Брой 3/2018
Д-р M. Атанасова, д.м., Д-р С. Нашар, д.м., Доц. д-р П. Марков, д.м.
Аджибадем Сити Клиник, Болница „Токуда“ – София
1. Определение – високорискова е всяка бременност, при която здравето и/или живота на майката или плода са застрашени в по-голяма степен, в сравнение с бременните, при които се очаква безпроблемно достигане на бременността до термин и последната завършва с раждане на жив, доносен плод, без структурни дефекти. При пациентките, попадащи във високорисковите групи, се налага много по-стриктно проследяване на бременността (бременна/плод); извършване на допълнителни неинвазивни, а в част от случаите и инвазивни изследвания; мултидисциплинарен подход – паралелно проследяване на бременността, освен от акушер-гинеколог и от други тесни специалисти, като крайната цел е да се съхрани здравето на бременната, раждащата и родилката от една страна, а от друга – раждане на жив, доносен, без структурни аномалии плод.
2. Честота – общата честота на високорисковите бременности не може да бъде точно определена, поради голямото разнообразие от състояния/заболявания при майката и плода, които определят бременността като рискова. Най-общо, през последното десетилетие се наблюдава тенденция в световен мащаб към нарастване делът на високо-рисковите бременности, резултат от забременяване в по-късна възраст на майката. През последните години, като резулат от световната тенденция за затлъстяване на населението, съществено се увеличи и делът на жените, при които бременност настъпва при висок и много висок изходен body mass index (BMI), с всички последващи рискове за бременността, раждането и послеродовия процес. Нараства и честотата на бременностите, които протичат на фона на захарен диабет (тип 1 и тип 2) – предшестващ и/или развиващ се по време на бременност. Увеличи се и честотата на бременни след операции на матката – Цезарово сечение, миомектомия; делът на бременностите, настъпили след асистирани репродуктивни техники (АРТ). Значително намаля честотата на Rh изоимунизацията и Rh несъвместимите бременности, като резултат от активната профилактика с Анти Д гама глобулин след аборт или раждане. Малко по-ниска е честотата на прееклампсията и еклампсията.
3. Причините за определяне на една бременност като високорискова могат да бъдат разделени на три големи групи:
3.1. Причини отстрана на майката:
– Възраст на бременната – под 20 години и над 35 години – честотата на всички усложнения, развиващи се по-време на бременност е много по-висока в крайните възрастови групи;
– Придружаващи неинфекциозни заболявания – най-чести са заболяванията на сърдечно-съдова система (вродени и придобити сърдечни пороци; предшестваща бременността артериална хипертония; флебо-тромбози; сърдечна недостатъчност), ендокринната система (инсулинозависим и неинсулинозависим захарен диабет; заболявания на щитовидна жлеза; Morbus Cushing, пролактиноми, инсипиден диабет) и различните видове анемии. Всички хронични заболявания на отделителна, дихателна, храносмилателна, нервна, опорно-двигателна система. При всяко едно придружаващо заболявания се налага мултидисциплинарен подход и паралелно проследяване и тясно сътрудничество между наблюдаващия бременността акушер-гинеколог и специалист според заболяването, тъй като от една страна бременността променя хода на болестта, а от друга страна болестта може да окаже неблагоприятно влияние върху протичането на бременността, раждането и послеродовия период, както и неблагоприятен ефект върху растежа и развитието на плода. При повечето пациентки се налага корекция на използваните медикаменти, дози и/или дозови режими, не само при настъпване на бременността, но и динамично през различните триместри, след раждането и по време на кърменето. Всичко това налага по-често (най-малко един път месечно) проследяване състоянието и параклиничните показатели на майката, темповете на нарастване на плода, неговото развитие, изследване на утеро-плацентарната и феталната циркулация, с цел профилактиране, ранно установяване и своевременно лечение на настъпили отклонения от нормалното протичане на бременността;
– Инфекциозни заболявания – хепатит, HIV – инфекция, сифилис, гонорея, уреаплазма, токсоплазмоза, листериоза, херпес вирусна инфекция и т.н. При инфекциозните заболявания, освен риск за вертикално предаване на инфекцията, настъпване на структурни дефекти при плода, съществува висок риск за спонтанен аборт или преждевременно раждане, повишена е честотата на перинаталната майчина, фетална и неонатална заболеваемост и смъртност;
– АВО и Rh несъвместимост;
– Пациентки с обременена акушерска анамнеза –
Хабитуални аборти (три и повече последователни аборта); Раждане на плод със структурна аномалия; Раждане мъртъв плод;
Предишна бременност с ранна, тежка прееклампсия или еклампсия – при пациентки с такава анамнеза и/или данни от ранния скриниг за висок риск от отключване на прееклампсия е уместно с профилактична цел да се започне прием на антиагрегант.
Предишна бременност, завършила с голям спонтанен аборт по типа на цервикална недостатъчност, преждевременно раждане и/или преципитирано раждане – в тези случаи се налага изследване за евентуални инфекции и преценка на необходимостта от профилактичен серклаж. При първа бременност, с цел изключване на истмико-цервикалната недостатъчност, се препоръчва ултразвуково проследяване дължината на маточна шийка.
3.2. Причини отстрана на плода
– Многоплодие;
– Наличие на хромозомни дефекти – Синдром на Даун; Синдром на Едуардс; Синдром на Патау; и др.
– Наличие на структурни малформации – вродени сърдечни малформации (ВСМ); дефекти на неврална тръба; на опорно-двигателен апарат; гастро-интестинален тракт; отделителна система; аненцефалия; микроцефалия и др.
3.3. Причини отстрана на придатъците на плода
– Плацентарни – Ниско прикрепена или предлежаща плацента (Placenta paevia); Съмнения за аномалии в прикрепянето на плацентата (Placenta accreta, percreta); Тумори на плацентата (хемангиом); Малка по размер плацента; Плацента с множество инфаркти.
– Околоплодна течност – Многоводие (Polyhydramnion) или Намалено количество околоплодна течност (Oligohidramnion).
– Причини отстрана на пъпната връв – Истински възел на пъпна връв; Vasa praevia – (предлежащи, непокрити от Вартонова пихтия пъпни артерии и вена).
4. Поведение
С цел намаляване честотата на спонтанните аборти, структурните аномалии на плода, усложненията, развиващи се по време на бременност (Прееклампсия, Еклампсия, Гестационен диабет) от изключителна важност са консултацията и подготовката на пациентките в репродуктивна възраст преди забременяване.
– Започване прием на фолиева киселина три месеца преди настъпване на бременност, с цел намаляване дефектите на неврална тръба;
– При съспътстващи заболявания – постигане на стабилно състояние и/или добър контрол; преминаване на терапия с медикаменти и дозови режими, съвместими с бременносттам
– При пациентки със заболявания на Щитовидна жлеза – при хипотиреоидизъм се налага промяна в дозата на приемания медикамент до достигане нива на ТСХ 2 mIU/L или под две. Както и ежемесечен контрол на ТСХ до края на бременността;
– При пациентки с рикови фактори за захарен диабет – фамилна анамнеза за захарен диабет тип 2 (ЗДт2); поликистозен овариален синдром; инсулинова резистентност; гестационен диабет при предишна бременност; раждане на дете със структурни аномалии или мъртъв плод; раждане на дете с тегло над 4000 грама, се налага още преди плануване на бременност извършване на обременяване с глюкоза и изследване на венозна кръв в определен интервал;
– При предшестващ бременността ЗДт1 не бива да се допуска непланирана бременност. Преди бременност е необходимо извършване на преглед от офталмолог за изключване на ретинопатия и ако се налага лечение, то да се предприеме преди настъпване на бременност. Необходимо е извършване изследване на бъбречната функция, с цел изключване на диабетна нефропатия. При данни за диабетна нефропатия бременност не бива да се допуска. Преди забременяване е необходимо настъпване на добър метаболитен контрол, като бременност трябва да се планува при HbA1c ≤ 6,5 g/l.
Проследяването на бременността се извършва паралелно от акушер-гинеколог и ендокринолог. Препоръчва ежемесечна хоспитализация, за предпочитане в многопрофилно лечебно заведение, за проследяване състоянието на майката и плода. Препоръчително се извършва изследване на урина, 24 часова урина за диуреза и протеинурия, урокултура (повишена честота на уроинфекциите), микробиологично изследване на влагалишен секрет; биохимия; ПКК; хемостаза; кръвно-захарен профил и при необходимост се коригират инсулинувите дози. Измерва се 3 пъти дневно кръвно налягане, поради по-висока честота на прееклампсията при бременните с диабет. Извършва се внимателно ултразвуково изследване на плода, поради по-висок риск от структурни дефекти; изследват се темповете на нарастване на плода, поради повишената честота на едрите плодове или изоставане в темповете на нарастване; Проследява се количеството на околоплодната течност и се проследява кръвообращението на плода. За раждането си бременните със ЗД трябва да бъдат насочвани към високо специализирани многопрофилни болници с добро неонатологично отделение, което да има възможност за 24-часово интензивно наблюдение на новородените, поради небходимостта от по-високо специализирани грижи.
– Плануване е необходимо и при пациентки с висок или много висок BMI – преминаване на нискокалорийна диета и двигателен режим, с цел намаляване на теглото преди бременността и намаляване на свързаните с това рискове. При тези пациентки е около два пъти по-висока честотата на гестационния ЗД, прееклампсията, честотата на Цезаровите сечения и усложненията след раждането.
– При всяко посещение на бременна пациентка е задължително измерване на кръвното налягане, с цел търсене признаци на прееклампсия. До 20-та гестационна седмица, поради съпътстващите промени в ССС, се наблюдава склонност към намаляване стойностите на кръвното налягане, което може да “маскира” предшестваща хипертония. Освен приетите критерии за хипертония, се вземат предвид и изходните стойности на кръвното наляагане при всяка пациентка. При установени по-високи стойности се препоръчва неколкократно измерване след покой. Бременните с високо кръвно налягане се насочват за хоспитализация, насочено изследване и търсене на белези за прееклампсия/HELLP – (Haemolysis; Elevated liver enzymes, Low Platelet). Задължително се изследват урина alb/sed, 24-часова урина за диуреза и протеинурия, биохимия (ASAT, ALАТ, ЛДХ, GGT, creаtinin, urea, billirubin, общ белтък и албумин); ПКК; хемостаза. Извършва се щателно ултразвуково изследване на плода, околоплодната течност и плацентата и внимателна оценка с доплерова велосиметрия на утро-плацентарното и фето-плацентарното кръвообращение. При поставяне на диагнозата прееклампсия и доносена бременност (след 37-ма г.с.) пациентката се родоразрешава според акушерския статус. При по-нисък гестационен срок, поведението зависи от състоянието на майката и на плода, тежеста на прееклампсията, динамиката на показателите. Консервативно поведение е показано при добро състояние на майката и плода, нисък гестационен срок и стабилна параклиника. Единственото лечение на прееклампсията е родоразрешението.
– През последните години в практиката се въведоха редица скринингови програми за откриване на бременности и плодове в риск.
Извършва се скрининг за най-честите генетични синдроми – Ранен скрининг – извършва се в първи триместър. От 11 – 13+6 гестационна седмица и включва: гестационен срок, УЗ измерване дебелината на нухалната транслуценция (нухална гънка, подкожието в областта на врата на плода), наличие на носна кост, кръвоток в ductus venosus и трикуспидална клапа и серумно ниво на β ЧХГ и PAPP-A – pregnancy associated plasmal protein A. Късен скрининг – извършва се във втори триместър, между 14+4 – 20+6 гестационна седмица и включва софтуерно изчисляване на риска на базата на: биометрия за определяне на гестационния срок, серумно ниво на β ЧХГ, майчин свободен естриол и алфа-фетопротеин). Освен описаният късен скрининг – троен, в част от европейските страни, с цел по-висока чувствителност и специфичност, се прилага и т.нар. четворен тест, при който, освен описаните показатели, се взима предвид и нивото на Inhibin -А. При отклонения в биохимичния скрининг и висок риск (под 1:250) се препоръчва инвазивно изследване за доказване или изключване на генетичен синдром – хориална биопсия, амниоцентеза или кордоцентеза. На пазара има няколко неинвазивни теста, които изолират фетална ДНК от майчината кръв и могат да се използват за доказване или изключване на най-честите генетични синдроми, но ограничение е по-високата им цена.
При бременните се препоръчва внимателно изследване на феталната анатомия – Ранна фетална морфология (11-13-та гестацинна седмица); Фетална морфология (19-23-та г.с.) и Късна фетална морфология (30-32-ра г.с.), които се извършват от високо специализирани специалисти и с помощта, на които се откриват структурни дефекти на плода. При големи, несъвместими с живота малформации, пациентките се насочват към лечебно заведение за прекъсване на бременността по медицински индикации, като след 12-та г.с. решението се взима от комисия в състав от трима специалисти. При диагностицирани по-малки, съвместими с живота аномалии, пациентките се консултират със специалисти, според вида и локализацията на дефекта и бременността се продължава. Родоразрешението, при необходимост от последваща оперативна интервенция на новороденото се извършва планово, с готовност за първична реанимация в пълен обем и превеждане на новороденото в специализирано лечебно заведение за корекция.
В заключение всяка бременност трябва да се наблюдава и приема като високорискова до доказване на противното.
