Съвременни аспекти в диагностиката и лечението на вестибуларните нарушения

Брой 11/2006

Проф. Д-р А. Карапанчев, дмн
Катедра по УНГ болести при медицинския факултет София,
МБАЛ „Царица Йоанна“, клиника по УНГ болести сектор по отоневрология

Вестибуларният анализатор се състои от периферна и централна част. Периферната (рецепторна) част от своя страна се състои от две системи, неразривно свързани:
1. Полукръгла E-ia система, състояща се от три­те полуокръжни канала хоризонтален, фронта­лен и сагитален, разположени 6 трите плоско­сти на пространстбото, почти перпендикуляр­но.
2. Отолитова система, съставена от двете мехчета: сакулус и утрикулус.

Централните вестибуларни пътища завършват в 21-ото Бродманово поле.
При заболяване или възбуда на вестибуларния апарат се получабат сензорни, вестибуло-соматични и вестибуло-вегетатибни реакции. Изследването има за цел да се определят характерът, степента и локализацията на вестибуларното увреждане. То започва с разпита на болния. Анамнезата анализира сензорните реакции. Най-честият и важен симптом е световъртежът. Той може да бъде първият и най-постоянен белег на редица заболевания, като лабиринтити, Мениерова болест, лабиринтопатии, хипертонична болест, атеросклероза, тумори на мозъка, вертебро-базиларна недостатъчност, мултиплена склероза и др. При водене на разпита трябва да се знае, че не всеки световъртеж е свързан с вестибуларната система и че не винаги увреждането й се съпровожда от световъртеж. Други болни се оплакват от пропадане или безтегловност, нестабилност на опората на тялото (легло, под, земя). Те усещат люлеене, возене в лодка, стъпване „в дупка“, почвата като че ли „им се изплъзва изпод краката“. Тези усещания обикновено се свързват със заболябане на отолитовия апарат. Нередко све­товъртежът се съчетава едновременно с усет за пропадане, който се наблюдава при комплексното увреждане на вестибуларния полуокръжен канал и отолитовия апарат. Нерядко болните полу­чават световъ­ртеж при точ­но определена позиция на главата лягане на гръб, надясно или наляво. Те я зна­ят и съзнателно я отбягват. Това е т.нар. позиционен световъ­ртеж. Свързва се с увреждане­то на отолито­вия апарат. Анатомичните връзки на вести­буларния апарат обясняват и придружаващите симптоми на вестибуларната криза. Почти пра­вило са симптомите от дисфункция на вегетативната нервна система като: гадене, повръщане, пребледняване, изпотяване, промена на пулса (най-често брадикардия), промяна на артериалното налягане към понижаване или повишаване. Често болните получават тежест и болки в сърдечната област, дискинезии на жлъчния мехур, позиви за уриниране или дефекация. Драматичното протичане на световъртежната криза се опреде­ли от степента на вегетативните реакции.
Друг придружаващ симптом на световъртежа е нарушеното равновесие. връзката на вестибу­ларния анализатор със зрителния обяснява пространствените нарушения по време на вестибуларна криза. Болните нямат реална представа за разстояние. Предметите им са или приближени, или много отдалечени. Лабиринтният све­товъртеж най-често се съпровожда от слухови смущения (субективен шум, нападение на слуха). Липсата на слухови оплаквания при тежък и мъчителен световъртеж, съчетан с главоболие, трябва да насочбат вниманието към ретролабиринтно заболяване (процес в задната черепна ямка, шийна спондилоза, транзиторна вертебробазиларна недостатъчност и др.).

СПОНТАННИ ВЕСТИБУЛАРНИ ПРОЯВИ СПОНТАНЕН НИСТАГЪМ

Под нистагъм се разбират ритмични, асоциирани двуфазни неволеви движения на очните ябълки.Тоба понятие е много широко.То включва всички форми на нистагъма от вестибударен и невстибуларен произход (ептокинетичен нистагъм, нистагъм на слепите, нистагъм на миньорите, на нобороденото, вродения нистагъм и физиологичния нистагъм). Вестибуларният нистагъм е реф­лекс, който е обективен симптом на нарушено равновесие във вестибуларната система, настъпило под влияние на болестен процес или в експериментални условия. Той е двуфазово движение на очните ябълки с бавна и последваща бърза компо­нента.

Метод за изследване на спонтания нистагъм.
При изследването лекарят застава срещу болния. Очите на изследвания и изследващия трябва да бъдат на едно ниво.Търси се нистагъм при прав поглед. След това се приканва болният да фиксира погледа си върху пръста на лекаря, който се поставя на 50 см от очите. Пръстът се отвежда наляво, надясно, нагоре, надолу и се наблюдава дали при отклонение на погледа ще се получи нистагъм. Спонтанен нистагъм не трябва да се търси при крайно отвеждане на погледа. Може да се появи нистагъм и вследствие на слаба фикса­ция на погледа и умора на очните мускули. Приема се, че има нистагъм при отклонение на погле­да от 30 до 50 (ъглови градуси). За избягване на фиксационния нистагъм се използуват очилата на френцел. При поставянето им той изчезва, а спонтанният се засилва. При откриването на спонтанен нистагъм се обръща внимание на следните качества:

1. Посока на нистагъма. Направлението на нистагъма се определи от бързата компонента. При лабиринтно заболяване, тя се определи от два процеса възбуда и задържане. Затова посоката на нистагъма не винаги сочи болния лабиринт. При възбуден процес нистагъмът сочи страната на болния лабиринт, а при отпаден процес той е с посока към здравата страна. Спонтанният нистагъм се засилва при отвеждане на погледа на страната на бързата компонента.

2. Форма на нистагъма. По форма нистагъмът бива хоризонтален, хоризонтално-ротаторен, ротаторен, вертикален и множествен. Найчесто се среща нистагъмът в хоризонталната плоскост. Лабиринтният нистагъм обикновено е хоризонтално-ротаторен. Чистият хоризон­тален нистагъм е с централна генеза. При лаби­ринтно заболяване няма вертикален нистагъм. Наличието едновременно на хоризонтален и вер­тикален нистагъм говори за ретролабиринтна увреда и се нарича множествен нистагъм.
3. Асоциираност (съчетаност) на спонтанния нистагъм. При лабиринтния нистагъм движенията на очните ябълки са съчетани. Двете очни ябълки имат еднакви амплитуди. Когато едното око прави по-голям размах (по-голяма амплитуда) от другото, се говори за дисоцииран нистагъм. Дисоциираният нистагъм е стволов вестибуларен белег.

4. Продължителност на нистагъма. Спонтан­ният нистагъм може да продължи ден, седмица, месец, когато засягането е лабиринтно. Продължението повече от 1-2 месеца говори за цен­трална генеза.

5. Честота на нистагъма. Определи се от броя на нистагмените удари за единица време. Бива бърз, среден и бавен. Лабиринтният нистагъм е бърз, а централният по-бавен.

6. Степен на нистагъма. Спонтанният нистагъм бива три степени: / степен когато нистагме­ните движения се появяват при отвеждане на погледа от средната линия по посока на бърза­та компонента; II степен когато нистагъмът се появява при прав поглед; III степен при който нистагъмът се установява и при отвеждане на погледа по посока на бабната компонента.

7. Амплитуда на нистагъма. Тя определи степента на отклонението на очите. Бива дребен (лабиринтна генеза) и едър (централен).

Позиционен нистагъм. Позиционният нистагъм се явява при определена позиция на главата наклоняването й надясно или наляво, напред или назад. За това той се свърза предимно със забо­ляване на Отолитовия апарат. Генезата му не е изяснена.
Фистулна проба, фистулният симптом се получава, когато в хоризонталния полуокръжен канал има фистула, свързваща средното ухо с перилимфното пространство на канала. Най-често фистулата се образува при кариозен процес в средно­то ухо, предизвикващ узура на костната стена на хоризонталния полуокръжен канал. Проверката се осъществява с балона на Полицер. Постабв се оливата на балона във външния слухов канал, повишава се налягането и при наличието на фистула ендолимфата се премества към ампулата. В този момент се наблюдава нистагъм на страната на болното ухо. При разреждане на налягането в средното ухо при фистула, нистагъмът променя посоката си към противоположната страна.

СТАТОКИНЕТИЧНИ ПРОБИ
При лабиринтно увреждане, статокинетичните отклонения имат хармоничен характер, т.е. са настраната на бавната компонента. Пробите,с който се проверява състоянието на статокинетиката, са:

1. Проба на Ромберг. Болният застава прав със събрани крака (ненапълно допрени ходила), като се проследява отначало с отворени, а след това със затборени очи. Наблюдава се отклонението на тялото от вертикалата налябв или надясно, напред или назад. Когато няма нистагъм, обикновената проба на Ромберг трябва да се сензибилизира. Тобв става,като болния постави ходилата си едно пред друго или застане на един крак.
2. Проба на Барани (показалечна проба). Болният е седнал на стол. Главата му е поставена точно във вертикалната плоскост и леко е изви­та назад. Ръцете се опъват напред, пръстите освен показалеца са свити. С отворени очи бол­ният спуска показалците си до коленете и след това отново връща ръцете си в хоризонталната плоскост, като допира показалците на изследващия. Същото се прави и със затворени очи. Нормално не се получават отклонения. При болен лабиринт, двете ръце се отклоняват хармонично по посока на бавната компонента на нистагъма. При засягане на стволовата вестибуларна зона (особено малкомозъчната) се наблюдава отклоне­ние само на едната ръка и то към огнището.

3. Носопоказалечна проба. Болният е седнал или прав. С отворени очи, с показалеца на едната ръка трябва да улучи върха на носа си. След това трябва да повтори същото с другата ръка. Няколко пъти носопоказалечната прова се извършва със затворени очи. Нормално изследваният трябва да улучи върха на носа си. При заболяване на вестибуларния анализатор се наблюдават отклонения, както и при показалечната проба.

4. Походка на Бабински-вайл. На изследвания се обяснява, че трябва да се движи по определе­на права линия напред и назад, без да се обръща кръгом. На болния се разяснява да направи 5 крач­ки напред и 5 крачки назад. В началото пробата се извършва с отворени, а след това със затворени очи. Опитът се извършва 10 пъти. При лабиринтно увреждане, походката се отклонява на страната на бавната компонента на нистагъма т.нар. звездовидна походка на Бабински-вайл. При нелабиринтни увреждания походката е атаксична на страната на поражението и характерът й зависи от характера и нивото на неврологичното заболяване (паретична, спастична и др.).

5. Степинг тест на фукуда. На пода са начертани три кръга с радиуси 25 см, 50 см и 1 м. Изследваният застава в центъра на кръговете със затворени очи и марширува на едно място 50 пъти. Отчитат се отклонението в градуси и преместването му в кръговете. Както и при провата на Бабински-вайл, отклонението при лабиринтни заболявания е на страната на бавната компонен­та на нистагъма.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ВЕСТИБУЛАРНИЯ АНАЛИЗАТОР * 1
В зависимост от приложения вестибуларен сти­мул, експерименталните проби биват: ротаторни (връщателни) и калорични.

1. Ротаторни проби. Болният сяда на въртящ стол и ръчно или с помощта на електромотор се завърта с определена скорост, като се извършват обикновено 10 завъртания. По време на въртенето болният е със затворени очи. Най-удобната позиция за болният и изследващия е поставянето на главата назад на 60°. При тази позиция фронталните канали са в плоскостта на въртене, а хоризонталните са във вертикална плоскост и не се дразнят. При изследването на постротаторните хоризонтални стагмени реак­ции главата се поставя в изправено положение с лек наклон напред (30°). При тази позиция хори­зонталните канали са в плоскостта на въртене. Третият вид нистагъм вертикалният, се получава, когато главата е наклонена към рамото на 90°. При въртящата проба, отчитането на стойностите на нистагмената реакция, защитните и вегетативни, дават оценка на вестибуларната функция норморефлексия, хипорефлексия или хиперрефлексия. При лабиринтни заболявания се установява хипорефлексия до арефлексия в отпа­ден стадий. При централни нарушения на вестибуларната функция, особено надтенториални, се установява хиперрефлексия. В интерпретирането на получените данни е най-важно да се уста­нови дали симетрично реагират двата едноименни полуокръжни канала.
2. Калорични проби. Калоричните проби се използуват по-често в клиничната практика. Техни предимства са, че позволяват изследването на два­та лабиринта поотделно и технически са лесно изпълними в амбулаторна обстановка и при леглото на болния. Преди извършването им е задължително оглеждането на тъпанчето. За извършването на пробата е необходимо: ушна спринцовка до 100 см3, студена и топла вода и очилата на френцел. Най-често в практиката калорично дразнене се прави на хоризонталния полуокръжен канал. При промиването на ухото със сту­дена вода се получава хоризонтално-ротаторен нистагъм към противоположното ухо (непромивано). Обратното се получава при топлата калорична проба нистагъмът е насочен към същото ухо (непромиваното).

За изясняването на етиологичната диагноза се използуват следните методи:
♦ електронистагмография;
♦ стабилография;
♦ краниокорпография;
♦ доплероба сонография;
♦ компютърна томография;
♦ магнитно-резонансна томография;
♦ електроенцефалография;
♦ клинико-лабораторни методи;
♦ ренгенография на глава и шия.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ВЕСТИБУЛАРНИТЕ НАРУШЕНИЯ:
♦ хидратация с водно-солеви разтвори, в забисимост от тежестта на протичане на изразеността на вегетатибните прояви;
♦ противоедемна терапия с манитол 10%;
♦ антиеметични средства: деган, медрин, церукал;
♦ вестибуларни супресанти: дименхидранат, бетахистин, цинаризин, флунаризин;
♦ вазодилататори: екстракт от гинко билоба, винпоцетин, пентоксифилин;
♦ ноотропни медикаменти: пирацетам;
♦ витаминолечение показани са витамини от група В и витамин С;
♦ медикаменти успокояващи кората на главния мозък;
При наличие на съпътстващи соматични или психични заболявания се включва съответното лече­ние след консултация. Поставянето на окончателната диагноза при вестибуларни нарушения се извършва след отоневрологично изследване.