуспешно или неадекватен отговор от CPAP
– локализирана обструкция на ниво ГДП, ниво небце
Това обикновено включва палато хирургия, радиочестотна редукция, преди обсъждане за лазер асистирана увулопалатопластика. *пациенти с умерена до тежка сънна апнея
– с тежко хъркане
– неадекватен отговор от CPAP
– мултисегментална обструкция Това може да включва комбинация от процедури на небцето, основата на езика и латералната фарингеално стени, възможно е трахеостомия при тежки случаи.
Хирургични подходи
Радиочестотно намаляване на обема на тъканите ( Radiofrequency volumetric tissue reduction – RFVTR)
Сравнително нови, процедурите, извършвани с радиочестота са технически прости, минимално инвазивни и са свързани с намалена постоперативна болка и дискомфорт в сравнение с традиционните хирургически процедури. Те могат да се извършват и в амбулаторни условия, под местна анестезия с нисък процент на усложнения и добър терапевтичен резултат. Принципът е подобен на диатермията, но се използва по ниска мощност и по-ниска тъканна температура, с текуща работна честота 460 kHz. Устройството прилага термична травма на субмукозата, което води до фиброза и обемна редукция. Възможно е провеждането на няколко процедури.
RTC (radiofrequency tissue coagulation) на мекото небце намалява обема му, което води до намаляване на велофарингеалните вибрации и ограничава хъркането.
RTC на хипертрофични долни носни конхи е ефективна при пациенти с прогресираща назална обструкция, без резултат от конвенционалното лечение.
RTC на корена на езика е алтернативна техника за подобряване проходимостта на ГДП чрез намаляване размера на езика.
Проучванията доказват, че радиовълните предлагат възможност за промяна на размера на ГДП при пациенти с умерена до тежка обструктивна сънна апнея.
Увулопалатофарингопластика ( Uvulopalatopharyngoplasty)
Техниката е популяризирана през 1985 г. и е най-честата хирургична процедура, като включва резекция на ивица от мекото небце и увулата, често с комбинация тонзилектомия. Тонзиларните дъги могат да бъдат прошити. Ефектът е прибиране на мекото небце с увеличаване пространството зад него, за да се сведе до минимум обструкцията. Осъществява се на един етап, обикновено под обща анестезия.
Лазер-асистирана увулопалатопластика ( Laser-assisted uvulopalatoplasty)
Процедурата е въведена във Франция през 1993 г. като амбулаторна процедура под местна упойка. Лидокаин и адреналин се инжектират над основата на увулата и 1 см странично от срединната линия в долната част на мекото небце. Двустранни вертикални разрези се правят в мекото небце, последвано от вапоризация на увулата с СО2 лазер. Всеки пациент изисква между една и пет процедури, но е възможно и на един етап. Принципът се състои във фиброзиране и отдръпване на мекото небце и така да се намали хъркането, дължащо се на трептенето на небцето. Вариации в техниката включват размера на обработване на небцето, увулата и дали да се отстранят сливиците, особено при пациенти с умерена до тежка сънна апнея. Намаляване на хъркането може да се оцени 4-6 седмици след операцията, за да се определи необходимостта от допълнителни процедури.
Ултразвук-асистирана увулопалатофарингопластика (Ultrasound-assisted uvulopalatopharyngoplasty- UA-UPPP)
Една от най-новите техники е използването на ултразвуков скалпел за осъществяване на увулопалатофарингопластика. Устройството използва Harmonic scalpel, който реже и коагулира тъканите с ултразвукови вибрации с честота 55,5 kHz. Използва се също за лапароскопска и отворена абдоминална хирургия, както и за тонзилектомия. Предимствата на тази система е,че причинява минимално увреждане на тъканите, отлично средство за контролиране на кървенето, без голямо термично увреждане (добра алтернатива на електрохирургията). Тази процедура намалява до 70% от хъркането и води до намаляване на лека сънна апнея до 5%.
Назална хирургия
Клиничните доклади документират, че назалната обструкция предизвиква хъркане и обструктивна сънна апнея. Намалената назална площ повишава назалната устойчивост на въздушния поток и спомага за инспираторен колапс на оро- и хипофаринкс. Полисомнографските ефекти от назалната хирургия за хъркане и обструктивна сънна апнея показват подобрен индекс на кислородно насищане и намалена продължителност на хъркане.
Назалната хирургия включва: септопластика при установена девиирана носна преграда; при комбинация с дисфункция на носните клапи – риносептопластика; RFVTR при налична хипертрофия на долни носни конхи; функционална ендоскопска синус-хирургия (FESS) при назална полипоза.
Назалната хирургия трябва да бъде част от цялостния план за лечение и контрол на антисоциалното хъркане и обструктивната сънна апнея.
Друга хирургия включва хиодна миотомия, максиоломандибуларни процедури, временна трахеостомия при тежки степени на сънна апнея.
Заключение
Съществува ясна връзка между обструктивна сънна апнея и заболеваемост и смъртност. Хирургичното лечение е алтернатива при пациенти, които ефективността от консервативното лечение е незадоволителна. Клиничните резултати показват, че хирургията може да бъде успешна при хъркане и обструктивна сънна апнея. Добрата оценка на мястото и причината за дихателните нарушения по време на сън, комплексен подход, както и правилен подбор на пациентите, води до подобрено качество на живот и общо здравословно състояние с минимални усложнения.
