Псориатичен артрит

Брой 8/2004

Д-р Даниела Димитрова
Клиника по ревматология, София, ул. „Урвич“ 13

Псориатичният артрит е съчетание между артрит и кожен псориазис при обичайно негативен ревматоиден фактор и липса на ревматоидни възли, съгласно общоприетото определение на световната здравна организация. Американската асоциация по борба с ревматизма призна псориатичния арт­рит като самостоятелно заболяване през 1964 г.

Псориатичният артрит е вторият по честота диагностицируем артрит след ревматоидния. Засяга око­ло 1 % от населението на земята. При един и същи бо­лен се наслагват две хронични имуномедиирани и нелечими заболявания. Ходът на псориатичния артрит, както и на псориазиса е непредвидим, с изостряния и ремисии, без възможност за прогнозиране. Излекуване при съвременните методи на лечение не настъпва, це­ли се появата на продължителна ремисия. Не са известни факторите, определящи кои от болните с псо­риазис ще се разболеят от псориатичен артрит. Всяка клинична форма на псориазис може да се съчетае с всяка клинична форма на псориатичния артрит.

При псориатичния артрит се засягат периферните стави, гръбнакът и сакроилиачните стави, периставните тъкани, кожата, извънставни органи очите, сърцето и др. Ставното поражение е в широк диапазон от моноартрит до полиартрит, спондилит и сакроилиит. Псориатичният артрит в значителна степен води до ограничени движения на ставите и гръбнака, деформация на ставите и инвалидизация.

Изявата на псориатичния артрит зависи от разпространението на псориазиса. Псориазисът се среща в 2-3%, предимно сред бялата раса. Псориатичният артрит се среща в 45% от болните с псориазис. Популационната честота е от 0,20% до 1 %.

Псориатичният артрит се описва сред групата на серонегативните спондилартропатии, фенотипно подобни хетерогенни заболявания с общи изяви периферен артрит, ентезопатии, спондилит, сакроилиит, извънставни поражения, носителство на HLA B27 антиген. В групата на серонегативните спондилартро­патии се включват болестта на Бехтерев, реактивните артрити със синдрома на Райтер, псориатичният артрит, артрити при чревни заболявания и недиференцираните спондилартропатии. Ходът на болестите и лечението им в ранните стадии са подобни.

Патогенезата на псориатичния артрит е неясна. Както псориазисът, така и псориатичният артрит са хронични имунно медиирани болести. В кожата и в синовията на болния с псориатичен артрит се напрупват Т-лимфоцити, които са органно специфични. в-лимфоцитите са с повишена активност. Първичното имунно нарушение и взаимодействието на различните имунни, генетични и фактори на околната среда остават неизяснени. Различни фактори на околната среда влияят върху разбитието на болестта. В хода на болестта имунната активност намалява. Псориазисът и псориатичният артрит имат полигенен мултификаторен начин на унаследяване с вариабилна пенетрантност и фамилна изява. Боледуват само някои от носителите на определен ген или гени. Псориатичният артрит и псориазисът се асоциират с широк спектър от клас I и клас II антигени на HLAa системата B7, B16, B15, B27, DR4, DR7. Сред българската популация на болни с псориатичен артрит се срещат с най-голяма честота B27 и DR4. HLA антигените не се използват като диагностичен критерий. Факторите на околната среда могат да са провокационни или влошаващи за псориатичния артрит травми, операции, инфек­ции, включително и HIV инфекция.

Клиничната картина на псориатичния артрит е раз­нообразна. Общоприети са пет клинични форми, като между тях може да има комбинации. Клиничните форми могат да преминабат една в друга. Във всички клинични форми псориазис може да се яви преди артрита, успоредно с него или след изявата на артрита. Ноктите на пръстите на ръцете и стъпалата се засягат при около 45% от болните с псориатичен артрит.

Клинични форми на псориатичния артрит
1. Дистален псориатичен артрит. Поразяват се дисталните интерфалангеални стави. Самостоятелно се среща рядко, до 1-2%. По-често се описва като част от останалите клинични форми.
2. Мутилиращ псориатичен артрит. Най-характерната и най-рядко срещана форма на псориатичния арт­рит. Характеризира се с бързо настъпваща остеолиза на пръстите на ръцете и стъпалата. При всички останали форми на псориатичен артрит може да се докаже остеолиза на една или повече стави. При съвременното лечение мутилиращ артрит практически не се среща.
3. Несиметричен псориатичен олигоартрит. Засягат се от 1 до 4 стави, по-често пръсти на ръцете и стъпалата, глезенните и коленните стави. Повече от по-
ловината болни в хода на болестта развиват симетричен полиартрит. Болни с олигоартрит имат благоп­риятно протичане.
4. Симетричен псориатичен полиартрит. Това е най-честата клинически проявена форма. Засягат се пръсти на ръцете и стъпалата, глезенни, коленни, грибенни и тазобедрени стави. Заболяването прогресира с обхващане на все повече стави с отоци, деформации, контрактури и анкилози. Наподобява ревматоиден артрит, но се описват остеолиза и анкилоза на поразените стави.
5. Псориатичен спондилит. Успоредно със сакроилиита и спондилита се засягат и периферните стави. Изолиран псориатичен спондилит се среща сравнително рядко. Периферните стави се засягат асиметрично или симетрично. Сакроилиитът се доказва при всички болни с псориатичен спондилит. Изолираният псориатичен спондилит имитира болестта на Бехтерев.

При всички клинични форми на псориатичния артрит ентезопатиите са характерен белег. Те представляват възпаление на залавните места на сухожилия, лигаменти и ставни капсули за костта. Най-често се по­разяват ахилесовото сухожилие и залавното място на плантарната фасция. Следат симфизата, криста илиака, големият трохантер на бедрената кост. Към ентезопатиите се описва и поражението на гръдната стена със засягане на стерноклавикуларните стави, костостерналните съчленения и манубриостерналната става. Към ентезопатиите се числи и дактилитът, т.нар. пръст кебапче. Касае се за характерна находка при псориатичния артрит. Обхваща един или побече пръсти, предимно на стъпалата. Поразеният пръст е подут, силно болезнен, с виолетова окраска. Касае се за артрит и теносиновит на поразения пръст.

В хода на псориатичния артрит до 30% има очни по­ражения ирити, увеити, конюнктивити, еписклерити.
Липсват характерни параклинични диагностични тестове за псориатичния артрит. СУЕ остава най-добрият показател за клиничната активност. При хронично боледуване се описва анемия. Пикочната киселина може да е леко завишена, без да се налага специфично лечение. Ревматоидният фактор е обичайно негативен. Характерни имунологични отклонения няма.

Изследването на синовиалната течност е необходи­мо при всяка ставна пункция, тъй като уточнява нивото на локалното възпаление в ставата. При псориатичния артрит синовиалната течност е с възпалителен характер, с брой клетки от 2000 до 100000 за кубичен см. Кристали не се намират. Посявката от ставна течност е без растеж. Ревматоидният фак­тор в ставната течност е винаги негативен. При биохимични и имунологични изследвания на ставната течност не се намират характерни отклонения.

Рентгеновите промени, както при периферните стави, така и при спондилита и сакроилиита, се доказват сравнително късно в хода на псориатичния артрит. Клиничната форма е решаваща за тяхната изява. При поражение на периферните стави се доказват ос­теопороза, кисти, ерозии успоредно с остеолиза и ан­килоза. Рентгенологичната находка при поражение на периферните стави при псориатичния артрит е близ­ка go тази на ревматоидния артрит. Рентгенологично сакроилиитът не се отличава от описания при болестта на Бехтерев. При псориатичния спондилит рентгенологичните промени при част от болните са неотличими от тези при болестта на Бехтерев симетричен сакроилиит и синдесмофити. В останалите случаи се наблюдават параспитална ософикация и груби синдесмофити.

Инструменталните методики (ехография на стави, компютърна томография, магнитен резонанс) са неспецифични за диагноза. Те отразяват степента на ставното възпаление.
Липсват общоприети диагностични и класификационни критерии при псориатичния артрит. Диагнозата и диференциалната диагноза се базират на изискването псориазисът да е задължителна находка. Диференциалната диагноза на псориатичния артрит обхваща серонегативните спондилартропатии, ревматоидния артрит, подаграта, остеоартрозата.

Лечение
Лечението на псориатичния артрит е насочено за повлияване на двете хронични и трудно лечими заболявания за неопределен период от време (често до края на живота на болния). Прилаганото лечение не гарантира излекуване или постигане на траина ремисия. Ставните и кожните поражения се лекуват едновременно, въпреки че изострянията им съвпадат по време при 1/3 от болните. Лечението е насочено към контролиране активността на болестта на кожата и ставите. По отношение на артрита се цели намалябане на ставното възпаление, болките и сковаността, предпазване от деформации, контрактури и анкилози, запазване подвижността на ставите.

Локалните средства, лекуващи псориазиса, не повлияват артрита. Нестероидните противовъзпалителни средства, златните соли, салазопиринът не повлияват псориазиса, а лекуват артрита. Сравнително мал­ка група медикаменти, като метотраксат, циклоспо­рин А, инфлуксимав, повлияват едновременно кожните и ставните промени.

Нестероидните противовъзпалителни средства са хетерогенна група медикаменти с болкоуспокояващи, антипиретични и антибъзпалителни средства. Предлагат се в различни форми таблетки, свещички, ампули. Основно правило при тяхната употреба е, че не бива да се комбинират по между си поради увеличаване на токсичността и не бива да се комбинират с аспи­рин.

Желателно е нестероидното средство да се сменя на 3 до 6 месеца.
Необходимо е да се следят общите за цялата група странични явления гастроентерологични, чернодробни, бъбречни, кожни и други.

За всяко нестероидно средство има определена максимална доза, прилагана 3-5 дни, след което е необхо­димо да се намали до поддръжна доза. Нестероидното средство се подбира на базата на предишни лечения, поносимостта на пациента, наличието на други болес­ти. според химичната група се описват:

1. Салицилати.
2. Производни на индолоцетовата киселина индометацин, толметин.
3. Производни на фенилоцетната киселина диклофе­нак натриум.
4. Оксиками пироксикам, фелден.
5. Пиразолонови произбодни фенилбутазон, практи­чески не се използват.
6. Фенамати нифлурил.
7. Производни на пропионовата киселина ибупрофен.
8. Некиселинни производни намубетон.
9.
Селективните циклооксигеназни инхибитори са най-новите представители на нестероидните средства, като мелоксикам и немезолид, и са с най-малко стра­нични явления.

Бавно деистващите болестопроменящи средства се прилагат с цел да се постигне ремисия при псориатичния артрит. Лечението е продължително, ефект може да се отчете след третия месец. Изисква се стриктно проследяване на пациента.

Салазопирин (сулфосалазин) е средство на избор при псориатичния артрит, в доза 2 по 2 табл. от 500 мг дневно, за продължително лечение. Солите на златото в натрупваща се дозировка от 50 мг мускулно седмично до 2000 мг за курс се прилагат за активен артрит и умерено изразен псориазис. Метотрексат се прилага при активен артрит и разпространен псориазис, за ле­чение на ставите и кожата. Дозировката варира от 10 мг до 25 мг на 7 дни. Метотрексат е най-разпространеното средство за лечение на псориатичен арт­рит. При всички изброени средства е необходимо проследяване клинически и параклинически.

Панцитопенията е наи-опасното странично явление.
Циклоспорин А се прилага рядко поради изразена токсичност, за повлияване на ставите и кожата. Ретиноидите повлияват предимно кожата и в малка степен ставните промени.
През последните години се прилага лечение с моноклонални антитела спрямо TNF (influximab) при рефрактерни артрити, само в болнични заведения.

Кортикостероидите се прилагат за хронично перорално лечение и за вътреставно лечение при псориатичния артрит. Те притежават протибобъзпалително действие и само в големи дози могат да се използват като имуносупресори. При псориатичния артрит пулсовата терапия в доза 1000 мг метилпреднизолон дневно се използва при единични болни. Хроничното перорално лечение с кортикостероиди се използва при поражение на много стави, опасност от инвалидизация, траино ускорена СУЕ. За вътреставно приложение кортикостероидите могат да се използват самостоятелно или заедно с медицински изотопи и осмиева киселина.

Оперативното лечение на ставите се прилага сравнително късно в хода на псориатичния артрит под формата на превантивна хирургия (синобектомии) или на реконструктивна хирургия (корекционни операции, артродизи, ендопротезиране).
От началните прояби на артрита болният трябва да се насочи към физиотерапия и рехабилитация с цел да запази подвижността на ставите си и своята самостоятелност, както и да се предпази от деформации. Физиотерапията и рехабилитацията се прилагат през всички етапи на боледуването, според функционалния стадии и клиничната група на болния.