Ранното приложение на инсулин при захарен диабет тип 2

Брой 2/2004

P. D. HOME ET AL.

РЕЗЮМЕ
Започването на инсулинова терапия се обсъжда все по-рано при лечението на пациентите със захарен диабет тип 2. Възможността за постигане на добри нива на гликемичен контрол и поддържането на този контрол продължително време не може да се реализира с други лечебни методи. Ползата от предотвратяване влошаването на гликемичния контрол до пълно декомпенсиране с оглед избягване на късните усложнения на диабета бече е добре извест­на. Също така инсулинът има добре познат профил на безопасност.
Въпреки тези и други предимства някои фактори като риска от хипогликемия, увеличение на телесното тегло и съмнителната, свързана с инсулина атерогенност се възприемат като потенциални рискове, които ограничават ранната му употреба. Други възможни бариери са следните фактори: достъп до инсулинолечение, страх от убождане, диетични ограниче­ния, проблем с работодателите и някои икономически съображения.

Този обзор има за цел да разгледа поред спорните въпроси и на този фон да изтъкне възможността от по-ранно започване на терапията с инсу­лин при лечението на захарния диабет тип 2.

Опитваме се да определим пациентите, имащи най-голяма полза от такава стратегия. Изводът е, че възможните рискове или пречки (реални или предполагаеми) за употребата на инсулин не трябва да пречат на ранното му включване в терапията на захарен диабет тип 2.

ВЪВЕДЕНИЕ
Терапията с инсулин е неразделна част от всяка страте­гия за продължително лечение на пациентите със захарен ди­абет тип 2. Въпреки това, противно на захарен диабет тип 1, съществува несигурност относно оптималното и място в широкия спектър от различни начини на лече­ние, като намеса в диетата и използване на някои видове перорални хипогликемизиращи средства. Употребата на инсулин все повече се има предвид в ранните етапи на заболяването, вече не само като последно „спасително” лечение. въпреки това кога точно да се започне терапия с инсулин, в много случаи може да се окаже спорно решение. Нещо повече, инсулиновата терапия може да включва редица бързи, интермедиерни и дългодействащи инсулини и инсулинови аналози.

Когато се обсъжда ранното включване на инсулин, необхо­димо е първо да се изяснят различните значения на концепцията за „ранен инсулин”. Обикновено тя се интерпретира, означавайки по-рано в традиционната терапевтична схема, но сама по себе си тази схема варира по целия свят. в повечето случаи „традиционната схема” за ле­чение на диабет тип 2 включва начална промяна в начина на живот, често с акцент върху диетичната терапия (за справка вж. Chehade и Mooradian1). Невъзможността да се постигнат терапевтичните цели (или дори прицелни­те нива на гликемичния конт­рол) налага включването на перорални хипогликемизиращи средства, обикновено метформин, ако пациентът е с наднормено тегло.

Както показва United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), въпреки всичко гликемичният контрол пос­тепенно се влошава, така че е необходим втори перорален медикамент 2 до 6 години след първия и впоследствие тройна терапия. Като допълнение често се изисква и лече­ние с други медикаменти, обикновено понижаващи липидите и антихипертензивни лекарства. Последното стъпало в традиционната схема често включва преминаване към инсулин или добавяне на инсулин. Поради това ранното лечение с инсулин означава изтегляне на тази стъпка поблизо до първоначалната ди­агноза започване с инсулин като първо средство след диетата или след неадекватен отговор на първия перорален медикамент. възможно е съ­що да се наложи по-ранна те­рапия с инсулин, когато с пероралното лечение не може да се постигнат все по-строгите прицелни кръвнозахарни нива.

Комбинираните терапевтични схеми с инсулин и перорални хипогликемизиращи средства, в частност метформин, може да са по-ефективни от монотерапията с инсулин и да предотвратят влошаването на гликемичния контрол в началото на лечението до установяване на подходящата инсулинова до­за. Оптималната стратегия за включване на инсулин към лечението предстои да бъде установена. Една от схемите би била употребата на базален инсулин, който да замес­ти пероралната терапия относително рано в естественото развитие на захарен ди­абет тип 2.2 Алтернативен начин е да се използва бързодействащ инсулинов аналог по време на храненията, оставяйки остатъчната ендогенна инсулинова секреция да осъществява базалния кръвнозахарен контрол.3 Тогава изборът на схема ще зависи от това коя хипергликемия доминира базалната или постпрандиалната.

Въпреки всичко схемите на лечение на захарен диабет тип 2 трябва да се разглеждат индивидуално пациентите идват в различни ста­дии от началото на заболяването (с различна степен на ин­сулинова чувствителност и увредена инсулинова секре­ция). Нещо повече, целите на лечението (а оттам и терапевтичната схема) са различни в зависимост от редица други фактори като предпо­лагаема продължителност на живота, телесно тегло и разпределение на мазнините, развити усложнения и съпътстваща полипрагмазия. Наличността в локалната аптечна мрежа също влияе върху избрания тип терапия.

Патофизиологията на захарния диабет тип 2 включва комбинация от различна степен на инсулинова резистентност и увредена секреторна функция на бета-клетъчните острови (за справка вж. Ferrannini4 и Gerich5), с прогресиращо намаление на функциите на бета-клетките и последващо увеличение на нуждите от екзогенна инсулинова субституция при липса на промяна в инсулиновата резистентност.6,7 Клиничният опит показва, че инсулинова­та терапия неминуемо става необходима на определен етап от развитието на заболяването, като помага на па­циента да преживее риска от сърдечно-съдова смърт. Имайки предвид това, когато не се постига адекватен контрол на хипергликемията, новите начини за лечение трябва да се въвеждат по-добре рано (след изчакване два до три месеца), отколкото късно (след една или две години неадеква­тен гликемичен контрол).

Този обзор обхваща някои от спорните въпроси, които се отнасят до адекватното приложение на инсулин като част от контрола на заболяването при пациентите със захарен диабет тип 2. в частност се дискутира дали и при какви обстоятелства „ранно” или „по-ранно” започване на терапия с инсулин означава „адекватно” приложение.

Потенциални ползи от ранно приложение на инсулин
Повечето от последните достъпни сравнителни доказателства, отнасящи се до изхода от продължителното лечение на пациентите със захарен диабет тип 2, идват от UKPDS, което показва, че високото ниво на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост (микрои макроваскуларни усложнения), свързано с развитието на захарен диа­бет тип 2, може да бъде намалено чрез поддържащо лечение с перорални хипогликемизира­щи средства и/или инсулин.7-9 въпреки че подобрение на гликемичния контрол може да се постигне чрез мониторирано приложение на повечето хипогликемизиращи медикаменти, практически пероралните средства имат ограничена хипогликемизираща ефикасност както за кратък, така и за подълъг период. Теоретично са­мо увеличаването на инсули­новата доза (самостоятелно или като комбинирана тера­пия) може да задържи нивото на кръвнозахарния контрол съобразно с повишаващите се нужди от екзогенен инсулин. Но това не е постигнато в UKPDS въпреки интензифицирането на терапията с инсу­лин7,10 вероятно защото инсу­линовата доза не е увеличавана достатъчно активно в периодите, когато нивата на гликирания хемоглобин (НвА1с), проследени в миналото, не са били високи.

Основната полза от инсули­новата терапия е продължителната профилактика на късните усложнения на диабе­та. По-стриктният гликемичен контрол е крайъгълен камък в превенцията на микроваскуларните усложнения и значим компонент в снижението на високия риск от артериални заболявания. Навременното включване на инсу­лин се явява основна част за постигането на гореспоменатото. Трябва да се отбележи, че достъпните дългосрочни доказателства относно употребата на инсулин при захарен диабет тип 2, каквито са тези от UKPDS, се базират основно на данни от схеми и стратегии за използване на инсулин, които вероятно днес се считат за старомодни и неоптимални. Съвременните по-напредничави инсулинови стратегии, които използват по-голям набор инсулини, обучение и достъпни тех­ники за мониториране, веро­ятно биха допринесли за по-добри резултати, ако бяха достъпни по бремето на планиране на проучбането.

Като допълнение към възмо^ността за осъществяване на ефикасност за дълъг пе­риод от бреме инсулинът предстабляба понижаваща глюкозата терапия с най-дълго устанобения профил на безопасност. Някои изследователи показбат специален ин­терес към по-ноби хипогликемизиращи средства, принадлежащи към нови класове хи­мически структури и с все още недоказани предимства в дългосрочен план, пред потрадиционните медикаменти.11 Инсулиновият сензитайзер троглитазон се цитира често като пример за подобни предимства, които се проявяват при по-широка клинична употреба. Това е неподхо­дящ пример за дискутираните тук проблеми и по-скоро се отнася за ефектите на дългосрочни взаимодействия със зле дефинирани нуклеарни рецептори в различни тъкани. Нещо повече, внимателната преценка на новите лекар­ства от този клас, които понастоящем се използват ши­роко в клиничната практика, показва, че те вероятно не проявяват неблагоприятните свойства на троглитазона.

Съвременният лечебен алгоритъм включва употребата на множество перорални медикаменти, като с прогресиране на заболяването нараства нуждата от множествена терапия.10 Известно е, че тази полипрагмазия е свързана с проблеми на лекарствената съвместимост във всеки един аспект на лечението на хроничните заболявания. Благоприятният ефект от по-ранното включване на инсулин се
изразява в намаляване на част от тази полипрагмазия, възможност за по-добра съвместимост на лекарствата, редуциране на риска от странични ефекти и по-малък по­тенциал от лекарствени вза­имодействия. Тези ефекти по-нататък се наслагват върху другите многобройни неантидиабетни медикаменти, които пациентите с диабет получават. в резултат терапията с инсулин може индиректно да повлияе благоприят­но кръвното налягане и липидния контрол, оказвайки адитивен терапевтичен ефект към този на специализираните антихипертензивни и понижаващи липидите сред­ства.

Сред много професионалисти съществува убеждението, че при лечението с инсулин има подобрение в качеството на живот, което е независимо…
Продължава в следващия брой