Брой 8/2017
Д-р Л. Константинова, д-р М. Шахид
Дерматолог, 20 ДКЦ – София
УМБАЛ „Александровска” – София
В педиатричната дерматология локалните кортикостероиди се прилагат рутинно за лечение на възпалителни дерматози като псориазис, атопичен дерматит, нумуларна екзема, себореен дерматит, иритативен дерматит, интертриго и др. При приложение на локални кортикостероиди в практиката често се наблюдават терапевтични недоразумения, но от друга страна правилният избор на подходящия продукт според възрастта, зоната на приложение, вехикулума, точното дозиране и т.н. води до отлични терапевтични резултати.
Ефектите на локалните кортикостероиди се дължат на четири основни механизма на действие – противовъзпалителен, имуносупресивен, антипролиферативен и вазоконстриктивен.
Антиинфламаторният механизъм на действие на локалните кортикостроиди се дължи на инхибиране освобождаването на фосфолипаза А2 – ензим, който е необходим за продукцията на простагландини и левкотриени, както и други деривати на арахидоновата киселина. Освен ефекта върху метаболизма на арахидоновата киселина, локалните кортикостероиди потискат фактори, активиращи проинфламаторни гени и инхибират фагоцитозата, което разширява противовъзпалителните им ефекти. (Williams HC: Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2005; 352(22): 2314-2324).
Имуносупресивният ефект на локалните кортикостероиди се медиира от потискането на продукцията, а и действието им върху хуморални фактори, играещи съществена роля в имунния отговор, инхибират миграцията на леквкоцити в района на възпалението и влияят на функцията на гранулоцитите, ендотелните клетки, мастоцитите и фибробластите.
Антипролиферативният ефект ефект се дължи на влиянието им върху синтезата на ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина) и митозата.
Вазоконстриктивният ефект на локалните кортикостероиди е не напълно установен. Смята се, че тези лекарствени продукти влияят на дермалните съдове като потискат естествените вазодилататори като хистамин, брадикинини и простагландини. (Williams HC: Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2005; 352(22): 2314-2324).
Избор на локален кортикостероид
Смисълът да се търси най-подходящия локален кортикостероид се определя не само от механизма на тяхното действие, но и от евентуалните странични ефекти. Те се обединяват в две групи – системни и локални. Системните странични ефекти (синдром на Къшинг, хипергликемия, повишаване на кръвното налягане и др.) се дължат на абсорбцията на продуктите в системното кръвообращение и въздействието им върху вътрешни органи, каквато е надбъбречната жлеза, която произвежда много от естествените стероиди в организма. Локалните странични ефекти се проявяват на мястото на приложението и обикновено това са стрии, телеангиектазии, хипертрихоза и др.
Когато се избира локален кортикостероид трябва да се съобразят следните аспекти – възраст, кожен участък (регион), тежест на възпалението, риск или наличие на колонизация или инфекция на екземните участъци и вехикулум.
Тежест на дерматита
При по-тежко възпаление, изявено клинично с интензивен еритем, едем, с или без ексудация, силен сърбеж, вероятно изисква по-мощен локален кортикостероид. Мощността на локалните кортикостероиди се определя от техния вазоконстрикторен ефект. В Европа и Съединените Американски щати се използва различна класификация за мощността на локалните кортикостероиди. Според Европейската класификация се оформят 4 групи – супермощни, мощни, умерени и меки локални кортикостероиди. Според Американската класификация се различават 7 групи – група 1 – супермощни, група 2 и 3 – мощни, група 4 и 5 – умерени и група 6 и 7 – слаби локални кортикостероиди.
При тежък дерматит обикновено се препоръчват мощни кортикостероиди, но трябва да се прецизира спрямо възрастта, локализацията и др. Друг подход в приложението на локалните кортикостероиди е да се избере минималния по сила продукт за повлияване на съответното възпаление.
Вехикулум
Вехикулумът влияе на мощността на кортикостероида чрез ефект върху неговото освобождаване, пенетрация и бионаличност. В тази връзка унгвентите или т.нар. мази са най-ефективни – пенетрират дълбоко в кожата и предотвратяват дехидратацията на кожата. Крем, лосион и гел са козметично подходящи форми с отлично приемане от пациентите. Подходящи са и при подмокрящи лезии. Хидратацията и оклузията играят съществена роля за кортикостероидната абсорбция през кожата. Приложение на локален кортикостероид върху навлажнена кожа увеличава абсорбцията 4-5 пъти. Оклузията увеличава абсорбцията през кожата 10 пъти. (Community Drug Utilization Program: Topical Corticosteroids. Saskatvhewan Health, Saskatoon, 1998). Позовавайки се на данните за значението на векикулума в терапията, може да се използва по-мощен вехикулум (напр. липокрем) и умерен по сила кортикостероид (Locoid), с което да се постигне ефекта на мощен кортикостероид, действието на унгвент, комфорта на крем с по-нисък риск от странични ефекти върху кожата.
Регион
Различните части на тялото имат различна степен на абсорбция на локални стероиди – клепачи – 30%, гениталии – 30%, лице – 7%, аксиларна гънка – 4%, предмишници – 1%, длани – 0,1%, ходила – 0,5%. Пенетрацията в различните кожни участъци е от съществено значение както за терапията, така и за страничните ефекти. (Hoare C, Li Wan Po A, Williams H: Systematic Review of Treatments for Atopic Eczema. Hehalth Technol Asses 2000; 4(37):1-191).
Риск или наличие на колонизация или инфекция на екземните участъци
В тези случаи се предпочита комбинация на локален кортикостероид с антибиотик като водещ критерий в избора е антбиотикът. Затова се комбинират обикновено два продукта Fucidin cream/oint с Locoid Lipocream/ Crelo или готова формула Fucidin H/ Fucicort.
Възраст
Децата и много възрастните хора има по-висока степен на абсорбция, поради по-тънката кожа. Поради това, някои групи кортикостероиди се избягват в детската възраст. Това са супермощните и мощните локални кортикостероиди.
Прилагайки горепосочените критерии, специфично за детската възраст се оформя препоръка да се предпочитат меки до умерени по сила локални кортикостероиди. Ако се налага по-мощно въздействие, да се мисли вместо да се покачва мощността на стероида, да се покачва мощността на вехикулума. Усъвършенстван иновативен вехикулум с мощността на унгвент и комфорта на крем е т.нар обърната емулсия или липобаза. Това е вехикулумът на Locoid Lipocream. Важно е също и правилното дозиране на локалните кортикостероиди, което при децата е пряко свързано с възрастта. Използва се т.нат фингър тип единица или съкратено FTU (fingertip unit). 1 FTU е количеството локално средство – крем, маз и т.н от върха на показалеца до първата фаланга.
Като примери за успешни локални кортикостероиди в педиатричната дерматология могат да се посочат продуктите Locoid Lipocream, Locoid Crelo, Fucidin H cream и др.
Locoid Crelo съдържа hydrocortisone butyrate 0.1% 30 g в специална емулсия за кожа. Вехикулумът представлява 15% олио във вода. Не съдържа алкохол. Изключително подходяща форма за скалпа и окосмени части, а по отношение на вида на лезиите е еднакво подходящ за суха и лющеща се кожа и ексудативни лезии. Прилага се върху увредените участъци до 3 пъти дневно. Обикновено е достатъчно два пъти дневно приложение.
Locoid Lipocream също съдържа hydrocortisone butyrate 0.1% 30 g – умерен по своя потенциал локален кортикостероид. Иновативното при този локален кортикостероид е вехикулумът – Липобаза, получен по липокрем технология. Липокремът съдържа 70% липиди и 30% вода. Действа като унгвент, а е с комфорта на крем, което го прави предпочитан от пациенти и от лекари. Благодарение на липокрем формата, Locoid Lipocream е ефективен колкото betamethasone 17-valerate cream (Falk Dt Derm 1994).
Locoid Crelo/Lipocream са показани при екзема и псориазис както в детската възраст, така и за възрастни. При приложение отбелязват бързо повлияване, отлична поносимост и добър профил на безопасност.
Fucidin H cream съдържа фузидова киселина (fusidic acid 20 mg/g) и хидрокортизон ацетат (hydrocortisone acetat 10 mg/g). Fusidic acid e с висока ефективност спрямо Staph. Aureus с над 90% присъствие в екземните лезии при атопичен дерматит. Hydrocortisone acetat e мек по своята мощност локален кортикостероид. Продуктът представлява високоефективна комбинация за лечение на атопична екзема, тъй като фузидовата киселина ерадикира Staph. Aureus, а хидрокортизонът премахва възпалението и по този начин порочният кръг на екземата се прекъсва на две места. Екземните лезии се повлияват бързо без риск от кожна атрофия и други странични ефекти, произтичащи от мощността на стероида. Fucidin H cream се прилага 2-3 пъти дневно на фин слой, дозиран според FTU за съответната възраст.
Fucidin H и Locoid успешно се прилагат в детската възраст. Успешно се прилагат и съвместно. Например, успешна схема за първите 14 дни при лечение на екзацербация при атопичен дерматит у деца е Fucidin H cream – 2-3 пъти в засегнатите участъци за 7 дни, след което да се продължи с Locoid Lipocream за още 7 дни. Очаква се, че за този период колонизацията и възпалението в екземните участъци да се купира и лечението на екземния процес успешно да продължи с Protopic 0,03 oint.
Точният подбор на локални кортикостероиди в детската възраст е терапевтично предизвикателство за постигане на максимален лечебен ефект с нисък риск от странични ефекти. Потентността на кортикостероидите и ролята на вехикулума в педиатричната дерматология определя успешното лечение на всички типове възпалителни дерматози при децата. Locoid Crelo, Locoid Lipocream и Fucidin H са надеждни лекарствени средства за локално приложение при дерматити в детската възраст.
