Полиурия

Брой 1/2002

Проф. д-р Ст. Киркович

Здравият човек отделя в денонощие V/2 2 л. урина. Ако количеството на урината е по-голямо от обикновено, говорим за полиурия. В практиката болни­те не винаги са в състояние да ни дадат сведения дали имат по­лиурия; симптомът става очевиден само при извънредно голямо количество на пикочта. За да се ориентираме поне повърхностно по въпроса при първа среща с болния, трябва да го запитаме дали ходи често по малка нужда, защото полиурията е свързана неизбежно с полакиурия. И в това отношение болните не винаги са в състояние да ни дадат прецизен отговор, защото не са „броили“ числото на микциите. Ето защо, тогава трябва да ги запитаме да­ли стават да пикаят нощно време, и по тоя начин да се ориенти­раме има ли полакиурия.

Всичко туй обаче, ще ни служи само за една груба ориентация. За да полу­чим вярно впечатление за диурезата, трябва да накараме болния да събира пикочта си за 24 часа, като му дадем точни упътвания, как да стори това. Ако искаме да се събере денонощната урина (например от 8 часа сутринта до 8 часа на другия ден), ще кажем на болния да уринира в 8 часа на първия ден и да изхвърли урината, след това да събере пикочта от всяка микция през денонощието, като добави последната порция в в часа на следващия ден.

При полиурия, първата ни мисъл трябва да бъде за захарна болест. Количеството на пикочта е различно: понякога само 2-3, а друг път даже до 10 литра, в зависимост от интензивността на глюкозурията и полидипсията. Съществуват обаче, и това не бива да се забравя, случаи на заболяване от диабет с нормално количест­во отделена урина (т. нар. „измамлив диабет”). При това заболяване пикочта изглежда безцветна. Въпреки полиурията и безцветния вид на урината, тя има голямо относително тегло (докато при всички други полиурии относителното й тегло е намалено). Диагнозата diabetes mellitus се поставя след като изследваме урината и констатираме в нея наличието на захар.

Най-висока степен на полиурия може да се достигне при безвку­сен диабет (diabetes insipidus). Тук денонощното количество на пи­кочта достига до 5-10-20 литра; Trousseau е наблюдавал един слу­чай с диуреза 43 литра в денонощие. Пикочта е светла, относителното й тегло е ниско близо до 1000. в пикочта не намираме захар (за разлика от diabetes millitus) и няма албумин, нито се установява повишено кръвно налягане (за разлика от нефросилерозите). Понякога са налице очни симптоми, от които най-често се наблюдава хемианопсия. При diabetes insipidus не бива да забравяме, че болестта може да се дължи и на сифилис при процес, локализиран близо до хипофизата. Ето защо е наложително да се направи и Wasserrnann-овата реакция.

От безвкусния диабет трябва да различаваме т. нар. първична полидипсия (pseudodiabetes insipi­dus hystericus). При същинския без­вкусен диабет първичен симптом е полиурията, а полидипсията настъпва като вторичен симптом (последствие от полиурията). Тук имаме обратното: първична полидипсия с полиурия. За диференциална диагноза използваме:

• опит за концентрация на ури­ната: болните от diabetes insipidus, въпреки „сухоежбината”, не могат да концентрират; болни­те от първична полидипсия кон­центрират добре;
• опит с прибавяне на 10 гр. сол към обичайната храна: болните от безвкусен диабет „отговарят” на добавката с увеличено отделяне на урина, относителното тег­ло на която остава все едно и също; при първична полидипсия солта не увеличава количеството на пикочта, покачва обаче относи­телното й тегло;
• опит с инжектиране на хипофизни препарати: например ин­жектиране на питугландол намалява полиурията при безвкусен диабет, но не оказва никакво влияние при първична полидипсия.

От заболяванията на пикочнополовите органи, с полиурия протича преди всичко простатната хипертрофия. в първия стадий на болестта имаме само пола­киурия, която се явява главно нощно време. Започне ли вторият стадий, по време на който в мехура има резудиална урина, към полакиурията се прибавя и полиурия.

Тя се дължи на рено-везикален рефлекс, но за нея може да допринесе и нефросклерозата, която се развива в напредналите стадии на простатна хипертрофия. в началните стадии пикочта е непроменена, обаче по-късно може да се появи цистит, пиелит, пиелонеф­рит, нефросклероза, и според то­ва, в състава и вида на урината да настъпят различии промени.

За диагнозата е важно: възрастта на болния; резултатите от изследването per rectum (обаче не винаги се напипва увеличението на простатата ако това увеличение е са­мо вентрално, то се открива с цистоскоп); констатирането на препълнен мехур (чрез палпация над симфизата); изчезбането на полиурията при редобна или трайна катетеризация.

При пиелита и при туберкулозата на пиночните орзани е налице полиурия, (вероятно рефлекторна), която е умерена и бива придружена от пиурия; поради последното обстоятелство говорим за „мътна полиурия

Острите нефрити и нефрози протичат обикновено без по­лиурия. В началния стадий обаче, може да има краткотрайна по­лиурия (например при отравяне със сублимат). По-честа е полиурията в стадий на оздравяване от остър нефрит. Как познаваме в такива случаи, дали наистина процесът върви към оздравяване или се развива секундерна нефросклероза?

При нефросклероза обикновено полиурията е умерена; тя има често характер на никтурия. Преобладаващ симптом е амбуминурията. Не бива да се забравя, че с нефросклероза могат да се комбинират и други бъбречни заболява­ния, напр. кистозна дегенерация, тумор на бъбрека и т.н. Ето защо, трябва да търсим и характерните за тях симптоми.

С умерена полиурия (2-3-4 литра 8 денонощие), протича и амилоидният бъбрек. Тук пикочта е светла и съдържа много албумин. За диагнозата е важно да намерим основна болест, която води към амилоидна дегенерация и да констатираме признаци на отлагане на амилоид и в паренхима на черния дроб, в далака и в червата.

Интермитентна полиурия наблюдаваме при хидронефроза. Началото на хидронефрозата е харак­терно с разтрисане и болки. Разтрисането е само инициално, оба­че ако хидронефрозата е инфектирана (пионефроза), фебрилното състояние може да продължи и покъсно, докато се „отпуши“ уретерът. Болките понякога показват характерна за бъбречни колики ирадиация: към мехура, към краката, в тестикулите, към penis-a, към labia majora. Обикновено, в понататъшния ход на заболяването се напипва характерен за болестта „флуктуиращ тумор“. Той „изчезва“, когато се появи по­лиурията.

Количеството на пикочта се увеличава и при разнасяне на отоци и хидропси. Не само нефритните, кардиалните и други вътрешни хидропси, а и възпалителните течни ексудати (напр. при ексудативен плеврит, асцитна форма на туберкулозен перитонит и т.н.), когато се разнасят бързо, създават полиурия. Обикнобено в такива случаи диагнозата е лесна.

Ще кажа няколко думи за постинфекциозната полиурия. След ост­ри инфекциозни болести (напр. след пневмония или след обикновена ангина), понякога в реконвалесценцията се явява за няколко дни полиурия. Диагнозата ще поста­вим като имаме предвид, че непосредствено преди полиурията е прекарана някоя инфекциозна бо­лест, като не констатираме при изследването на урината нищо ненормално, като не намерим друга причина за полиурия и след като установим, че полиурията е транзиторна.

Най-накрая ще спомена и така наречената urina spastica. Тя се явява „под нервно влияние” и под формата на пристъпи, като бол­ният изкарва значително количес­тво светла, бистра урина, с ниско относително тегло. Настъпва при душевно вълнение, след хистерични и епилептични кризи, като еквивалент на мигрена, при пароксизмална тахикардия, при angina pectoris и т.н. От нервен произход е и полиурията при апоплектичен инсулт, при травми на черепа, commotio cerebri и т.н. При поставяне на диагнозата, обикновено не се срещат затруднения.