Целулит

Брой 6/2003

Д-р Вълкова
Клиника „Дерматология и венерология” МУ Плевен

Целулитът е изменение на кожната топог­рафия в обдастта на таза, долните крайници и корема, което се развива предимно при жени. Кожата изглежда грапава и наподобява портокалова кора. Надице са структурни промени в дермата и микроциркулацията, а също и в мастните клетки (адипоцити/липоцити), обусловени от биохимични, хистохимични и морфологични процеси).

Терминът целулит е въведен за първи път през 20-те години на XX век. Впоследствие в медицинската литература са използвани и други наименования нодуларна липосклероза(9), едемно-фибросклерозна паникулопатия(3), паникулоза(4), гиноидна липодистрофия (ГЛД)(6) и др.

Етиология и хистопатология
Според Gu/rfl9) в развитието на целулита се раз­личават четири стадия:
♦ изменения в прекапилярния артериолен сфинк­тер с нарушения в капиляро-венозния пермеабилитет, водещи до едем, хиперплазия и хипертрофия на ретикуларните влакна;
♦ образуване на анизопойкилотични адипоцити, заобиколени от ретикулни септи;
♦ струпване на колагенови влакна около групи адипоцити и образуване на т.нар. микровъзли;
♦ формиране на макровъзли чрез сливане на няколко микронодули.

Хистологичните промени при целулит включват анизопойкилоцитоза, фиброплазия, неоколагенеза, неоангиогенеза, фоликуларна хиперкератоза, фокални микрохеморагии, едем, склероза на фиброзните септи на подкожната съединителна тъкан и дълбоката дерма. Според Merlen и Ciporkin в основата на целулита стоят различии предразполагащи фактори:

♦ генетична предиспозиция,
♦ хормонални промени (хиперестрогенемия),
♦ хиподинамия,
♦ неподходящ хранителен режим,
♦ някои заболябания, вкл. ятрогении въздействия.

Споменатите фактори въздействат върху т.нар. четири функционални единици на мастната тъкан: матрично-интерстициална, микроциркулаторна, невровегетативна и мастно-енергийна.

Матрично-интерстициална единица
Вследствие на промени във фибробластите, предизвикани най-често от естрогени, гликозаминогликаните (ГАГ) в дермата претърпяват хиперполимеризация. Хидрофилността и интерстициалното осмотично налягане се увеличават, което води до задържане на течности (едем) и тъканна хипоксия. Тя от своя страна променя аеробния метаболизъм на глюкозата и увеличава синтеза на млечна киселина. Това активира ензима пролинхидроксилаза, в резултат от което се стимулира продукцията на колаген. Отделените при възпалението цитокини стимулират фибробластния метаболизъм чрез ускоряване на колагеновата синтеза, при което се синтезират непълноценни белтъци.

Микроциркулаторна единица
Промените в артериолния прекапилярен сфинк­тер водят до увеличение на капилярното и интерстициалното (тъканното) налягане. Това, в съчетание с хиперполимеризацията на ГАГ и намаления кръвен поток, повишава капилярния и венозния пермеабилитет с развитие на едем в дерма­та, засягащ предимно интерадипоцитните и интерлобуларните септи. Намаленият венозен то­нус и повишената чупливост на капилярите обуславят развитието на микросъдови руптури и микрохеморагии.

Невро-вегетативна единица
Тя включва симпатиковата инербация на дерма­та и на подкожната тъкан с участие на аденилат циклазната система. При целулит се променя съотношението ц АМф/ц ГМф, което регулира фибробластната пролиферация, артериалната базоконстрикция и дилатация и метаболизма на адипоцитите (липолиза и липогенеза).

Мастно-енергийна единица
Фактори, които оказват влияние върху липогенезата и липолизата и способстват за увеличе­ние, респ. за намаление на количеството маетна тъкан, са:
♦ инсулинът, естрогените и пролактинът, кои­то стимулират липогенезата, докато прогестеронът, тестостеронът и глюкокортикоидите я потискат,
♦ катехоламините и папаберинът стимулират липолизата.

Увеличеният вискозитет на основната суб­станция (матрикса) на съединителната тъкан и микроциркулаторните смущения при целулит затрудняват метаболитните процеси, окислението и липолизата и водят до анизопойкилоци­тоза. Възниква интерстициално-мезенхимна реакция, последвана от хипертрофия и хиперпла­зия на перикапилярните и периадипоцитните ре­тикулни влакна с образуване на микрои макро­възли.

Фактори, предразполагащи към развитието на целулит
При целулита е налице генетична предиспози­ция. Най-важните фактори, предразполагащи към развитие на целулит, са:
♦ пол (засягат се почти изключително жени);
♦ раса (по-често се среща при жени от бялата раса, отколкото при чернокожи и азиатки);
♦ биотип (латиноамериканките развиват целулит по бедрата, а англосаксонките и скандинавките в областта на корема);
♦ разпределение на мастната тъкан; брой, разположение и чувствителност на рецепторите на засегнатите клетки (адипоцити);
♦ предразположение към развитие на периферна ангиопатия;
♦ хормонални фактори инсулин, стероидни хормони (естрогени, прогестерон, глюкокортикоиди), тиреоидни хормони (предизвикват микседематозни промени на основната съединителнотъканна субстанция и потискане на липолизата), катехоламини и др.

Небалансираната диета с увеличен прием на мазнини, въглехидрати и сол води до хиперинсулинемия, стимулира липогенезата и предизвиква задръжка на течности. Бедната на растителни фибри храна е причина за появата на смущения в чревния мотилитет (забавена перисталтика; хроничен запек) и за увеличаване на венозното налягане и капилярния пермеабилитет в долните крайници (хемои лимфостаза).

Оптималната диета с оглед профилактика на целулита е индивидуална:
♦ белтъците в рациона трябва да съставляват не по-малко от 12% от цялостния калориен прием;
♦ да се избягва консумацията на бързо абсорбиращи се въглехидрати;
♦ най-малко 20% от приетите мазнини трябва да бъдат обогатени на ненаситени мастни киселини.

Заседналият начин на живот влошава целулита чрез намаляване на мускулната маса и увеличаване количеството на отложените мазнини, а също и посредством редуциране „изпомпващата“ функ­ция на мускулите на долните крайници, което во­ди до забавяне на венозния и лимфния отток (венозна и лимфна стаза).
Тютюнопушенето също променя микроциркулацията и намалява притока на кислород към клетките и тьканите.

Алкохолът и емоционалният стрес стимулират липогенезата.
Наличието на придружаващи заболявания (гастроинтестинални, бъбречни, гинекологични, хормонални, метаболитни, съдови), е също от значение. Приемът на медикаменти като (3-блокери, антихистамини и тиреотропни средства стимулира развитието на целулит.
По време на бременност се увеличава нивото на хормоните пролактин и инсулин. В допълнение, бременната матка действа като механична бариера за венозния отток, засилвайки стазата в долните крайници и стимулирайки образуването на т.нар. целулитни възли.

Класификация на целулита
В зависимост от хистопатологичните и клиничните промени се различават четири степени на целулит.

I степен
Липсват субективни оплаквания и клинични из­менения. Хистопатологичното изследване показва задебеляване на подкожната маетна тъкан, увеличен капилярен пермеабилитет, диапедезни микрохеморагии, фузиформени микроаневризми и адипоцитна анизопойкилоцитоза.

II степен
След мускулна контракция или компресия върху кожната повърхност се наблюдава локално побледняване на кожата, а температурата и еластичността й са понижени. Липсват промени в кожния релеф при покой. Хистопатологично се доказва хиперплазия и хипертрофия на периадипоцитните и перикапилярните фибрили, капилярна дилатация, микрохеморагии и задебеляване на капилярната базална мембрана.

III степен
В състояние на покой се наблюдава бледа кожа с вид на портокалова кора. Палпаторно се усещат „гранулации“ в дълбоките кожни слоеве, намалена еластичност и понижена температура. Налице е и болка при натиск. Хистопатологичните проме­ни засягат предимно мастната тъкан:
♦ инкапсулиране на групи адипоцити в мрежа от колагенови влакна;
♦ формиране на микронодули,
♦ микроаневризми и хеморагии в мастната тъ­кан,
♦ заличаване на „границата“ между мастната тъкан и дермата.
IV степен
Промените са същите както при III степен, но с наличие на повече видими, палпируеми и болезнени възли сраснали с дълбоките кожни слоеве и придаващи на кожата восъкоподобен вид. Хистопа­тологично лобуларната структура на мастната тъкан е заличена. Налице е дифузна липосклероза, телеангиектазии, варици и атрофия на епидермиса.

В зависимост от кожната консистенция, целулитът се определя като твърд, отпуснет (хлабав), едематозен и смесен тип.

Твърд иелилит
Наблюдава се при млади, физически активни же­ни. Кожата е компактна, твърда при палпация и състоянието й не се променя в зависимост от положението на тялото. При палпация повърхностните кожни слоеве са „слети“ с дълбоките, а при захващане на кожна гънка, портокаловият вид на кожата е особено добре изразен. Тази форма често е съчетана с наличие на стрии и обикновено се среща при тийнейджърки.
Хлабав целилит
Наблюдава се при жени със слаба двигателна активност или при рязка загуба на тегло. Съчетан е с отпуснатост на тъканите и мускулна хипотония. Грапавата кожна повърхност личи при оглед и видът й се променя в зависимост от положението на тялото. Може да се установят варици и телеангиектазии.
Този тип целулит се наблюдава при жени над 40-годишна възраст и/или при неправилно третиране на твърдия целулит.
Еаематозна форма
Обемът на долните крайници е цялостно увели­чен и се установява признака на Godet (депресия на тъканите при натиск с пръет, която персистира след отстраняването му). Субективните оплаквания включват тежест и болки в краката. Това е най-тежката и най-рядко срещаната фор­ма на целулит.

Смесена форма
Среща се най-често и се представя като различ­ии форми на целулит в отделните телесни облас­ти.

Методи за определяне степента на целулита

Антропометрично изследване
Използва се най-често nopagu достъпността и сравнително лесното изпълнение. Състои се в измерване на теглото, височината, обиколките на части от тялото и индекса на телесната маса. Може да се използва за индиректно определяне дебелината на подкожната маетна тъкан, но с помощта на този метод е невъзможно да се опре­дели точно степента и видът на целулита, тъй като може да е налице загуба на тегло с намаляване на обиколките, но без подобрение на основното състояние.

Биоелентричният импеданс се определя чрез поставяне на интерполарен електрод върху долните и горните крайници. По този начин се измерва процентно масата на кости, мускули, вътрешни орзани, маетна тъкан и вода. Не се обективизират промените в микроциркулацията на съединителната тъкан.

Ксерографията се състои в облъчване на кожата с рентгенови лъчи, като се използа електромагнитно поле, модифицирано чрез електростатично натоварен селен. Методът дава представа за дебелината и границите на еридермиса, дермата, подкожната маетна и мускулна тъкан, но не и за микроциркулаторните промени. Освен това, той не е безвреден.

Двуизмерната эхография (в scan) с трансдуктори с честота 7.5-10 MHz позволява обективна оценка на състоянието на подкожната маетна тъкан. С този метод се открива наличието на възли, определя се консистенцията на съединителната тъкан и се визуализира т. нар. папиларна (с наличие на папили) и ретикуларна (богата на ретикулни влакна) дерма.

Чрез анодната термография се определя температурата на кожната повърхност, като се изпол­зва подвижен анод от термочувствителни холестеролови кристали. В зависимост от термографския образ’, може да се определи степента на раз­битие на целулита.
Компютърната томография и магнитният резо­нанс създават възможност само за определяне дебелината на подкожната маетна тъкан, но не и степента на циркулаторните смущения(18).
Хистопатологичното изеледване е точен и дос­товерен метод, който се прилага рядко. Осъществява се чрез 4 мм тъканна биопсия на засегнатите кожни зони.

Лечение на целулита
Поради мултифакторната етиология и патоге­неза на целулита, лечението му включва главно отстраняване на предразполагащите фактори (регулиране на диетата, редовни физически уп­ражнения и използване на нехормонални контрацептиви), прилагане на физични и механични методи и лекарствени средства.

Физични и механични методи

Йонофореза. Ултразвик
Използват се за улесняване преминаването на различни медикаменти в дермата.

Термотерапия
С нея се цели получаване на вазодилатация чрез студ или топлина. Ефикасността й е несигурна, тъй като предизвиканата от топлина вазодилатация може да влоши състоянието.

Пресотерапия
Осъществява се чрез пневматичен масаж, кой­то упражнява последователна компресия по посока на кръвния ток и така се активира венозното кръвоовращение.

Лимфен дренаж
Прилагат се изпомпващи движения (с нежно и ритмично налягане), които стимулират лимфния ток и намаляват отока.

Елентролипофореза
Методът се състои в поставяне на няколко чифта тънки (0.3 мм) и дълги (5-15 см) игли, свързани с генератор на нискочестотен ток. Създава се електромагнитно поле, което променя кожната интерстициална тъкан, подпомага кръвната и лимфна циркулация и предизвиква липолиза.

Фармакологични средства
Субстанции с ефент върхи метаболизма и хистогенезата на мастната тънан
Това са метилксантините (теобромин, аминофилин, и кофеин), които действат чрез фосфодиестеразна инхибиция и а-, p-адренергичните агонисти (адреналин, йохимбин и др.).

Субстанции с ефенк върхи съединителната тънан
Силиций
Действа като коензим при синтезата на съединителнотъканния (интерстициалния) матрикс и реорганизира гликопротеините и протеогликаните на основното вещество. В микроциркулацията модулира венозния, капилярния и лимфния пермеабилитет, а в мастната тъкан стимулира синтеза­та на ц АМф и хидролизата на триглицеридите.

Енстрант от Centella asiatica
Екстрактът от растителен произход (Centella asiatica), стимулира колагеновата и мукополизахаридна синтеза във фибробластите, както и процесите на кератинизация в епитела. При систем­но и локално приложение действа върху микроцир­кулацията и подобрява оросяването на долните крайници.

Прироани (растителни) субстанции с ефенк върхи минроцирнилацията
Тоба са растителни екстракти от бръшлян, гинко билоба и индийски кестен, които съдържат биофлавоноиди и са бозати на сапонини и рутин. Те намаляват капилярния хиперпермеабилитет и подобряват венозния тонус чрез стимуляция на пролинхидроксилазата, инхибиране на ПГЕ2 и агрегацията на тромбоцитите.
Използването на локален ретинол за лечение на целулит се основава на способностите на третиноина да стимулира синтезата на гликозаминогликани в нормалната кожа и на колаген в увредената.

Обикновено, за да се подобри проникването на медикаментите през кожния stratum согпеит, който е основна бариера за локалните лекарствени средства, към тях се добавят субстанции, които улесняват кожната им пенетрация фитозоми, фосфолипидни молекули, които подобряват липоразтворимостта, липозоми и др. При т.нар. интрадермотерапия (мезотерапия) медикаментът се въвежда директно в засегнатата облсет на дермата чрез инфузия на малки количества от активното вещество с 4 мм изли, които „заобикалят“ епидермалната бариера.

Заключение
Целулитът е кожно изменение с мултифакторна етиолозия. Поради неестетичния външен вид на кожата, търсенето на нови методи за лечение (механични, физични, лекарствени), непрекъенато продължава. За целта се използват редица синтетични и природни продукти за системна и локална употреба. Липсата на достатъчно научни изследвания в тази област се дължи на недостига на стандартизирани методики за оценка на терапевтичния ефект. Трудно се отчита и влиянието на фактори като диета, загуба на тегло, физическо натоварване и т.н., които несъмнено са свързани с етиологията и патогенезата на заболяването.