Брой 8/2017
Д-р Н. Великова, доц. д-р Б. Кючуков, д.м., FEBO
Калинка по очни болести, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
Глаукомите са група заболявания, които необратимо увреждат зрението, поради загуба на нервните влакна, образуващи зрителния нерв (втори черепномозъчен нерв), характеризиращи се със типични дефекти /скотоми/ в зрителното поле.
До началото на 90-те години основните характеристики на глаукомата, които се проследяват от офталмолозите, са повишеното ВОН и промените в зрителното поле. С развитието на дигиталните технологии глаукомите започват да се мониторират основно с промените в диска на зрителния нерв и дебелината на неврофибрилерния слой, а високото ВОН вече се смята за основен рисков фактор, а не за задължителен симптом. ОПЛ е необходимо да знае, че в около 30% от случаите се развива подобна увреда на зрителния нерв и без повишение на ВОН – това е т.нар.“глаукома с ниско налягане“. Възрастта и фамилната обремененост също са рискови фактори. Заболяването глаукома е изключително коварно, тъй като е безсимптомно в повечето случаи. Ето защо е препоръчително пациентите над 45-годишна възраст поне веднъж годишно да бъдат прегледани от офталмолог.
Общопрактикуващият лекар е необходимо да познава заболяването, начините за диагноза, мониториране и лечение, както и своевременно да насочва пациента към високоспециализирана консултация.
В световен мащаб глаукомите са втората най-честа причина за слепота. Учени от Сингапур са направили анализ и към 2014 г. са установили заболяемост на човешката популация от 3.54% или 64.3 млн.души. Същите изследователи предвиждат 2020 г. болните от глаукома да се увеличат на 70 млн.
По данни на НЗОК към 2017 г. диспансерно болните от глаукома в България са над 78 000 хиляди. Има региони в страната, където откритата заболяемост е под 1%. Това е много по-малко от заболяемостта в световен мащаб и вероятно означава, че има много недиагностицирани болни в България, застрашени от необратима загуба на зрение. Тук е мястото да напомним на колегите ОПЛ и нашите пациенти, че от тази година диспансерните прегледи са увеличени на 4 пъти годишно, а не както преди това – 2 пъти годишно.
Оптикопатията при глаукома е необратима и все още няма лечение, което да промени това. Понастоящем най-ефективният начин, който използваме, за да предпазим диска на зрителния нерв /ДЗН/ от по-нататъшна увреда, е чрез намаляване на вътреочното налягане /ВОН/ с медикаменти, лазерни или хирургични интервенции. Вътреочната течност (ВОТ) се секретира от цилиарното тяло в задната камера, откъдето покрай зеничния ръб отива в предната камера и напуска окото през трабекуларния апарат на преднокамерния ъгъл, преминавай през Шлемовия канал и по-нататък през еписклералните вени.
Смята се, че повишаването на ВОН се дължи или на увеличеното съпротивление на оттока на ВОТ през трабекуларния апарат, или на свръхпродукцията й от цилиарното тяло и това води до характерната глаукомна увреда на ДЗН.
Диагноза
Обикновено определящи са следните 3 фактора:
1. Повишено ВОН повече от 21mmHg
2. Структурни промени на ДЗН (папилата), установени чрез фундоскопия и образна диагностика – оптична кохерентна томография (OCT), лазер-сканиращ томограф (HRT) или поляриметър (GDx).
3.Типични за глаукомен процес дефекти в зрителното поле
Според Американската академия по офталмология наличието на 2 от тях плюс наличието на рискови фактори (като възраст, фамилна обремененост и др.) подкрепя диагнозата глаукома, а когато е налице 1 от изброените по-горе се касае за т.нар“ суспектна глаукома“ (т.е диагнозата е под съмнение).
Препоръките са за 2 години зрителното поле на пациента и ДЗН да бъдат изследвани 6 пъти чрез компютърна периметрия, по възможност и с ОСТ и ако се установят промени и има прогресия, се поставя диагнозата глаукома.
Методите за диагностика включват:
– определяне на зрителната острота,
– измерване на вътреочното налягане,
– биомикроскопия,
– оглед на очните дъна – фундоскопия,
– оглед на преднокамерния ъгъл (гониоскопия),
– изследване на периферното зрение (периметрия),
– изследване на зрителния нерв със „скенер на очното дъно“(оптична кохерентна томография).
– изследване на централната дебелина на роговицата (пахиметрия), която има отношение към стойностите на вътреочното налягане. При по-тънка роговица добавяме (напр.от +1 до към +5) към измереното ВОН, а при по-дебела – изваждаме определена стойност.
Класификация на глаукомите
Европейското глаукомно дружество определя 4 основни вида глаукоми:
1.Първична откритоъгълна глаукома
2.Първична закритоъгълна глаукома
3.Вторични глаукоми – откритоъгълни и закритоъгълни
4.Конгенитални глаукоми
Първична откритоъгълна глаукома
От всички около 40 вида глаукоми, който съставляват една по-обширна класификация, най-честа и изключително коварна, заради безсимптомния си характер, е ПОЪГ. Касае се за хронична, прогресивна дегенеративна неврооптикопатия, която протича без болка и докато не доведе до загуба на зрително поле, пациентите „не я усещат“. Поради това ранната диагноза е много важна и в голяма степен е „в ръцете“ на общопрактикуващия лекар, който знаейки рисковите фактори за заболяването, би могъл да открие и насочи рисковите пациенти към специалистите.
Класификация на ПОЪГ
1.ПОЪГ с високо налягане – развива се обикновено след 40-годишна възраст
2.ПОЪГ с нормално налягане
3.Първична ювенилна глаукома – обикновено след пубертета и млада възраст (между 10 и 30 г.)
4.Суспектна глаукома
5.Очна хипертензия – наличие на високо ВОН, без структурни промени в ДЗН и дефекти в зрителното поле
Рискови фактори за развитие на откритоъгълна глаукома
Някои делят рисковите фактори на основни и допълнителни:
За основни се смятат:
– високото ВОН – като всеки 1mmHg увеличава риска от развитие на глаукома с 10%
– възраст над 40 г. – с всяка декада рискът се увеличава с 26%
– централна дебелина на роговицата (CCT-central corneal thickness) под 555 микрона, като всеки 40 микрона по-тънка CCT увеличава риска между 30 и 40%.
– хоризонтално/вертикално отношение на екскавацията на ДЗН към неговия размер над 0.4 (установено е, че уголемяването й с 0.1 води до повишаване на риска от глаукомна увреда с 19%)
Допълнителни:
– расова принадлежност – черната раса има 3-4 пъти по-голям риск от бялата
– фамилна анамнеза – при първа линия роднини с установена глаукома рискът се увеличава между 7 и 10 пъти.
– псевдоексфолиации – псевдоексфолиативната глаукома спада към вторичните откритоъгълни глаукоми и е установено, че при наличието им рискът за развитие на ОЪГ се увеличава 11 пъти.
– миопия – има проучвания, показващи че при късогледство над 4.0 диоптри рискът се увеличава двукратно.
– съдов фактор – ниското перфузионно налягане на ДЗН (свързано с ниското диастолично АН) се смята за основен рисков фактор при нормотензивната глаукома. Заболявания като синдром на Рейно, мигрена, обструктивната сънна апнея, хипо и хипертония, атеросклероза, периферен вазоспазъм се счита че имат роля в развитието на глаукомната увреда.
– захарен диабет – някои смятат че микроангиопатията прави зрителния нерв по- податлив на увреда, но ролята му като независим рисков фактор все още е спорна.
Клинична картина на ПОЪГ
Обикновено протича асимптомно, очите са“бели“ и изглеждат нормално.
Промени в ДЗН
Съотношението между екскавацията на ДЗН (optic cup) и размера на ДЗН се увеличава, когато нервните влакна, който го изграждат претърпят атрофия. Това е т.нар. глаукомна екскавация („хлътване“, дължащо се на тъканна деструкция. Освен нервни влакна има загуба също на глиални клетки и кръвоносни съдове. Поради това, съдовият сноп, разположен обикновено по-централно, се измества назално.
Нормално невралният ръб на оптичния диск е най-дебел в долния си полюс, след това в долния, назално и темпорално (“правило I.S.N.T“). Характерно е също зрителният нерв да иглежда по-бледоват, а „правилото ISNT“ да е нарушено.
Асиметрията в екскавациите е изключително важна при поставянето на диагнозата, тъй като нормално, без наличие на глаукомен процес, също може да има такова “ хлътване“ на папилата, което е генетично детерминирано и се нар.“физиологична ексавация“. Физиологичната екскавация обикновено е не по-голяма от 0.3/0.4 и е симетрична. Когато разликата между двете очи е повече от 0.2, можем да се съмняваме за патология и да насочим пациента за високоспециализирани изследвания.
Дефeкти в зрителното поле
Докато не настъпи напреднала загуба, зрителните дефекти са труднодоловими и от пациента и от лекаря, без наличие на специализирана апаратура.
Поради възможността за проследяване на пациентите, е много важно пациентът да бъде изследван по възможност на една и съща марка апарат, за да може да се направи подробен анализ и оценка. Същото важи и за ОСТ.
ВОН
Общоприетата норма е между 10-21 mmHg. За „златен стандарт“ в нашата практика е възприета тонометрията по Голдман, въпреки че често използвана в нашата страна също е безконтактната въздушна тонометрия, свързана с по-голяма грешка в измерването. Измерването с апланационен тонометър на Маклаков се счита за остаряло. Нормалното ВОН е една относителна дефиниция. Установено е че има част от популацията, при която ВОН нормално е над 21 и при проследяване не развива глаукома. Това е т.нар. очна хипертензия. В същото време, около 1/3 от глаукомните пациенти имат ВОН по-ниско от 21 mm Hg по време на скрининг, и ако не се вземат предвид рисковите фактори и характерните промени в очните дъна, те остават недиагностицирани.
Съвети към ОПЛ при скрининг за глаукома:
– разпознаването на високорисковите пациенти е ключово
– измерено ВОН над 21 mm Hg неколкотратно изисква пациентът да бъде насочен за периметрия, пахиметрия, гониоскопия, ОСТ – веднъж на 4-6 месеца, докато се потвърди или изключи диагнозата
– изследването на оптичния диск е от решаващо при скрининга за глаукома
Закритоъгълна глаукома
Първичната закритоъгълна глаукома се дължи на анатомична предиспозиция, водеща до остро или постепенно преместване на периферния ирис към траберкуларната мрежа и блокиране на оттока на ВОТ през ПКЪ (фиг 7.).
Когато това се случи внезапно говорим за т.нар.“остър глаукомен пристъп“, а когато настъпи постепенно и бавно – за хронична закритоъгълна глаукома.
За колегите ОПЛ е важно да разпознаят острия глаукомен пристъп, който влиза в диференциалната диагноза на т.нар.“червено око“.
Клиничната картина на глаукомния пристъп е драматична. Понякога пациентите попадат в спешно отделение с оплаквания от повръщане, гадене, силно главоболие, световъртеж и общо неразположение. Това е едно от спешните състояния в стандарта по очни болести, тъй като неоткрито и нелекувано може да доведе до бърза и необратима загуба на зрение. Най-често се случва вечерно време, когато зеницата е средно широка и периферният ирис започва да контактува с трабекуларната мрежа, предизвиквайки блок на ВОТ и повишаване на ВОН.
Симптоми
– червено, болезнено око, главоболие, често съпътствани от гадене и повръщане.
– нарушено/замъглено зрение, дължащо се на отокът на роговицата – често пациентите съобщават, че поглеждайки към светлинен източник виждат хало от цветни кръгове около него (причината отново е отокът на роговицата).
– при палпация, засегнатото око се чувства по-твърдо от другото /твърдо като камък/.
В повечето случаи се оказва, че това не се случва за първи път и обикновено, когато заспят пристъпът отминава (поради физиологичната миоза по време на сън).
Рискови фактори при за първична закритоъгълна глаукома
• Далекогледство
• Жени – 3-4 пъти по-честа, тъй като е установено че при тях ПОС е по-малък и анатомичното предразположение е по-често.
• Раса – при ескимосите се среща 40 пъти по-често; при азиатската раса честотата също е по-висока в сравнение с бялата раса. Острата форма е по-честа при бялата раса, докато за Азия е по-характерна хроничната форма, протичаща с бавно и прогресивно асимптомно затваряне на ПКЪ.
• Възрастта – рядко се среща под 40-годишна възраст. Има тенденция с годините дълбочината на предната камера да намалява, а дебелината на лещата да нараства, което увеличава шансовете за образуване на зеничен блок и повишаване на ВОН.
• Фамилна анамнеза – анатомичната предиспозиция често е генетично детерминирана като при първа линия роднини рискът се увеличава при различните раси с различен процент.
Важно за ОПЛ: Системни медикаменти, можещи да доведат до разширяване на зеницата и глаукомен пристъп при предразположени индивиди са:
– небулизатори с бронходилатиращ ефект – Ipratropium bromide/Salbutamol;
SSRIs-селективните серотонинови инхибитори с обратно захващане; трицикличните антидепресанти; мускулни релаксанти; антиепилептични (Topiramate) и други подобни с парасимпатикова и симпатикова активност.
Медикаментозно лечение на острия глаукомен пристъп
• Acetazolamide (Diamox® 250mg)
• Хиперосмотични агенти, като Манитол и Глицерин
• Mиотици, напр. Пилокарпин 2%, за да отдръпнат периферния ирис от трабекуларната мрежа
• Локални хипотензиви медикаменти от групата на в-блокери, карбоанхидразни инхибитори и алфа-агонисти.
Простгландиновите аналози се избягват, тъй като са медиатори на възпалението.
• Аналгетици и антиеметици
• Препоръчва се легнало положение, тъй като ефектът на гравитацията спомага на периферния ирис да освободи ТМ.
Дефинитивното лечение е лазерната иридотомия, чрез която се създава алтернативен път на ВОТ и тя отново може да премине от задна в предна камера и да продължи нормалния си път. Тъй като първичната закритоъгълна глаукома е двуочно заболяване, другото око също трябва да се обработи профилактично.
Вторични глаукоми
Това е една много голяма група глаукоми, които са доста по-рядко срещани от ПОЪГ.
При тях повишеното ВОН също води до прогресивна неврооптикопатия с типичната загуба на зрително поле. Причините могат да бъдат очни заболявания, лекарства, операции и извъночни състояния. Добре е ОПЛ да познава причините, водещи до вторични глаукоми, за да може да предпази пациентите от или да отложи прогресията на заболяването.
Най-честите причини са:
• Лечение с кортикостероиди (локално, инхалаторно и системно)
• Различни видове партикули, запушващи ПКЪ (Ту-клетки и некротична тъкан, еритроцити, пигмент, възпалителни клетки и фибрин, псевдоексфолиативен материал, лещени частици)
• Мембрани, образувани в ПКЪ
• Tравми в областта на трабекуларната мрежа
• Неоваскуляризация на ПКЪ, най-често при диабетици или след оклузия на централната вена на ретината
Конгенитална глаукома
Ролята на ОПЛ и особено на тези, осъществяващи детска консултация, е голяма.
За първичната конгениталната глаукома повечето изследователи смятат, че се дължи на малформация в развитието на структурите на преднокамерния ъгъл (ПКЪ).
За разлика от другите видове глаукома, където медикаментозната терапия е основна и най-често първи избор за лечение, при конгениталната глаукома основното лечение е хирургичното и бързата и навременна диагноза са от съществено значение.
Тя най-често е двустранна и ранната диагноза е важна, за да се избегне необратимата загуба на зрение.
Клинична картина
Класическата триада от субективни симптоми са: светлобоязън, блефароспазъм и сълзотечение.
Обективните признаците, които ОПЛ трябва да търси са:
– намалена прозрачност на роговицата,
– увеличен роговичен диаметър над 12 mm (нормално 9.5-10.5 mm)
– буфталм – увеличен размер на очната ябълка, под влияние на повишеното ВОН.
Често родителите на децата с конгенитална глаукома са щастливи, защото децата имат“големи хубави очи“
– блед оптичен нерв с голяма екскавация.
Основното лечение е хирургично (гониотомия и трабекулотомия).
Лечение
За ОПЛ е важно да знае основните групи препарати, които се използват за лечение на глаукома и най-вече техните странични ефекти:
– простагландинови аналози – може да доведат до повишаване нивото на меланин и пигментация на ириса и на околоочната кожа, замъглено виждане, зачервяване на очите, увеличен растеж на миглите, предни увеити, болки в гърдите, има съобщения и за спонтанни аборти.
– бета–блокери – бронхоспазъм, екзацербация на бронхиална астма, брадикардия, ритъмнопроводни нарушения, депресия или възбудимост на ЦНС, декомпенсация на ХЗСН. Миастения гравис също може да се влоши при тяхната употреба.
– локална алергия към консервантите в капките може да причини сърбеж, дразнене, оток на клепачите и екзема на периокуларната кожа.
– Карбоанхидразни инхибитори (КАИ) – Ацетазоламидът (Diamox 250mg) може да предизвика гадене, парестезии, хипокалиемия, особено при съвместна употреба с тиазидни диуретици и нефролитиаза. Противопоказни за КАИ са пациенти със свъръхчувствителност към сулфонамиди, тъй като те са техен дериват.
– парасимпатикомиметици (миотици) – напр. Пилокарпин – сълзотечения, пигментни епителни кисти на ириса, акомодативна миопия, диария, коремни спазми, повишено слюноотделяне, бронхоспазъм. Последните са по-характерни за индиректните парасимпатикомиметици, използвани в миналото.
– симпатикомиметици- към днешна дата се използват предимно алфа 2 – агонисти – Бримонидин – може да доведе до алергичен конюнктивит, сухота и горчив вкус в устата. При бебета и малки деца има висока пенетрантност в ЦНС и може да доведе до апнеа, сомнолентност и гърчове.
– Хиперосмотични агенти – Манитолът се избягва при застойна сърдечна недостатъчност. Глицеринът може да доведе до хипергликемия и кетоацидоза при диабетици. Противопоказани са при пациенти с бъбречна недостатъчност и на диализа.
От общопрактикуващият лекар се очаква:
• Да познава рисковите фактори за глаукома
• Да познава клиничните симптоми на заболяването, най-вече на закритоъгълния глаукомен пристъп, който е спешно състояние и изисква адекватна първа помощ, както и бързо насочване към специализирано очно отделение или клиника.
• Да има основни познания относно групите медикаменти, техните системни и локални странични ефекти.
• Да подпомага проследяването и мониторирането на това хронично очно заболяване
• До образова пациента и кръвните му родственици за необходимостта от скрининг, редовно измерване на ВОН, проследяване на промените в зрителното поле чрез компютърна периметрия и на изтъняването на неврофибрилерния слой чрез дигитални образни методи като например оптична кохерентна томография.
• Да е наясно с ежедневните житейски проблеми на болните с напреднала глаукома като честото заслепяване, забавена адаптация тъмно-светло, ограничения в периферното зрение, затруднената пространствена ориентация, по-честите падания или сблъсък с предмети.
Заключение
Глаукомата е социално значимо заболяване, поради високата си честота и необратимата загуба на зрение, инвалидизираща пациентите. Общопрактикуващите лекари и специалистите по очни болести трябва да работим заедно – „ръка за ръка“ , за да осигурим комплексна грижа за глаукомно болните ни пациенти.
