Алергичен ринит – диагности­ка и лечение

Брой 3/2005

Р. Бенчев,
Ст. Стоянов,
Г. Бояджиев
Медицински институт МВР

Определение
Според II национален консенсус за диагности­ка и лечение на алергичните ринити алергичният ринит (АР) се определя като 1дЕ медиирано възпаление на носната лигавица, характеризиращо се със следните симптоми: ринорея, запушване, сърбеж в носа и кихане. Симптомите са обратими спонтанно или след лечение.

Класификация
Според International Consensus Report (1994) и Consensus Statement (2000) АР се класифицира по следния начин:
1. Сезонен АР (сенна треска, сенна хрема). в над 75% от случайте се съпробожда от алергичен конюнктибит (сезонен риноконюнктибит).
2. Целогодишен АР, при който доминира назалната обструкция и конюнктивитът е рядък.
3. Професионален АР. Предизвиква се от професионални алергени, но трудно се доказба.
Според ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) initiative (2001) АР се подразделя на:

1. Интермитентен АР, който предизвиква оплаквания през по-малко от 4 дни седмично или помалко от 4 последобателни седмици. Определя се като лек при нормален сън, нормална активност през деня и леко изразени симптоми или като уме­рено тежък-тежък при наличие на поне едно от следните условия: нарушения в съня, намалена активност през деня, ограничения при спорт или използване на свободното време, ограничения в работата и учебния процес или тежки симптоми.
2. Персистиращ АР. Симптомите продължават над 4 дни 6 седмицата или над 4 последователни седмици. Подобно на интермитентния, персистиращият АР може да бъде класифициран като лек, умерено тежък и тежък.

Епидемиология
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване. За страните на ЕС честотата е между 10 и 40%. в България според единственото проучване, проведено през 1996 г., честотата на АР е 18,2%.Тьй като много болни не търсят медицинска помощ, вероятно реалната заболеваемост е по-висока. Въпреки че заболямането не е жимотозастрашамащо, то има съществено влияние върху общестбеното здрабе и икономиката.
Заболеваемостта не се различава при двата пола. Алергичният ринит засяга предимно млади хора. Може да се развие след 2 годишна възраст и е най-чест във възрастта 21-30 години. След това чес­тотата му намалява, но след 60-годишна възраст се наблюдава втори пик на заболеваемостта.

Етиопатогенеза
Счита се, че при АР се касае за първи тип алергична реакция, според класификацията на Gell и Coombs, модифицирана от Shearer и Huston. Носът е най-честата входна врата за алергените, поради което честотата на ринологичните оплаквания при алергичните пациенти по принцип е висо­ка.
От практически съображения алергените могат да бъдат разделени на сезонни и целогодишни.
Сезонните са предимно полени. В общи линии дърветата най-често предизвикват алергии през пролетта, тревистите растения през лятото, а някои плевели през есента.
От целогодишните алергени по-важни са плесените, домашният прах и животинските алер­гени. Въпреки че са наличии през цялата годи­на, те причиняват повече проблеми през зимата, когато хората прекарват повече време вкъщи. Целогодишни симптоми, който се влошават при хладно влажно време, предполагат плесенна свръхчувствителност. Домашният прах включва около 28 алергенни компонента.

Най-голямо практическо значение имат праховите акари. Те живеят в топла и влажна среда. Резервоари са дюшеците, възглавниците, тапицираната мебел и килимите. Друга значима съставка на домаш­ния прах са разграждащите се части от хлебарки, който могат да бъдат проблем дори в сгради, изглеждащи свободни от инсекти. Не е задължително човек да притежава животно, за да бъде изложен на космени алергени. Например котешките косми залепват за дрехите и могат да се пренасят на големи разстояния. Кучешките алер­гени, напротив, обикновено са проблем предимно за собственика. Космите на гризачите също са с голямо значение.

Хранителните алергени, подобно на инхалаторните, могат да предизвикат носни симптоми. Те трябва да се търсят при данни за хранителна алергия и в случаи, когато изследванията за инхалаторни алергени са отрицателни или адекватната терапия не дава резултат.

Клинична картина и диагноза

Анамнеза
Алергологичната анамнеза е изключително важ­на за поставяне на диагнозата и уточняване на лечебния план. Събирането на данни не приключва с първия преглед, а трябва да продължи и при следващите визити. Разпитва се подроб­но за оплакванията (начало, флуктуация, изразеност). Обръща се внимание на промените в стила на живот (в домашната среда, на работното място, при прекарване на свободното време, в диетата и др.), които могат да имат връзка с появата на алергия. Разпитва се за системна употреба на медикаменти (бета-блокери, транквилизатори, нестероидни противовъзпалителни и др.). Уточняват се резултатите от предишна антиалерзична терапия. При децата анамнестичните данни за рецидивиращ среден отит, чести инфекции на зорните дихателни пътища, астма и хронични обриви могат да насочат към алергия. Известно е, че деца на хора с алергия имат значително по-висока честота на алергични заболявания. Ако и двамата родители са с алергия, вероятността детето да има същия проблем е око­ло 50%.

Статус
Болните от АР обикновено имат характерен външен вид. Често гримасничат и трият носа си поради лигабичния сърбеж. Хроничното дишане през устата води до разбитието на типичния аденоиден фациес. Те често са с конюнктивит, усилена слъзна секреция и дълги копринени мигли. Могат да се наблюдават т.нар. линии на Dennie-Morgan (гънки по кожата на долния клепач) и алергични сенки (тъмно оцветяване под долните клепачи, причинено от венозна стаза). При оглед на външния нос може да се установи нали­чие на трансверзална бразда поради честото повдигане на върха на носа за облекчаване на сърбежа и подобряване на носното дишане. Конхите чес­то са хипертрофични, с бледа или ливидна лигавица. Назалната секреция варира от обилна серозна до точеща се мукоидна. Наличието на носни полипи не означава във всички случаи, че болният е с алергичен ринит. Високото, готическо небце, тясната премаксила и малката брадичка могат да са следствие от дълготрайното дишане през устата. Задната фарингеална стена може да е с лимфоидни разраствания поради персистиращата епифарингеална секреция.

Лабораторни изследвания
Диагнозата алергичен ринит се базира предимно върху анамнезата и клиничния статус, докато лабораторните изследвания имат значение за нейното потвърждаване и прецизиране.
♦ Цитонамазки на носен секрет. Оцбетябат се с hematoxylin eosin. Най-общо, наличието на еозинофили и чашковидни клетки говори за алергия, докато наличието на неутрофили е характерно за инфекция.
♦ Кръвната еозинофилия не е специфична за алергичния ринит. Може да се наблюдава при пациенти с астма, NARES синдром (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome) или паразитоза.
♦ Кожни тестове (КАП). Считат се за златен стандарт в диагностиката на алергиите. Реакцията е резултат от взаимодействието между антигена и сенсибилизираните мастоцити на кожата. Острата фаза започва след 24 минути и достига максимум след 10-20 минути. Може да бъде последвана от латентна фаза след 4-6 часа. Силата на имунния отговор зависи от следните фактори: количество и мощност на антигена, реактивност на кожата, възраст и раса на пациента, разстояние между местата на въбеждане на антигена, употреба на медикамен­ти (напр. антихистамини и трициклични антидепресанти). Поради гореописаната вариабилност е необходимо използбането на положителни и отрицателни контроли.

Пациентите, приемащи бета-блокери, са с риск от no-интензивни реакции и трябба да преминат на друг клас медикаменти преди тестубането. Понастоящем се използват 3 типа кожни тестове. Тестовете с убождане (Prick тестове) са бързи и безопасни. Използват се предимно като скрининг и при нужда се последват от интрадермални тестове, тъй като е възможно да бъдат пропуснати ниските степени на алергия. Резултатите се оценяват от 04. Интрадермалните тестове с еднократно разреждане включват инжектиране на 0,01 -0,05 ml_ антиген в епидермиса. Използват се за установяване на по-нискостепенна атопия, но и при тях не е възможно степенуване на чувствителността към съответния антиген. Интрадермалните тестове с прогресивно разреждане (skin endpoint titration) позволяват качествена и количествена оценка на индивидуалната свръхчувствителност на пациента към съответния алерген.
♦ Количествено определяне на IgE.

Лечение
Трите основни терапевтични подхода за лечение на алергиите са (1) избягване на алергените, (2) фармакотерапия и (3) имунотерапия. Започва се с избягване на алергените и контрол на жизнената среда. При почти всички случаи има нужда от медикаментозно лечение, тъй като пациентът не може или не иска да избегне алергените и да контролира изострянето на симптомите. На пациенти с тежка алергия, която не се повлиява от про­мените в начина на живот или фармакотерапията и при такива, за които непрекъснатото меди­каментозно лечение не е приемливо, може да се предложи имунотерапия.

1. Избягване на алергените и контрол на условията на живот. Пациенти със сезонни алергии трябва да избягват престоя на открито, дока­то концентрацията на алергените във въздуха е висока. Например при свръхчувствителност към
полени трябва да се пребивава на закрыто сутрин, а при свръхчувствителност към плесени в ранните вечерни часове. Жилището и работното място трябва да се поддържат максимално чисти. Домашните прахови акари виреят в топла, влажна среда и алергенът може да се устано­ви във фекалиите им. Необходимите мерки включват отстраняване на резервоарите (напр. дебели вълнени материи, килими, тежки завеси), използване на противоакарни покривки и често изпиране на потенциалните резервоари с гореща вода. Препоръчва се често почистване с мощ­на задържаща фините частици прахосмукачка, използване на акарициди (напр. benzyl benzoate) и препрати, деактивиращи кърлежовите антиге­ны. Намаляването на относителната влажност под 50% и на температурата в помещението под 20 °С също може да бъде от полза. Ако не е приемливо отстраняването на домашните любимци, те трябва да бъдат изведени на двора или поне извън спалнята. Плесените виреят целогодишно на влажни места. Трябва да се обърне особено внимание на техните резервоари, като тави за събиране на конденз в хладилниците, зони око­ло климатици, стайни растения или зниеща орга­нична материя.

2. Медикаментозно лечение. В зависимост от симптомите се прилагат няколко групи медика­менти:
♦ Антихистамини (антагонисты на Н1 рецепторите). Най-силен е ефектът им върху сърбежа, кихането и хиперсекрецията, а най-слаб върху отока. Препаратите от пърбо поколение са поевтини, но с по-изразен седативен ефект, приемат се през no-кратки интервали и са със склонност към развитие на тахифилаксия, налагаща периодична смяна на препарата. Междинната група препарати са с no-слаб седативен ефект, дозират се два пъти дневно и повечето от тях притежават и стабилизиращ мастоцитната мембрана ефект. Неседативните антихистамини (втора генерация) се дозират еднократно, не потенцират действието на алкохола и при тях не се развива тахифилаксия. Често прилагани медикамен­ты от последната група са цетиризин, лоратадин, фексофенадин и др. Прилагат се също локални препарати (напр. левокарбастин, азеластан и др).

♦ Орални деконгестанти. За разлика от локалните не предизвикват медикаментозен ринит. Ефектът им е само върху запушването на носа. Често се комбинират с антихистамини. Често се използват ефедрин и псевдоефедрин.

♦ Локални деконгестанти. Широко се изписват, но ефектът им е кратък, което може да доведе до свръхупотреба и парадоксална вазоди­латация (медикаментозен ринит). Приложението им не бива да надхвърля 10 дни при възрастни и 35 дни при деца. Разпространени препарати: ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин и др.
♦ Кромони. Представляват стабилизатори на мастоцитната мембрана и по този начин пречат на нахлуването на калций и дегранулацията.

Противовъзпалителният им ефект настъпва около 2 седмици след началото на приложени­ето и е no-слаб от този на кортикостероидите. Дозират се 4 пъти днебно, което ги прави неудобни за пациентите. Голямо предимство е липсата на странични действия. Препарати от групата: натриев кромогликат, натриев недокромил.

♦ Антихолинергични средства. Оказват ефект единствено върху ринореята. Препарати: ипратропиум бромид, окситропиум бромид.

♦ Локалните кортикостероиды имат мощно протибобъзпалително действие. Ефикасни са при всички симптомы на АР. Системната им резорб­ция е от незначителна до липсваща. Много лека­ри считат, че локалните кортикостероиды могат да бъдат пърбо средство на избор при лечението на алергичния ринит. Най-прилагани препарати са беклометазон, будезонид, триамцинолон, флутиказон и мометазон.

♦ Системни кортикостероиди. Прилагат се рядко.
♦ Антилевкотриени. Представляват нов клас медикаменти, които блокират рецептора за цистеиновите левкотриени. Основният им ефект е върху назалната обструкция. Прилагат се при болни, страдащи от бронхиална астма с АР. Препарати, използвани у нас, са монтелукаст и зафирлукаст.

3. Имунотерапията започва с периодични инжекции (през 5-7 дни) на увеличаващи се коли­чества от всички доказани алергени до облекчаване на симптомите или достигане на максималните толерирани дози, продължава се с подържаща доза на бсеки 2-4 седмици, която се запазва до постигане на симптомен контрол за 2-3 сезо­на, след което се намаляба. Показана е при трудни за лечение пациенти, с продължителност на сим­птомите над 1 сезон и наличие на доказани алерген-специфични IgE антитела.

Трябва да се избягва при болни, получаващи бета-блокери, и при пациенти с недобре контролирана астма, автоимунни или имунодефицитни заболявания. По време на бременност не трябва да се започва имунотерапия или да се увеличават дозите. въпреки че системните реакции са ред­ки, инжекциите трябва да се правят само от квалифициран персонал при наличие на реанимацион­на апаратура.

4. Хирургично лечение може да се предложи за облекчаване на обструктивните симптоми при определены пациенти. Например назална полипектомия при пациенти с масивна полипоза и интер­венции за намаляване обема на долната носна мида при пациенти с хипертрофия на конхите, персистираща след фармакотерапия.

Усложнения
Възможно е развитието на бактериален риносинуит, серозен отит и изостряне на астмата.

Прогноза
Адекватното лечение в повечето от случайте води до пълно купиране на оплакванията и значително подобрява качеството на живот.