Неинвазивна функционална диагностика на сърдечно-съдовата сис­тема при болни с АХ

Брой 12/2003

Артериална хипертония (АХ) при лица над 18 г. е налице при трайно повишаване стойностите на кръвното налягане при многократни измервания над определените от СЗО и Меж­дународного дружество по хипертония зраници: > 140 мм Нд за систоличното и > 90 мм Нд за диастоличното артериално налягане (съотв. САН и ДАН).

Това е широко разпространено заболяване рис­ков фактор за золеми сърдечно-съдови усложне­ния като мозъчен инсулт, транзиторни мозъчни исхемични атаки, миокарден инфаркт, стенокар­дия, сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност и др.

Едно от ключовите послания на VII доклад на Обединен комитет от американски експерти JNC (2003), е, че „Рискът от сърдечно-съдови заболявания, който е налице при стойност на артериалното налязане 115/75 тт Нд, се удвоява с всяко повишение от 20/10 тт Нд; лицата, които са нормотензивни на 55 г., имат 90% риск за развитие на АХ в остатъка от живота си“.

Комитетът от експерти, препоръчали VII док­лад, предлаза следната класификация на АХ съобразно със стойностите на артериалното налязане (АН):

Малко no-различна е класификацията на Европейската асоциация по хипертония, публикувана в най-новото ръководство от 2003 з.

Широко използвана в клиничната практика е кла­сификацията на СЗО според тежестта на орган­ните увреждания:

I стадий АХ без органни увреждания.
II стадий АХ + поне един от следните белези за органно увреждане: ЛК хипертрофия, структурни съдови промени (очни дъна и др.).
III стадий АХ + органни увреждания:
♦ стенокардия, миокарден инфаркт, ЛК не­достатъчност;
♦ преходна недостатъчност на мозъчното кръвообращение, мозъчен инсулт, хипертонична енцефалопатия;
♦ промени в очните дъна (хеморазии и ексудати със/без оток на папилата);
♦ бъбречна недостатъчност;
♦ съдови усложнения (дисекираща аневриз­ма, ХАНК и др.).

Диагностичната оценка на артериалната хи­пертония включва последователно:
1) установяване нивата на АН;
2) идентифициране на вторична хипертония;
3) оценка на сърдечно-съдовия риск чрез оценка на други рискови фактори (Рф), увреждане на таргетните органи и наличие на съпътстваици заболевания или придружаващи клинични състояния.

Тази диагностична оценка при лица с АХ поетапно се осъществява посредством рутинната анамнеза и физикален статус, многократни измервания на АН, лаборатории изследвания, инструментални изследвания. Последните дават преценка за функционалните и морфологичните сърдечно-съдови промени, съпътстващи заболяването.

Артериалното налязане се характеризира с мно­го широки вариации както във времето (денонощни, сезонни), така и вариации в зависимост от обстоятелства като физическа, ментална активност, поведенчески реакции и пр.

Заради това диагнозата изисква многократно измерване при спазването на определени условия.

Измерването на АН може да стане:
♦ от медицинско лице в лекарски кабинет или в клиника т.нар. офис АН или клининично АН;
♦ от пациента в дома;
♦ автоматично за 24-часов период 24 ч АМАН

Измерването на АН се осъществява с живачен сфизмоманометър или с други неинвазивни апарати анероидни и аускултаторни или осцилометрични полуавтоматични устройства.

Процедури при измерване на АН (ESH/ESC guidelines, 2003):
♦ пациентът остава седнал за няколко минути в
в тиха стая;
♦ правят се поне две измервания през 1 -2 мин и допълнителни, ако първите две са много различии;
♦ използва се стандартен балон (12-13 см широк и 35 см дълъг), но има по-големи и no-малки балони за дебели и тънки ръце и специално no-малки за деца;
♦ независимо от положението на пациента маншетът се поставя на нивото на сърцето;
♦ използват се фаза I и V на тоновете на Корот­ков за определяне съответно на САН и ДАН;
♦ при първа визита се измерва АН на двете ръце, като за референтни се приемат по-високите стойности;
♦ измерва се АН 1 и 5 мин след заемане на право положение при възрастни пациенти, диабетици и в други случаи, при които може да се очаква ортостатична хипотония;
♦ измерва се пулсовата честота в седнало поло­жение.

Най-честа причина за грешки при измерване на АН е използването на апарати с маншети с не­подходящ размер. Надценяване на стойностите на АН се получава обичайно при измерването му до 2 часа след прием на кафе или тютюнопушене.

В диагностичната оценка на лицата с АХ широ­ко приложение в ежедневната амбулаторна прак­тика имат редица неинвазивни функционални и други инструментални изеледвания, които подпомагат преценката на степента (чрез изследване на нивата на АН), стадия на АХ (чрез оценка на увреждането на таргетните органи сърце, артериални съдове и пр.), както и наличието на съпътстващи клинични състояния. всичко това в обобщен вид и в комбинация с останалите наличии рискови фактори дава оценка на глобалния сърдечно-съдов риск при боледуващите от АХ и подпомага изграждането на терапевтичния подход.

За АМАН се използват различни полуавтоматични (маншетът може да се напомпва ръчно) или автоматични, най-често осцилометрични измервателни устройства. Обикновено налягането се мери на 20-30-минутни интервали в рамките на 24ч. Така получената информация за нивата на АН е много по-пълна и многократно превъзхожда полу­чената при стандартно клинично изследване.

Дават се данни за 24-часовия профил на АН (фиг. 1, 2), средни стойности на АН и пулсовата често­та както за цялото денонощие, така и за определени периоди през деня, през нощта, в сутрешните часове.

Тази информация много по-пълно отразява нива­та и колебанията на АН и може да бъде много по­лезна както в диагностичен план, така и за дозиране и проследяване на ефекта от медикаментозната терапия.

Освен това редица епидемиологични проучвания от типа cross-sectional and longitudinal показват, че ААН:
1. корелира по-силно в сравнение с офисното АН с тарзетното убреждане на орзаните, характер­но за АХ;
2. предсказва по-точно в сравнение с офисното АН кардиоваскуларния риск както при хипертоници, така и в общата популация;
3. определя по-точно в сравнение с офисното АН величината на редуциране на АН в резултат от лечението, поради липса на ефекти като „бяла престилка”.

Решенията за клинично поведение се базират на средните 24-часови, дневни и нощни стойности. Друга обещаваща информация от АМАН е стандартната девиация на АН, trough-to-peak отноше­ние, smoothness индекс, но тези показатели са още във фаза на научни проучвания. На настоя­щя етап АМАН е препоръчително в някои случаи нато диагностичен метод и обинновено за проследяване на ефента от терапията.
Специални показания за АМАН има в следните случаи:
♦ за идентифициране „ефекта на бялата престилка“;
♦ при гранична и лека хипертония ако 24 ч. ААН е нормално продължава срокът на наблюдение за още 6 м.;
♦ при тежка хипертония за потвърждаване на диазнозата и установяване на липсата на нощен спад на АН;
♦ хипертония по време на бременност;
♦ субективни оплаквания вследствие на хипотония.
Прагове на АН (тт Нд) за определяне на хипертония при различни начини на измерване на АН

Проба с натоварване
Измерването на САН по време на натоварване на велоерзометър (засега няма проучвания в тази насока при натоварване с тредмил) се счита за no-чувствителен показател за:
♦ степента на повишение на АН;
♦ оценка на кардиоваскуларния риск;
♦ преценка на вероятността нормотензивни ли­ца да развият АХ.

Стойностите на ДАН по време на натоварбане могат да бъдат неточни и са лошо възпроизводими. Стойностите, които се достигат при проба с натоварване като индикатор за отдиференциране на нормоот хипертензивните пациенти, заедно с измерените при покой са подкрепени от лонгитудинални проучвания. Нарастването на САН > 200 тт Нд по време на първите в мин от натоварването на велоергометър е предиктор за двойно по-висок риск от сърдечно-съдова смърт при мъже на средна възраст.

Показания за проба с натоварване при АХ, неусложнена с ИБС, са:
1) оценка на АН при големи физически натоварвания;
2) оценка на ефекта от медикаментозно лече­ние;
3) хипертоници спортисти.

На настоящия етап определянето на САН по време на натоварване не се препоръчва като ру­тинна процедура при хипертоници.

Увреждане на таргетните органи
Увреждането на таргетните органи е от изключителна важност за детерминиране на цялостния сърдечно-съдов риск при лица с хипертония.
Съвременните проучвания показват, че без ултразвуково сърдечно-съдово изследване за устано­вяване на левокамерна хипертрофия (ЛКХ) и съдово (каротидно) задебеляване на стените или на­личие на плаки до 50 % от хипертониците грешно се класифицират като с нисък или умерено висок риск, докато установяването на сърдечно или съдово увреждане ги поставя във високорисковата група.