Брой 12/2017
Доц. д-р А. Райнов, д.м.
Отделение по Ушни, Носни и Гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец” – София
Въведение
През последните 10-15 години в световен мащаб се наблюдава промяна в тенденциите за лечение на обструктивната патология на слюнчените жлези (и по-специално на слюнчено-каменната болест) – от извършване на големи хирургични интервенции от отворен тип (частична и тотална резекция) към орган-съхраняващи полу-инвазивни и инвазивни техники, с цел избягване на потенциалните усложнения1. Успоредно с усъвършенстване на оперативните техники и развитието на сиалендоскопията (sialendoscopy, SE), която постепенно се установи като своеобразен „златен стандарт“ за диагностика и лечение на сиалолитиазата (sialolithoasis, SL), бяха разработени иновативни техники за литотрипсия (lithotripsy, Lith), при които се използват различни източници на механична енергия, с цел фрагментация на големите вътреканални сиалолити. SE и консервативните методи за лечение не са приложими при наличие на вътрежлезни конкременти, големи размери на вътреканалните литиазни образувания, наличие на възпалителни промени, които увеличават риска от разкъсване на стената на дукталната система на слюнчените жлези по време на интервенцията. При тези случаи се преминава към хирургично лечение. От друга страна, независимо че SE е високо ефективна диагностично-терапевтична процедура, за нейното овладяване са необходими както скъпо струваща апаратура, така и специално обучение, в хода на което (особено в началото) честотата на потенциалните усложнения е висока. Средно статистически е доказано, че минималният брой интервенции за овладяване на сиалендоскопската техника е около 50, а най-често срещаните усложнения са: перфорация на каналчестата система, увреда на различни нервни структури (лицев нерв, лингвален нерв), кръвоизлив, инфекции, стенози и др.2. Всички тези особености налагат разработването на алтернативни методи на лечение на слюнчено-каменната болест.
Методи за литотрипсия
За постигане на максимален терапевтичен ефект и избор на подходящ лечебен подход, преди започване на лечението е необходимо извършването на щателно клинично изследване и образна диагностика за оценка състоянието на засегнатите слюнчени жлези, както и за определяне на големината, формата и локализацията на сиалолитите. През последните години като метод на избор за неинвазивна образна диагностика на големите слюнчени жлези се наложи ултразвуковото изследване, което е достъпно, без лъчево натоварване за пациента и с висока степен на прецизност – чувствителност 94.7%, специфичност 97.4% и предиктивна стойност 99.4%3. Като правило, всички случаи на безсимптомна SL могат да бъдат лекувани консервативно 4. На консервативно лечение подлежат още конкременти с размери ≤ 7 мм, с гладка форма, подвижни и несрастнали с околните тъкани, разположени предимно в дисталната част на основния канал на големите слюнчени жлези5. За съжаление, броят на клиничните случаи на не усложнена SL, при които чрез промяна на хранителния режим и/или с помощта на медикаментозни средства (противовъзпалителни, антибиотици, муколитици, спазмолитици и др.), при които сиалолитите могат спонтанно да бъдат експулсирани със слюнката, е сравнително малък. При всички останалите случаи се налага да бъде извършена първоначална фрагментация на образуваните конкременти.
При литотрипсията се цели постигане на достатъчно раздробяване на литиазните формации в големите слюнчени жлези, с последващо спонтанно или индуцирано (чрез сиалендоскопия или сиалография) отделяне на получените фрагменти 6. Това може да бъде постигнато чрез различни източници на енергия – електромагнитни, лазерни или пневматични. В зависимост от начина на приложение на енергията, Lith може да бъде разделена на: екстра-корпорална и интра-корпорална.
Екстра-корпорална литотрипсия
Екстра-корпоралната литотрипсия (extra-corporeal shock wave lithotripsy, ESWL) е неинвазивен метод за фрагментация, при който приложената енергия се доставя до големите слюнчени жлези през водна среда (водна възглавница), която има същия импеданс както и биологичните тъкани, за да могат механичните вълни да достигнат до прицелната зона с минимална степен на разсейване. За целта се използват два основни метода – пиезоелектричен7 и електромагнитен8,9. ESWL се извършва под ехографски контрол както за локализиране на сиалолитите в слюнчените жлеза, така и за насочване на механичните вълни. Индикации за ESWL могат да бъдат посочени сиалолити с размери ≥ 7mm или такива, които са неподвижни5. Наличието на неподвижни конкременти в паротидната жлеза са с най-голям шанс за терапевтично повлияване, като колкото по-малки по размер са сиалолитите, толкова по-голям е шансът за пълно функционално възстановяване на жлезата. Като противопоказания за извършване на ESWL се считат следните състояния: наличие на остро възпаление на слюнчените жлези, остро възпаление на главата и шията, нарушения на хемостазата, поставена стапедиална протеза за лечение на отосклероза, бременност, наличие на повече от 2 конкремента, промени в шийния отдел на гръбначния стълб (затрудняващи позиционирането на пациента), наличие на пейсмейкър и др. 10. Възможните усложнения на ESWL са обикновено самоограничаващи се и бързо преходни. Най-често срещани са: кожни петехиални кръвоизливи, вътреканални кръвоизливи, преходен оток на жлезата и болка, остро възпаление на слюнчените жлези. През 1995 г. е разработен за първи път и въведен в клиничната практика първият електромагнитен литотриптер – Minilith SL1 (Storz Medical).
Понастоящем това е единственото по рода си комерсиално устройство, което е намерило практическо приложение за неинвазивно фрагментиране на сиалолитите, което поради високата си цена и сравнително ограничените клинични показания до този момент не се използва масово. Minilith SL1 може да бъде използван в амбулаторни услови, без анестезия или предварително обезболяване на пациента. Под ехографски контрол електромагнитният литотриптер може да достави максимална енергия до тъканите в размера на 3000 MPa, докато пиезоелектричният аналог – до 5000 MPa. При елктромагнитния лититриптер енергията се генерира от малък по размер източник с цилиндрична форма, който чрез параболичен рефлектор с водна възглавница доставя до прицелната зона необходимата кинетична енергия, докато пациентът е в легнало положение с частично отведена назад глава. Площта на електромагнитния фокус е около 2.4 мм, което позволява да бъдат третирани сиалолити с размер ≥ 2.5 мм 11. Средната продължителност на една терапевтична процедура е около 1 час, а честотата на подаваните импулси варира от 1-4/ секунда, като максималният брой импулси за една процедура достига от 3000 до 5000. Първоначалният курс на лечение включва от 3 до 6 процедури (12000 – 18 000 импулса), с няколко седмични интервали по между им, като при необходимост този цикъл от терапевтични процедури може да бъде повторен след 3 до 6 месеца, като преди всяко повторение трябва да се извърши обективизиране на резултата чрез ехография.
При тази форма на литотрипсия получените фрагменти са оставят да бъдат спонтанно отделени със слюнката или с помощта на сиалография, която от диагностична се превръща в лечебна процедура. Според съвременните представи, за постигане на максимално ефективен резултат се препоръчва извършване на интервенционална сиалендоскопия – самостоятелно (в случай че фрагментите са с малки размери и подвижни), или комбинирано – с външен достъп 12. На базата на проведените клинични проучвания, в зависимост от локализацията на патологичния процес се докладва различна успеваемост на ESWL. Така например, при засягане на паротидната жлеза средната успеваемост на екстракорпоралната Lith достига до 52.7 %, докато при субмандибуларната сиалолитиаза този процент е значително по-малък – 31.7% 7. Аналогични резултати с превалиране на успеваемостта на лечението при паротидна локализация (65.5%), в сравнение със субмандибуларно засягане (34.5%) е докладвано и от други автори 10. Тези разлики в ефективността на ESWL могат да бъдат обяснени с някои анатомични особености – ductus parotideus (Stenson) има низходящ ход, докато ductus gl. submandibularis (Wharton) има възходящ (анти-гравитационен) ход и анатомична извивка в участъка, в който пресича m.mylohyoideus, което създава условия за задръжка на слюнката и представлява пречка за спонтанното експулсиране на литиазните фрагменти.
Други потенциален фактор, който обяснява по-голямата ефективност на Lith при паротидната жлеза е химичният състав на слюнката (който е серозен), а по-повърхностно разположение на паротидната в сравнение със субмандибуларната жлеза спомага за по-ефективното фрагментиране на сиалолитите, поради възможността за по-добро насочване на механичните вълни под ехографски контрол 13. Тук трябва да отбележим, че при неуспешно отделяне на всички фрагменти, задържаните в канала частици могат да се превърнат в ядро за сформиране на нови сиалолити 14. Пиезоелектричният литотриптер се базира на генерирането на ултразвукови вибрационни механични вълни от керамични или кристални пластинки, разположени в контейнер, изпълнен с вода, под въздействието на високочестотни електрични импулси. Кристалите са поставени в конкавен диск, които фокусират вълните на площ около 3 mm и достигат на дълбочина около 11 mm15. Документираната ефективност на ESWL с пиезоелектричен литотрипетер (29-81%) е близка до тази, постигната с електромагнитен генератор (26-69%), като отново по-голяма е ефективността на Lith при паротидната жлеза16.
Интра-корпорална литотрипсия
С разработването и въвеждането в клиничната практика на интервенционалната сиалендоскопия стана възможно отстраняването на сиалолити с размери ≤ 4 mm в паротидната жлеза и ≤ 3 mm от субмандибуларната жлеза17. В случаите когато размерите на сиалолитите са по-големи е необходимо предварителното им раздробяване. Наличието на работен канал в съвременните полу-ригидни ендоскопи дава възможност за ендоскопско въвеждане на сонда до мястото на обструкция. За нуждите на интра-корпоралната литотрипсия (intra-corporeal shock wave lithotripsy, ISWL) са използвани в клиничната практика различни източници на енергия – електро-хидравлични, електро-кинетични, пневматични и лазерни. Акцентът в настоящата статия ще бъде поставен върху първите 3 метода. По своята същност хидравличните, кинетичните и пневматичните устройства генерират механична енергия, която се използва за фрагментиране на сиалолитите, като по време на този процес съществува опасност от механична увреда както на каналчестата система, така и на паренхимната част на големите слюнчени жлези. Ефективността на ISWL зависи в голяма степен от локализацията, размера и формата на конкрементите. Наличието на съпътстващи възпалителни процеси, адхезивни изменения в стената на каналчестата система, разположение на сиалолитите в крайните по-тесни разклонения и/или в близост до анатомични стеснения създават значителни затруднения и повишават значително риска от механична увреда на слюнчените жлези.
При електро-хидравличната литотрипсия (electro-hydraulic lithotripsy, EHL) под въздействие на високо честотни електрични разряди на върха на сондата се генерира плазма. По-нататъшното разрастване на плазмата и последващото колабиране на кавитационните мехурчета води до генериране на мощни механични вълни, които дезинтегрират конкрементите за секунди. Тази техника в миналото е била използвана за промишлени нужди, с цел раздробяване на скални масиви, а през 1975 г. е приложена за първи път в гастроентерологията за лечение на жлъчнокаменната болест. За първи път EHL е приложена за нуждите на оториноларингологичната практика, чрез въвеждане през флексибилен ендоскоп на метална сонда в канала на субмандибуларната жлеза, отстояща на разстояние около 1 mm пред сиалолита18. Установено е, че колкото големината на сондата е по-малка, а големината на конкремента по-голяма, толкова повече механични вълни са необходими за постигане на успешна фрагментация19. В литературата съществува ограничен брой клинични проучвания в in vivo условия, предимно върху субмандибуларните жлези20. По отношение на паротидните жлези има данни за ефективността на EHL само при животински модели (зайци)19. При тази методика е най-голяма опасността от механична увреда на жлезата – разкъсване на каналчестата система, вътрежлезни кръвоизливи и/или увреда на нервни структури, поради което понастоящем тази техника е изоставена.
Електро-кинетичният литотриптер е устройство, което е съставено от 2 части: реостат (който осигурява постепенно изменение на електрическото съпротивление, с цел да се регулира напрежението или силата на тока) и ръкохватка, към която е прикрепена сонда. В ръкохватката е разположена намотка, която генерира електромагнитно поле, което предизвиква вибрации на сондата с честота 15 – 30 Hz. Под въздействието на мощните електрични и магнитни полета генерираните осцилации се предават към дисталния край на сондата, за да се постигне усилване на ефекта както при пневматичните чукове, с цел фрагментиране на конкрементите. За да може да се реализира гореописаният ефект е необходимо да се осъществи контакт между сондата и сиалолита. В сравнение с EHL, при електро-кинетичната литотрипсия (electrokinetic lithotripsy, EKL) значително се намалява риска от увреда на каналчестата система и околните тъкани. Като основен недостатък на методиката може да се изтъкне генерирането на високо интензивен шум, поради което приложението на EKL в областта на главата и шията крие риск от увреда на слуховия анализатор16. До този момент е публикувано само едно клинично проучване върху ефекта от EKL при сиалолити в паротидната жлеза, в което е включен само един клиничен случай 21.
Пневматичната литотрипсия (pneumatic lithotripsy, PL) се базира на генерирането на кинетична енергия от сгъстен въздух (CO2), която може да бъде проведена до повърхността на сиалолита чрез специална сонда. Аналогично на EKL, за постигане на деструктивния ефект е необходимо осигуряването на директен контакт между сондата и конкремента. Първите сведения за успешно приложение на PL за литотрипсия в големите слюнчени жлези датират още през 1990 г., когато не са съществували специализирани ендоскопски системи, сонди или подходящи пневматични устройства, а самата процедура е била извършвана на сляпо22. От проведените изследвания върху ефективността на PL в in vitro и in vivo условия (животински модели) е установена висока степен на увреда на тъканите, свързана с разкъсване на стените на каналчестата система и навлизане на получените фрагменти в паренхима на жлезата. По-късните публикации описват използването на ригидни ендоскопи с много голям диаметър (≥ 2mm), което затруднява навлизането на ендоскопа в по-малките разклонения на каналчестата система на големите слюнчени жлези, затруднено маневриране и повишен риск от травматична увреда. Независимо, че докладваните резултати в няколкото последващи публикации23,24 относно ефективността на процедурата са високи (около 89%), прави впечатление ограничения брой пациенти, включени в клиничните проучвания, както и факта, че не са споменати кои слюнчени жлези са засегнати, което затруднява обективизирането на постигнатите резултати. През 2014 г. беше разработено леко и компактно пневматично устройство (StoneBreaker™, Cook Medical, Bloomington, USA), което използва инкорпориран в ръкохватката пълнител със сгъстен CO2, позволявайки голяма маневреност. За нуждите на процедурата е разработен и специален нитинолов катетър с диаметър 0.56 mm, който позволява безпроблемно поставяне в работния канал на съвременните полуригидни сиалендоскопи. През 2016 г. Koh и сътр. за първи път използват описаното устройство при ISWL, като е постигната впечатляваща ефективност от 98% при субмандибуларните и 100 % при паротидните сиалолити.
Заключение
Развитието на съвременната ендоскопска техника постави диагностиката и лечението на слюнчено-каменната болест на ново високотехнологично ниво. Разработването на унифицирани алгоритми за диагностика и лечение на литиазните промени в големите слюнчени жлези е задължително условие за успешното намаляване както на рисковете от потенциални усложнения, така и за увеличаване на ефективността на използваните методи. Коренната промяна от хирургично лечение от отворен тип (частични и тотални резекции) към неинвазивни и полу-инвазивни терапевтични схеми ще доведе до запазване на функционалността на слюнчените жлези. Като многообещаващи полу-инвазивни сиалендоскопски методи за лечение на слюнчено-каменната болест се очертават пневматичната и лазер-асистираната литотрипсия.
Библиография:
1. Baptista PM, Gimeno-Vilar C, Rey-Martinez JA, Casale-Falcone M. [Sialoendoscopy: a new alternative for the treatment of salivary pathology. Our experience]. Acta Otorrinolaringol Esp 2008; 59:120-123.
2. Steck JH, Stabenow E, Volpi EM, Vasconcelos EC. The learning progression of diagnostic sialendoscopy. Braz J Otorhinolaryngol 2016; 82:170-176.
3. Goncalves M, Schapher M, Iro H, Wuest W, Mantsopoulos K, Koch M. Value of Sonography in the Diagnosis of Sialolithiasis: Comparison With the Reference Standard of Direct Stone Identification. J Ultrasound Med 2017; 36:2227-2235.
4. Jadu FM, Jan AM. A meta-analysis of the efficacy and safety of managing parotid and submandibular sialoliths using sialendoscopy assisted surgery. Saudi Med J 2014; 35:1188-1194.
5. Koch M, Zenk J, Iro H. Algorithms for treatment of salivary gland obstructions. Otolaryngol Clin North Am 2009; 42:1173-1192, Table of Contents.
6. Turner MD. Sialoendoscopy and salivary gland sparing surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009; 21:323-329.
7. Iro H, Nitsche N, Waitz G, Schneider T, Benninger J, Ell C. Extracorporeal piezoelectric shock wave lithotripsy of salivary gland stones: first clinical experiences. J Stone Dis 1992; 4:8-12.
8. Wehrmann T, Kater W, Marlinghaus EH, Peters J, Caspary WF. Shock wave treatment of salivary duct stones: substantial progress with a minilithotripter. Clin Investig 1994; 72:604-608.
9. Ottaviani F, Capaccio P, Campi M, Ottaviani A. Extracorporeal electromagnetic shock-wave lithotripsy for salivary gland stones. Laryngoscope 1996; 106:761-764.
10. McGurk M, Combes J. Controversies in the management of salivary gland disease. Oxford; New York: Oxford University Press, 2013.
11. Ottaviani F, Capaccio P, Rivolta R, Cosmacini P, Pignataro L, Castagnone D. Salivary gland stones: US evaluation in shock wave lithotripsy. Radiology 1997; 204:437-441.
12. Zenk J, Koch M, Klintworth Net al. Sialendoscopy in the diagnosis and treatment of sialolithiasis: a study on more than 1000 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147:858-863.
13. Iro H, Zenk J, Escudier MPet al. Outcome of minimally invasive management of salivary calculi in 4,691 patients. Laryngoscope 2009; 119:263-268.
14. Marchal F, Kurt AM, Dulguerov P, Becker M, Oedman M, Lehmann W. Histopathology of submandibular glands removed for sialolithiasis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110:464-469.
15. Norman JEdB, McGurk M. Color atlas and text of the salivary glands : diseases, disorders and surgery. London; Madrid: Mosby-Wolfe, 1995.
16. Capaccio P, Torretta S, Pignataro L, Koch M. Salivary lithotripsy in the era of sialendoscopy. Acta Otorhinolaryngol Ital 2017; 37:113-121.
17. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001; 111:264-271.
18. Konigsberger R, Feyh J, Goetz A, Kastenbauer E. Endoscopically-controlled electrohydraulic intracorporeal shock wave lithotripsy (EISL) of salivary stones. J Otolaryngol 1993; 22:12-13.
19. Iro H, Zenk J, Hosemann WG, Benzel W. [Electrohydraulic intracorporeal lithotripsy of salivary calculi. In vitro and animal experiment studies]. HNO 1993; 41:389-395.
20. Nakayama E, Okamura K, Mitsuyasu Tet al. A newly developed interventional sialendoscope for a completely nonsurgical sialolithectomy using intracorporeal electrohydraulic lithotripsy. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:1402-1405.
21. Modayil PC, Jacob V, Manjaly G, Watson G. Intracorporeal electrokinetic lithotripsy: an advancement in minimally invasive management of parotid duct calculus. J Laryngol Otol 2008; 122:428-431.
22. Iro H, Benzel W, Gode U, Zenk J. [Pneumatic intracorporeal lithotripsy of salivary calculi. In vitro and animal experiment studies]. HNO 1995; 43:172-176.
23. Arzoz E, Santiago A, Esnal F, Palomero R. Endoscopic intracorporeal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:847-850; discussion 851-842.
24. Serbetci E, Sengor GA. Sialendoscopy: experience with the first 60 glands in Turkey and a literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010; 119:155-164.
